BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

KASUS
Pada tanggal 16 Oktober 2015 Seorang perempuan berumur 65 tahun dibawa oleh
keluarganya ke RS. Umum sawerigading rampoang. Pada saat dilakukan pengkajian klien tidak
mau berbicara dan malas berbicara saat ditanya, menurut keluarga klien mulai diam sejak
suaminya meninggal 2 tahun yang lalu. Klien mengemukakan keluhan rasa pusing dan lelah.
Klien tidak ada nafsu makan dan susah tidur. Klien kehilangan rasa percaya dirinya, klien juga
mudah tersinggung. mudah marah dan lebih suka menyendiri/tidak suka diganggu.
Kadang-kadang klien suka menunjukkan sikap bermusuhan, dan menghindari berkumpul dengan
orang lain. Pada saat klien berjalan tampak lambat, tubuh yang membungkuk dan bila duduk
dengan sikap yang merosot, ekspresi wajah murung. Pada saat pemeriksaan TTV data yang di
dapatkan adalah TD: 130/80 mmHg, N: 100x/menit, RR: 24x/menit, Suhu: 36,4°C.
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Identitas Klien: Tnggal Pengkajian: 23/11/2015

1. Data Biografi
a. Nama : Ny.
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Tempat tanggal lahir : Tidak ada
d. Suku : Bugis
e. Golongan Darah : Tidak ada
f. Agama : Islam
g. Satatus Perkawinan : Janda
h. Pendidikan terakhir : SMP
i. Alamat :√
j. Orang terdekat yang bisa dihubungi : Anak
k. Jenis kelamin : Perempuan
l. Hubungan dengan lansia : Anak kandung
m. Alamat :
2. Riwayat Keluarga
Genogram (buat 3 generasi)

? ? ? ? ? ? ? ?

? ? ?

? ? ? ?

78 74 70 42

72 65

40 32

Ket :
: Laki-laki ? : Tidak diketahui
: garis keturunan
: Perempuan : garis perkawinan

: Klien : tinggal serumah

: Meninggal dunia
KETERANGAN GENERASI
Generasi I : kakek dan nenek seorang bapak meninggal karena usia tua
kakek dan nenek seorang ibu meninggal karena usia tua
Generasi II : Bapak dan seorang bibi seorang bapak meninggal karena usia tua
Ibu dan 2 orang paman seorang ibu yang meninggal karena usia tua
Bapak dan paman dan bibi seorang ibu meninggal karena usia
 Ibu dan seorang paman meninggal karena usia tua
Generasi III : seorang laki - laiki (72 thn) sudah meninggal karena stroke dan ke-2 saudara
perempuannya yang masih hidup dan dalam kondisi sehat
Seorang wanita (66 thn) dan ke-2 saudara laki- laki dan perempuan yang masih
hidup dan dalam kondisi sehat

Generasi IV : Anak I (40 thn), masih hidup dan dalam kondisi sehat
Anak II (32 thn),masih hidup dan dalam kondisi sehat
3. Riwayat pekerjaan
a. Status pekerjaan saat ini : Tidak ada
b. Pekerjaan sebelumnya : URT
c. Sumber pendapatan dan
Kecukupan terhadap kebutuhan : Dari anak

4. Riwayat Lingkungan Hidup

a. Tipe tempat timggal : Semi permanen
b. Jumlah kamar :3
c. Jumlah tingkat : Tidak ada
d. Jumlah orang tinggal dirumah : 5 orang
e. Derajat privasi : Tidak ada
f. Tetangga terdekat : Tidak ada
g. Alamat/telp : Tidak ada
5. Riwayat rekreasi
a. Hobi/minat : Memasak
b. Keanggotaan/organisasi : Tidak ada
c. Liburan/perjalanan : Tidak ada
6. Sumber/system pendukung yang digunakan
a. Dokter/perawat/bidan/fisioterapi : Dokter
b. Rumah sakit : Tidak ada
c. Klinik : Tidak ada
d. Pelayanan kesehatan dirumah : Tidak ada
e. Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga: Tidak ada
7. Status kesehatan saat ini
a. Status kesehatan umum selama
Satu tahun yang lalu
b. Status kesehatan umum selama
Lima tahun yang lalu
c. Keluhan kesehatan utama
: Nafsu makan berkurang dan susah tidur.
: Baik
: Klien mengeluh pusing dan lelah, klien
tidak ada nafsu makan dan susah tidur,
klien kehilangan rasa percaya dirinya,
klien mudah tersinggung,mudah marah
dan lebih suka menyendiri.

