Data Fokus
Data Fokus
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ?
? ? ? ?
78 74 70 42
72 65
40 32
Ket :
: Laki-laki ? : Tidak diketahui
: garis keturunan
: Perempuan : garis perkawinan
Generasi IV : Anak I (40 thn), masih hidup dan dalam kondisi sehat
Anak II (32 thn),masih hidup dan dalam kondisi sehat
3. Riwayat pekerjaan
a. Status pekerjaan saat ini : Tidak ada
b. Pekerjaan sebelumnya : URT
c. Sumber pendapatan dan
Kecukupan terhadap kebutuhan : Dari anak
8. Keadaan umum
a. Kelelahan : Klien merasa lelah
b. Perubahan BB satu tahun yang lalu : Tidak ada
c. Perubahan nafsu makan : Nafsu makan menurun
d. Demam : Tidak ada
e. Keringat malam : Tidak ada
f. Kesulitan tidur : Klien susah tidur
g. Sering pilek/infeksi : Tidak ada
h. Kemammpuan melakukan ADL : Baik
9. Pengkajian Fisik
a. Tingkat kesadaran : Compos mentis/Apatis,Somnolen/sopor/koma
b. Glasgow Coma Scale : 15
1) Verbal :5
2) Psikomotor :6
3) Mata :4
c. Tanda-tanda vital
1) Nadi : 100x/menit
2) Tekanan darah : 130/80 mmHg
3) Suhu : 36,4°C
4) Frekuensi napas : 24x/menit
d. kepala
1) Sakit Kepala : Tidak ada
2) Trauma masa lalu : Tidak ada
3) Pusing : Klien merasa pusing
4) Gatal pada kulit kepala : Tidak ada
e. Mata
1) Perubahan penglihatan : Klien mengalami perubahan penglihatan.
2) Kacamata/lensa kontak : Klien menggunakan kacamata.
3) Nyeri : Tidak ada
4) Air mata berlebihan : Tidak ada
5) Pruritas : Tidak ada
6) Bengkak sekitar mata : Tidak ada
7) Floater : Tidak ada
8) Diplopia : Tidak ada
9) Kabur : Penglihatan klien kabur
10) Fhotopobia : Tidak ada
11) Skotomata : Tidak ada
12) Riwayat infeksi : Tidak ada
f. Telinga
1) Perubahan pendengaran : Tidak ada
2) Rabas : Tidak ada
3) Tinnitus : Tidak ada
4) Vertigo : Tidak ada
5) Sensitivitas pendengaran : Tidak ada
6) Alat-alat protesa : Tidak ada
7) Riwayat infeksi : Tidak ada
g. Hidung dan sinus
1) Rinorea : Tidak ada
2) Rabas : Tidak ada
3) Epistaksis : Tidak ada
4) Obstruksi : Tidak ada
5) Mendengkur : Tidak ada
6) Nyeri pada sinus : Tidak ada
7) Drip postnasal : Tidak ada
8) Alergi : Tidak ada
9) Riwayat infeksi : Tidak ada
h. Mulut dan tenggorokan
1) Sakit tenggorokan : Tidak ada
2) Lesi/ulkus : Tidak ada
3) Serak : Tidak ada
4) Perubahan suara : Tidak ada
5) Kesulitan menelan : Tidak ada
6) Perdarahan gusi : Tidak ada
7) Karies : Tidak ada
8) Alat-alat proteksa : Tidak ada
9) Riwayat infeksi : Tidak ada
10) Pola menggosok gigi : Kadang-kadang
11) Pola flossing : Tidak ada
12) Gigi palsu : Tidak ada
i. Leher
1) Kekakuan : Tidak ada
2) Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada
3) Benjolan/massa : Tidak ada
4) Keterbatasan gerak : Tidak ada
j. Payudara
1) Benjolan/massa : Tidak ada
2) Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada
3) Bengkak : Tidak ada
4) Keluar cairan dari puting susu : Tidak ada
5) Perubahan pada outing susu : Tidak ada
6) Pola pemeriksaan payudara sendiri: Tidak ada
k. Pernapasan
1) Batuk : Tidak ada
2) Sesak nafas : Tidak ada
3) Hemoptisis : Tidak ada
4) sputum : Tidak ada
l. Kardiovaskuler
1) Nyeri/ketidaknyamanan dada : Tidak ada
2) Palpitasi : Tidak ada
3) Sesak nafas : Tidak ada
4) Dispnea noctural paroksimal : Tidak ada
5) Ortopnea : Tidak ada
6) Murmur : Tidak ada
7) Edema : Tidak ada
8) Varises : Tidak ada
9) Kaki timpeng : Tidak ada
10) Parestesia : Tidak ada
11) Perubahan warna kaki : Tidak ada
m. Gastrointestinal
1) Disfagia : Tidak ada
2) Tidak dapat mencerna : Tidak ada
3) Nyeri ulu hati : Tidak ada
4) Mual/muntah : Tidak ada
5) Hematemesis : Tidak ada
6) Perubahan nafsu makan : Klien mengalami perubahan nafsu makan
7) Intoleran makanan : Tidak ada
8) Ulkus : Tidak ada
9) Nyeri : Tidak ada
10) Ikterik : Tidak ada
11) Benjolan/massa : Tidak ada
12) Perubahan kebiasaan defekasi : Tidak ada
13) Diare : Tidak ada
14) Konstipasi : Tidak ada
15) Melena : Tidak ada
16) Hemoroid : Tidak ada
17) Perdarahan rectum : Tidak ada
18) Pola defekasi biasanya : Tidak ada
n. Perkemihan
1) Disuria : Tidak ada
