Anda di halaman 1dari 2

Contoh

RENCANA AUDIT

(Audit Plan)

Puskesmas ABCD

Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/


Unit kerja/Sasaran Proses/kegiatan Tempat
No Auditor yang digunakan waktu waktu
audit yang diaudit pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
Nita Ruang KIA
Kesehatan Ibu dan Pedoman Layanan
1 Sari Pelaksanaan ANC 21 Februari 2015 21 Mei 2015 Pustu
Anak Klinis
Ria Polindes
Yunita Pemeliharaan Perencanaan 10 – 15 Puskesmas dan
Manajemen 10 – 15 Maret
2 Aniek fasilitas dan tahunan yang telah September Puskesmas
puskesmas 2015
Slamet peralatan puskesmas disusun 2015 pembantu
Pelayanan Sugeng Jenis2 pemeriksaan
Standar akreditasi 12 – 14
3 laboratorium Andre laboratorium di 12 – 14 Mei 2015 Puskesmas
Bab VIII. 1 Agustus 2015
Puskesmas Tutty Puskesmas
Perencanaan
Agus Pelaksanaan program program mutu dan 12 – 20
4 Tim mutu klinis Robi mutu pelayanan keselamatan pasien 12 – 20 Juni 2015 November Puskesmas
Candra klinis yang disusun untuk 2015
tahun 2015
Pelaksanaan Unit pelayanan
Agus 25 – 27 Mei
5 Unit gawat darurat screening pasien Standar Triase 25 – 27 Feb 2015 gawat darurat
Candra 2015
gawat darurat puskesmas

Contoh
INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Laboratorium Puskesmas ABCD


Auditor : 1. Sugeng, 2. Andre, 3. Tutty
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2015
Instrumen Audit:

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah jenis-jenis pelayanan yang
8.1.1. tersedia di laboratorium sesuai
8.1.2 dengan yang ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi
dilakukan oleh petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab sesuai
8.1.4 dengan ketentuan yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab yang
kritis dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang
ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi
label