8. Keadaan umum
a. Kelelahan : Klien merasa lelah
b. Perubahan BB satu tahun yang lalu : Tidak ada
c. Perubahan nafsu makan : Nafsu makan menurun
d. Demam : Tidak ada
e. Keringat malam : Tidak ada
f. Kesulitan tidur : Klien susah tidur
g. Sering pilek/infeksi : Tidak ada
h. Kemammpuan melakukan ADL : Baik
9. Pengkajian Fisik
a. Tingkat kesadaran : Compos mentis/Apatis,Somnolen/sopor/koma
b. Glasgow Coma Scale : 15
1) Verbal :5
2) Psikomotor :6
3) Mata :4
c. Tanda-tanda vital
1) Nadi : 100x/menit
2) Tekanan darah : 130/80 mmHg
3) Suhu : 36,4°C
4) Frekuensi napas : 24x/menit
d. kepala
1) Sakit Kepala : Tidak ada
2) Trauma masa lalu : Tidak ada
3) Pusing : Klien merasa pusing
4) Gatal pada kulit kepala : Tidak ada
e. Mata
1) Perubahan penglihatan : Klien mengalami perubahan penglihatan.
2) Kacamata/lensa kontak : Klien menggunakan kacamata.
3) Nyeri : Tidak ada
4) Air mata berlebihan : Tidak ada
5) Pruritas : Tidak ada
6) Bengkak sekitar mata : Tidak ada
7) Floater : Tidak ada
8) Diplopia : Tidak ada
9) Kabur : Penglihatan klien kabur
10) Fhotopobia : Tidak ada
11) Skotomata : Tidak ada
12) Riwayat infeksi : Tidak ada
f. Telinga
1) Perubahan pendengaran : Tidak ada
2) Rabas : Tidak ada
3) Tinnitus : Tidak ada
4) Vertigo : Tidak ada
5) Sensitivitas pendengaran : Tidak ada
6) Alat-alat protesa : Tidak ada
7) Riwayat infeksi : Tidak ada
g. Hidung dan sinus
1) Rinorea : Tidak ada
2) Rabas : Tidak ada
3) Epistaksis : Tidak ada
4) Obstruksi : Tidak ada
 5) Mendengkur : Tidak ada
6) Nyeri pada sinus : Tidak ada
7) Drip postnasal : Tidak ada
8) Alergi : Tidak ada
9) Riwayat infeksi : Tidak ada
h. Mulut dan tenggorokan
1) Sakit tenggorokan : Tidak ada
2) Lesi/ulkus : Tidak ada
3) Serak : Tidak ada
4) Perubahan suara : Tidak ada
5) Kesulitan menelan : Tidak ada
6) Perdarahan gusi : Tidak ada
7) Karies : Tidak ada
8) Alat-alat proteksa : Tidak ada
9) Riwayat infeksi : Tidak ada
10) Pola menggosok gigi : Kadang-kadang
11) Pola flossing : Tidak ada
12) Gigi palsu : Tidak ada
i. Leher
1) Kekakuan : Tidak ada
2) Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada
3) Benjolan/massa : Tidak ada
4) Keterbatasan gerak : Tidak ada
j. Payudara
1) Benjolan/massa : Tidak ada
2) Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada
3) Bengkak : Tidak ada
4) Keluar cairan dari puting susu : Tidak ada
5) Perubahan pada outing susu : Tidak ada
6) Pola pemeriksaan payudara sendiri: Tidak ada
k. Pernapasan
1) Batuk : Tidak ada
2) Sesak nafas : Tidak ada
3) Hemoptisis : Tidak ada
4) sputum : Tidak ada
l. Kardiovaskuler
1) Nyeri/ketidaknyamanan dada : Tidak ada
2) Palpitasi : Tidak ada
3) Sesak nafas : Tidak ada
4) Dispnea noctural paroksimal : Tidak ada
5) Ortopnea : Tidak ada
6) Murmur : Tidak ada
7) Edema : Tidak ada
8) Varises : Tidak ada
9) Kaki timpeng : Tidak ada
10) Parestesia : Tidak ada
11) Perubahan warna kaki : Tidak ada
m. Gastrointestinal
1) Disfagia : Tidak ada
2) Tidak dapat mencerna : Tidak ada
3) Nyeri ulu hati : Tidak ada
4) Mual/muntah : Tidak ada
5) Hematemesis : Tidak ada
6) Perubahan nafsu makan : Klien mengalami perubahan nafsu makan
7) Intoleran makanan : Tidak ada
8) Ulkus : Tidak ada
9) Nyeri : Tidak ada
10) Ikterik : Tidak ada
11) Benjolan/massa : Tidak ada
12) Perubahan kebiasaan defekasi : Tidak ada
13) Diare : Tidak ada
 14) Konstipasi : Tidak ada
15) Melena : Tidak ada
16) Hemoroid : Tidak ada
17) Perdarahan rectum : Tidak ada
18) Pola defekasi biasanya : Tidak ada
n. Perkemihan
1) Disuria : Tidak ada
2) Frekuensi : Tidak ada
3) Menetes : Tidak ada
4) Ragu-ragu : Tidak ada
5) Dorongan : Tidak ada
6) Hematuria : Tidak ada
7) Poliuri : Tidak ada
8) Oliguria : Tidak ada
9) Nokturia : Tidak ada
10) Inkontinensia : Tidak ada
11) Nyeri saat berkemih : Tidak ada
12) Batu infeksi : Tidak ada
o. Genitoreproduksi pria
1) Lesi :
2) Rabas :
3) Nyeri testikuler :
4) Massa testikuler :
5) Maslah prostate :
6) Penyakit kelamin :
7) Perubahan hasrat seksual :
8) Impotensi :
9) Masalah aktivitas seksual :
p. Genitoreproduksi wanita
1) Lesi : Tidak ada
2) Rabas : Tidak ada
 3) Dispareunia : Tidak ada
4) Perdarahan pascasenggama : Tidak ada
5) Nyeri pelvis : Tidak ada
6) Sistokel.rektokel/prolaps : Tidak ada
7) Penyakit kelamin : Tidak ada
8) Infeksi : Tidak ada
9) Masalah aktivitas seksual : Tidak ada
10) Riwayat menstruasi (usia,
Gejala, tgl periode menstruasi
Terakhir) :-