2) Frekuensi : Tidak ada
3) Menetes : Tidak ada
4) Ragu-ragu : Tidak ada
5) Dorongan : Tidak ada
6) Hematuria : Tidak ada
7) Poliuri : Tidak ada
8) Oliguria : Tidak ada
9) Nokturia : Tidak ada
10) Inkontinensia : Tidak ada
11) Nyeri saat berkemih : Tidak ada
12) Batu infeksi : Tidak ada
o. Genitoreproduksi pria
1) Lesi :
2) Rabas :
3) Nyeri testikuler :
4) Massa testikuler :
5) Maslah prostate :
6) Penyakit kelamin :
7) Perubahan hasrat seksual :
8) Impotensi :
9) Masalah aktivitas seksual :
p. Genitoreproduksi wanita
1) Lesi : Tidak ada
2) Rabas : Tidak ada
3) Dispareunia : Tidak ada
4) Perdarahan pascasenggama : Tidak ada
5) Nyeri pelvis : Tidak ada
6) Sistokel.rektokel/prolaps : Tidak ada
7) Penyakit kelamin : Tidak ada
8) Infeksi : Tidak ada
9) Masalah aktivitas seksual : Tidak ada
10) Riwayat menstruasi (usia,
Gejala, tgl periode menstruasi
Terakhir) :-
u. hemopoetik
1) Perdarahan/memar : Tidak ada
2) Pembengkakan kelenjar limfe : Tidak ada
3) Anemia : Tidak ada
4) Riwayat tansfuse darah : Tidak ada
10. Psikologi
a. Pengkajian sistem fungsional
No Indeks Katz Hasil
Mandiri Tergantung
+ -
Berdasarkan data, maka seorang wanita mengalami kerusakan kognitif pada tarap
intelektual ringan dengan nilai kesalahan 4.
c. Pengkajian status sosial
Mini-mental state exam (MMSE)
No Instruksi Nilai maks Nilai pasien
1. Orientasi: 5 5
(tahun) (musim) (tanggal) (hari)
(bulan) apa sekarang?
2. Di mana kita: (negara) 5 5
(wilayah) (kota) (rumah sakit)
(lantai)
3. Registrasi: 3 3
Nama 3 objek: 1 detik untuk
setiap nama, kemudian minta
klien untuk mengulangi objek
setelah anda menyebutkannya.
Beri 1 point untuk setiap
jawaban yang benar. Ulangi
sampai klien mengerti ketiga
objek tersebut. Jumlahkan
percobaan dan catat percobaan
Penilaian :
Normal :5±4
Depresi ringan : 15 ± 6
Depresi berat : 23 ± 5
(sumber : Yesavage J.A, 1983 dalam kushariyadi, 2010)
Hasil interpretasi :
Berdasarkan data di atas maka seorang wanita mengalami depresi ringan dengan nilai
salah 9 .
f. Pengkajian Fungsi Sosial (APGAR Keluarga)
Selalu Kadang- Hampir
No Pernyataan (2) kadang tidak
(1) pernah (0)
A: Adaptasi 1
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
1 keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
P: Partnership 1
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan masalah
saya.
G: Growth 1
Saya puas bahwa kelurga (teman-teman)
3 saya menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas atau arah
baru
A : Afek 1
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
4 teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya,
sperti marah, sedih atau mencintai.
R : Resolve 1
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya
dan saya menyediakan waktu bersama-
sama mengekspresikan afek dan berespon.
Penilaian:
˂3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
4-6 : disfungsi keluarga sedang
(Sumber : Smilkstein G, et all, 1982 dalam Kushariyadi, 2010)
Hasil Interprestasi:
berdasarkan data tersebut makan seorang wanita dalam fungsi sosilanya terjadi disfungsi
keluarga sedang dengan nilai 5.
Pengkaji
( )
DATA FOKUS
(CP. 1A)
Initial klien : Ny. S No. RM :
Ruangan : Dx medik : Depresi
Penurunan pada
serotonin, Dopamin,
Norepinefrin.
Ketidakseimbangan
Zat-zat kimia diotak
menyebabkan otak
tidak berfungsi dengan
baik.
Ds:
3. Hambatan interaksi Hambatan interaksi
Menurut keluarga klien mulai diam
sosial sosial
sejak suaminya meninggal 2 tahun
No. Diagnosa :
yang lalu.
Malas 00052
Do:
berbicara,mudah Domain :
Pada saat dilakukan pengkajian klien
marah, dan tidak suka 7 Hambatan
tidak amu berbicara dan malas
diganggu Interaksi Sosial.
berbicara saat ditanya.
Kelas:
Perasaan sedih dan 3 Performa
tidak bahagia peran.
Kesepian
Kehilangan orang
yang di cintai
CP 3
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N No Perencanaan
o/ Dx Diagnosa Intervensi
T keperawatan
gl Tujuan Kriteria
Evaluasi
Hambatan Interaksi
Sosial
Duka Cita
Kesepian
Kehilangan Penyebab