11) Riwayat menopause (usia,

Gejala, tgl periode pasca
Menopause). :-
12) Tanggal dan hasi pasmear
Paling akhir :-
q. Musculuscletal
1) Nyeri persendian : Klien kadang-kadang merasa nyeri sendi
2) Kekakuan : Tidak ada
3) Pembengkakan : Tidak ada
4) Deformitas : Tidak ada
5) Spasme : Tidak ada
6) Kram : Tidak ada
7) Kelemahan otot : Klien mengalami kelemahan otot
8) Masalah cara berjalan : Klien berjalan tampak lambat
9) Nyeri punggung : Tidak ada
10) Prostesa : Tidak ada
11) Pola kebiasaan latihan : Tidak ada
r. System saraf pusat
1) Sakit kepala : Tidak ada
2) Kejang : Tidak ada
3) Ssinkope/serangan jatuh : Tidak ada
 4) Paralisis : Tidak ada
5) Paresis : Tidak ada
6) Masalah koordinasi : Tidak ada
7) Tic/tremor/spasme : Tidak ada
8) Parastesia : Tidak ada
9) Cedera kepala : Tidak ada
10) Masalah memori : Tidak ada
s. System endokrin
1) Intoleran panas : Tidak ada
2) Intoleran dingin : Tidak ada
3) Goiter : Tidak ada
4) Pigmentasi kulit/tekstur :
5) Perubahan rambut : Rambut mulai beruban
6) Polifagia : Tidak ada
7) Polidipsi : Tidak ada
8) Poliuria : Tidak ada
t. System Integumen
1) Lesi/lika : Tidak ada
2) Pruritus : Tidak ada
3) Perubahan pigmentasi : Tidak ada
4) Perubahan tekstur : Tidak ada
5) Perubahan nevi : Tidak ada
6) Sering memar : Tidak ada
7) Perubahan rambut : Tidak ada
8) Perubahan kuku : Tidak ada
9) Kalus : Tidak ada
10) Pemajangan lama terhadap
Matahari : Tidak ada

u. hemopoetik
1) Perdarahan/memar : Tidak ada
2) Pembengkakan kelenjar limfe : Tidak ada
 3) Anemia : Tidak ada
4) Riwayat tansfuse darah : Tidak ada
10. Psikologi
a. Pengkajian sistem fungsional
No Indeks Katz Hasil

Mandiri Tergantung

1 Kemandirian dalam hal makan, kontinen,

berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan √
mandi
2 Kemandirian dalam semua hal, kecuali
mandi dan satu fungsi tersebut √

3 Kemandirian dalam semua hal, kecuali

mandi dan satu fungsi tambahan √

4 Kemandirian dalam semua hal, kecuali

mandi, berpakaian, dan satu fungsi √
tambahan
5 Kemandirian dalam semua hal, kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu √
fungsi tambahan
6 Kemandirian dalam semua hal, kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil, √
berpindah dan satu fungsitambahan
7 Ketergantungan pada keenam fungsi
tersebut. √
(Sumber : Karz S.et al: JAMA,1964 dalam Kushariyadi, 2010)
Hasil interpretasi :

Berdasarkan data, seorang wanita memperoleh kemandirian dalam melakukan aktivitas

sehari-hari.
b. Pengkajian status kognitif (mental)
Short Portable Mental Satatus Questionnaire (SPMSQ)
No Pertanyaan SPMSQ Instruksi jawaban Hasil

+ -

1 Tanggal berapa hari ini? Dinilai benar hanya pada

(hari, tanggal, tahun) waktu bulan, tanggal dan √
tahun yang diberikan secara
benar
2 Hari apa sekarang? Penjelasan sendiri √

3 Apa nama tempat ini? Harus dinilai sebagai benar

bila diberikan gambaran √
yang benar dan lokasi.
“rumah saya”, nama yang
benar dari kota/daerah
tempat tinggal, atau nama
rumah sakit/institusi.
4 a. berapa nomor telepon Harus dinilai sebagai benar
anda? bila nomor telepon benar
b. di mana alamat anda? dapat dipastikan atau √
(tanyakan bila klien tidak subjek dapat mengulang
memiliki telepon yang sama pada bentuk
pertanyaan lain
5 Berapa umur anda? Harus dinialai sebagai
benar bila pernyataan usia √
koresponden pada tanggal
lahir
6 Kapan anda lahir? Harus dinilai sebagai benar
hanya bila bulan, tanggal, √
dan tahun semua diberikan

7 Presiden indonesia
sekarang?
8 Siapa presiden
sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan terus
kurangi 3 dari masing hasil
angkanya sampai habis
(20-3=....-3=....-3=....-3=....
dan seterusnya....
Jumlah Kesalahan Total
Kriteria penilaian SPMSQ
Kesalahan 0-2 : fungsi
intelektual tubuh
Kesalahan 3-4: kerusakan
intelektual ringan
Kesalahan 5-7: kerusakan
intelektual sedang
Kesalahan 8-10: kerusakan
intelektual berat
secara pasti
Memerlukan hanya nama
terakhir dari nama presiden √
Memerlukan hanya nama
terakhir presiden √
sebelumnya
Tidak perlu diperiksa.
Dinilai sebagai benar jika √
diberikan pertama wanita
ditambah dengan nama
akhir dari nama-nama akhir
subjek
Memerlukan seluruh seri
yang harus dilakukan √
dengan benar supaya dinilai
dengan benar. Adanya
kesalahan pada seri atau
ketidak inginan untuk
mengupayakan seri dinialai
sebagai benar.
6 4
 (Sumber : Pfeiffer E, J Am Geriartr, 1975 dalam Kushariyadi, 2010)
Hasil interpretasi :

Berdasarkan data, maka seorang wanita mengalami kerusakan kognitif pada tarap
intelektual ringan dengan nilai kesalahan 4.
c. Pengkajian status sosial
Mini-mental state exam (MMSE)
No Instruksi Nilai maks Nilai pasien

1. Orientasi: 5 5
(tahun) (musim) (tanggal) (hari)
(bulan) apa sekarang?
2. Di mana kita: (negara) 5 5
(wilayah) (kota) (rumah sakit)
(lantai)
3. Registrasi: 3 3
Nama 3 objek: 1 detik untuk
setiap nama, kemudian minta
klien untuk mengulangi objek
setelah anda menyebutkannya.
Beri 1 point untuk setiap
jawaban yang benar. Ulangi
sampai klien mengerti ketiga
objek tersebut. Jumlahkan
percobaan dan catat percobaan

4. Perhatian dan kalkulasi: 5 3

Mulai dari angka 100 dan
hitung mundur setiap kali 7
angka (hentikan setelah jawaban
ke lima) atau sebagai alternative
pengganti, eja kata “dunia” dari
 belakang ke depan.
5. Mengingat: 3 2
Minta untuk mengulang nama
ke tiga objek yang telah
disebutkan diatas. Berikan 1
point untuk setiap kebenaran
6. Bahasa: 2 1
Perlihatkan sebatang pensil
serta jam tangan, dan minta
klien untuk menamai kedua
objek tersebut
7. Ulangi hal berikut: 1 1
“tak ada jika, dan, atau tetapi”.
8. Ikuti perintah 3 langkah: 3 2
“ambil secarik kertas dengan
tangan kanan anda, lipat
menjadi dua dan taruh di
lantai”.
9. Baca dan ikuti perintah ini 1 1
(perlihatkan bahan-bahan
tertulis): “tutup mata anda”
10. Tulis satu kalimat 1 1
11. Menyalin gambar (polygon 1 0
kompleks)
 Nilai Total 31 23
Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:
√

Sadar mengantuk stupor koma

(sumber: Flostein M.F. et all, 1975 dalam kushariyadi, 2010)

Hasil interpretasi :
Berdasarkan data diatas, seorang wanita tersebut memiliki status sosila dengan nilai 23.

d. Inventaris Depresi Beek (IDP)

No Pernyataan Nilai
pasien
1. Kesedihan
3.Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat 2
menghadapinya

2.Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya

1. Saya merasa sedih atau galau
0. Saya tidak merasa sedih
2. Pesimisme
3. Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak 1
dapat membaik
dapat memb2. Saya merasa 2. tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke
depan
1. Saya merasa kecil hati mengenai masa depan
0: Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
3. Rasa kegagalan
3. Saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua,
suami, istri) 0
2. Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua dapat saya lihat
 hanya kegagalan
1. Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0. Saya tidak merasa gagal
4. Ketidakpuasan
3. Saya tidak puas dengan segalanya 0
2. saya tidak lagi mendapat kepuasan apapun
1. Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0. Saya tidak merasa tidak puas
5. Rasa bersalah
3. Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga
2. Saya merasa sangat bersalah 0
1. Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari
waktu yang baik
0. Saya tidak merasa benar-benar bersalah
6. Tidak menyukai diri sendiri
3. Saya benci diri sendiri
2. Saya muak dengan diri sendiri
1. Saya tidak suka dengan diri sendiri
0. Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
7. Membahayakan diri sendiri
3. Saya akan membunuh diri sendiri jika saya mempunyai 0
kesempatan
2. Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1. Saya merasa lebih baik mati
0. Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
8. Menarik diri sosial
3. Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan 0
tidak peduli pada mereka semua
2. Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1. Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
 0. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
9. Keragu-raguan
3. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 1
2. Saya mempunyai kesulitan di dalam membuat keputusan
1. Saya berusaha mengambil keputusan
0. Saya membuat keputusan dengan baik
10. Perubahan gambaran diri
3. Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan 1
2. Saya merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam
penampilan saya dan ini yang membuat saya tidak menarik
1. Saya kwatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0. Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada
sebelumnya
11. Kesulitan kerja
3. Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali 0
2. Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1.Ini memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0. Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
12. Keletihan
3. Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 0
2. Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1. Saya lelah lebih dari biasanya
0. Saya tidak lebih lelah dari biasanya
13. Anoreksia 0
3. Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2. Nafsu makan saya sangat buruk
1. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0. Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya
Total 6
Penilaian:
 0-4 Depresi tidak ada atau minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
≥ 16 Depresi berat
(sumber : Beck AT, Beck RW, 1972, dalam Kushariyadi, 2010)
Hasil interpretasi :
Berdasarkan data, nilai 6 atau lebih dapat menandakan seorang ibu mengalami depresi
ringan.

e. Skala Depresi Geiatrik Yasevage

No Pertanyaan Instruksi Jawaban
jawaban pasien
Ya Tidak
1. Apakah anda sebenarnya puas dengan Tidak Tidak
kehidupan anda?
2. Apakah anda telah meninggalkan Ya Tidak
banyak kegiatan dan minat/kesenangan
anda?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda Ya Ya
kosong?
4. Apakah anda sering merasa bosan? Ya Ya
5. Apakah anda banyak menaruh pada Tidak Ya
masa depan?
6. Apakah anda merasa terganggu dengan Ya Ya
pemikiran bahwa anda tidak dapat lepas
dari pikiran bahwa anda tidak lepas dari
pikiran yang sama?
7. Apakah anda cukup bersemangat dalam Tidak Tidak
sebagian besar waktu?
8. Apakah anda takut bahwa suatu hal Ya Ya
yang buruk akan menimpa anda?
9. Apakah anda merasa gembira dalam Tidak Tidak
sebagian waktu anda?
10. Apakah anda merasa tidak mungkin Tidak Tidak
tertolong?
11. Apakah anda sering menjadi gelisah Ya Ya
atau sering/mudah terkejut?
12. Apakah anda lebih lebih suka tinggal Ya Ya
dirumah malam hari, daripada keluar
dan mengerjakan sesuatu yang baru?
13. Apakah anda sering mengkhawatirkan Ya Ya
masa depan?
14. Apakah anda berfikir bahwa memiliki Ya Ya
masalah ingatan lebih banyak dari pada
sebagian besar orang?
15. Apakah anda berfikir bahwa tetap hidup Tidak Ya
saat ini merupakan suatu hal yang
menyenangkan?
16. Apakah anda sering merasa tidak enak Ya Ya
hati atau sedih?
17. Apakah anda berfikir bahwa anda Ya Tidak
benar-benar tidak berharga saat ini?
18. Apakah anda cukup sering khawatir Ya Ya
mengenai masa lampau?
19. Apakah anda merasa bahwa kehidupan Tidak Ya
itu menyenangkan
20. Apakah sulit bagi anda untuk memulai Ya Tidak
suatu proyek baru?
21. Apakah anda merasa tubuh anda penuh Tidak Tidak
energy?
22. Apakah anda merasa bahwa situasi Ya Tidak
 yang ada menggambarkan keputusan?
23. Apakah anda berfikir bahwa sebagian Ya Tidak
besar oranglebih baik dari diri anda
sendiri?
24. Apakah anda sering menjadi kesal, Ya Ya
dikarenakan suatu hal kecil?
25. Apakah anda sering menagis? Ya Tidak
26. Apakah anda mengalami kesulitan Ya Ya
untuk berkonsentrasi?
27. Apakah anda menikmati bangun pada Tidak Ya
pagi hari?
28. Apakah anda lebih suka menghindari Ya Tidak
perkumpulan social?
29. Apakah mudah bagi anda untuk Tidak Ya
membuat suatu keputusan?
30. Apakah pemikiran atau benak anda Tidak Tidak
sejernih masa-masa lampau?
Total 21 9

Penilaian :
Normal :5±4
Depresi ringan : 15 ± 6
Depresi berat : 23 ± 5
(sumber : Yesavage J.A, 1983 dalam kushariyadi, 2010)

Hasil interpretasi :
Berdasarkan data di atas maka seorang wanita mengalami depresi ringan dengan nilai
salah 9 .
f. Pengkajian Fungsi Sosial (APGAR Keluarga)
Selalu Kadang- Hampir
No Pernyataan (2) kadang tidak
(1) pernah (0)
A: Adaptasi 1
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
1 keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
P: Partnership 1
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan masalah
saya.
G: Growth 1
Saya puas bahwa kelurga (teman-teman)
3 saya menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas atau arah
baru
A : Afek 1
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
4 teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya,
sperti marah, sedih atau mencintai.
R : Resolve 1
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya
dan saya menyediakan waktu bersama-
sama mengekspresikan afek dan berespon.
Penilaian:
˂3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
4-6 : disfungsi keluarga sedang
(Sumber : Smilkstein G, et all, 1982 dalam Kushariyadi, 2010)
Hasil Interprestasi:
berdasarkan data tersebut makan seorang wanita dalam fungsi sosilanya terjadi disfungsi
keluarga sedang dengan nilai 5.

Pengkaji

( )
 DATA FOKUS
(CP. 1A)
Initial klien : Ny. S No. RM :
Ruangan : Dx medik : Depresi

Data Subjektif Data Objektif

1. Menurut keluarga klien mulai diam sejak 1. Ekspresi wajah murung.

suaminya meninggal 2 tahun yang lalu. 2. Klien mudah marah dan lebih suka
2. Klien mengeluh tidak ada nafsu makan menyendiri dan tidak suka diganggu.
dan susah tidur. 3. Kadang-kadang klien suka
3. Pada saat klien berjalan tampak lambat, menunjukkan sikap bermusuhan dan
tubuh yang membungkuk, dan bila duduk menghindari berkumpul dengan
dengan sikap merosot. orang lain.
4. Pada saat dilakukan pengkajian klien
tidak mau berbicara dan malas
berbicara saat ditanya.
5. TD: 130/80 mmHg
N: 100x/menit
RR: 24x/menit
Suhu: 36,4°C.
6. Hasil pengkajian status kognitif
Short Portable Mental Satatus
Questionnaire (SPMSQ) klien
mengalami kerusakan kognitif pada
taraf intelektual ringan dengan nilai
kesalahan 4.
7. Hasil pengkajian Inventaris Depresi
Beek (IDP) klien mengalami depresi
ringan.
8. Hasil pengkajian Skala Depresi
Geiatrik Yasevage klien mengalami
depresi ringan dengan nilai salah 9.
 CP. 2
Initial klien : Ny. S No. RM :
Ruangan : Dx medik :

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Duka cita Duka cita
1. Menurut keluarga klien mulai diam No.Diagnosa :
sejak suaminya meninggal 2 tahun Kesepian 00136
yang lalu. Domain :
2. Klien mengeluh tidak ada nafsu kematian orang yang 9
makan dan susah tidur. di cintai Koping/Toleransi
terhadap stress.
Do :
Kelas :
Ekspresi wajah murung.
2 Respons
koping

2. Ds : Isolasi sosial Isolasi sosial

Pada saat klien berjalan tampak No. Diagnosa :
lambat, tubuh yang membungkuk, dan Menunjukkan sikap 0053
bila duduk dengan sikap merosot. bermusuhan Domain :
Do : 12 Kenyamanan
1. Klien mudah marah dan lebih suka Malas berbicara, Kelas :
menyendiri dan tidak suka diganggu. mudah marah dan 3 Kenyamanan
2. Kadang-kadang klien suka tidak suka diganggu Sosial
menunjukkan sikap bermusuhan dan
menghindari berkumpul dengan Depresi
orang lain.
Perubahan pemikiran
 dan persepsi

Penurunan pada
serotonin, Dopamin,
Norepinefrin.

Ketidakseimbangan
Zat-zat kimia diotak
menyebabkan otak
tidak berfungsi dengan
baik.

Ds:
3. Hambatan interaksi Hambatan interaksi
Menurut keluarga klien mulai diam
sosial sosial
sejak suaminya meninggal 2 tahun
No. Diagnosa :
yang lalu.
Malas 00052
Do:
berbicara,mudah Domain :
Pada saat dilakukan pengkajian klien
marah, dan tidak suka 7 Hambatan
tidak amu berbicara dan malas
diganggu Interaksi Sosial.
berbicara saat ditanya.
Kelas:
Perasaan sedih dan 3 Performa
tidak bahagia peran.

Kesepian

Kehilangan orang
yang di cintai
 CP 3
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N No Perencanaan
o/ Dx Diagnosa Intervensi
T keperawatan
gl Tujuan Kriteria
Evaluasi

1 Duka cita 1. Pasien berhasil 1. Pasien 1. Kaji

berhubungan mengatasi berhasil pengalaman
dengan dukacita. mengatasi masa lalu
kehilangan 2. Pasien dukacita pasien/ keluarga
orang terdekat Memperlihatkan yang tentang
( suami) Penyelesaian ditunjukkan kehilangan,
Ds : dukacita. dengan keberadaan
1. Menurut keberhasilan sistem
keluarga adaptasi pendukung dan
klien dengan penyelesaian
mulai diam ketunadayaan dukacita saat
sejak fisik, koping, ini.
suaminya koping 2. Mengidentifikas
meninggal keluarga, i kehilangan .
2 tahun iklim sosial 3. Diskusikan
yang lalu. keluarga, perbedaan pola
2. Klien penyelesaian proses berduka
mengeluh dukacita dan individu
tidak ada penyesuaian (misalnya laki-
nafsu psikososial: laki vs
makan dan perubahan perempuan).
susah tidur. hidup. 4. Ajarkan
karakteristik
proses dukacita,
 Do : 2. Pasien jika perlu
Ekspresi wajah memperlihatk kolaborasi rujuk
murung. an ke sumber-
penyelesaian sumber yang di
dukacita perlukan,
yang seperti
dibuktikan kelompok
oleh pendukung,
indikator 5 bantuan hukum,
(sering, atau bantuan
selalu). keuangan,
layanan sosial,
pemuka agama,
konselor
dukacita

2. 1. Pasien akan 1. Menunjukkan 1. Identifikasi

Isolasi sosial
menunjukkan keterlibatan bersama pasien
berhubungan
afek yang sesuai sosial yang faktor-faktor
dengan
dengan dengan dibuktikan oleh yang
perubahan
situasi. indikator 5 mempengaruhi
status mental
2. Pasien akan (sering atau perasaan isolasi
ditandai
mulai membina selalu) sosial.
dengan
hubungan 2. Bantu pasien
Ds :
dengan orang membedakan
Pada saat
lain. antara persepsi
klien berjalan
dan kenyataan.
tampak
3. Beri penguatan
lambat, tubuh
terhadap usaha-
yang
usaha yang di
membungkuk, lakukan pasien,
dan bila duduk keluarga dan
dengan sikap teman-teman
merosot. untuk
Do : berinteraksi.
1. Klien 4. Berikan umpan
mudah balik rentang
marah dan peningkatan
lebih suka dalam perawatan,
menyendiri penampilan diri
dan tidak atau aktivitas
suka lain.
diganggu. 5. Dukung pasien
2. Kadang- untuk mengubah
kadang klien lingkungan
suka seperti pergi
menunjukka jalan-jalan dan
n sikap rekreasi.
bermusuhan
dan
menghindari
berkumpul
dengan
orang lain.
3 Hambatan 1. Pasien akan Menunjukkan 1. Kaji pola dasar
interaksi sosial menunjukkan keterlibatan interaksi antara
berhubungan perilaku yang sosial, yang pasien dan
dengan dapat meningkat dibuktikan oleh orang lain.
ketiadaan atau memperbaiki indikator 5 2. Bina hubungan
orang terdekat. interaksi sosial. (sering atau terapeutik
Ds: 2. Pasien akan selalu) dengan pasien
Menurut memahami ditunjukkan: yang mengalami
keluarga klien dampak perilaku Interaksi dengan kesulitan
mulai diam diri pada interaksi teman dekat, berinteraksi
sejak sosial. tetangga, anggota dengan orang
suaminya keluarga,dan lain.
meninggal 2 anggota 3. Berikan
tahun yang kelompok kerja. informasi
lalu. tentang sumber-
sumber di
Do: komunitas yang
Pada saat membantu
dilakukan pasien
pengkajian untukterus
klien tidak meningkatkan
amu berbicara interaksi sosial
dan malas setelah
berbicara saat pemulangan.
ditanya.
 Pohon Masalah

Menarik diri Akibat

Hambatan Interaksi
Sosial

Malas berbicara, Mudah marah, tidak

suka diganggu

Duka Cita

Ekspresi wajah murung

Perasaan Sedih dan tidak

berharga

Kesepian

Berduka Masalah utama

Kehilangan orang yang dicintai

(Suami)

Kehilangan Penyebab