Anda di halaman 1dari 32

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik

Ilmu penyakit saraf

Disusun oleh

Hannydita Lutfi B.A

012095918

Pembimbing :

dr. Ken Wirastuti,M.Kes Sp.S, KIC

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2018
STATUS PASIEN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

A. IDENTITAS
1. Nama : Tn. P
2. Umur : 65 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. No CM : 01.34.32.47
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pensiunan
7. Status : Menikah
8. Tanggal Masuk : 20 Februari 2018
9. Masuk Jam : 09.00 WIB
10. Ruang : Poli Klinik Saraf Rumah Sakit Islam Sultan Agung
11. Kelas : JKN non PBI

B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 20 Februari 2018
jam 09.00
1. Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri, senut-senut dilengan atas kanan
sampai lengan bawah kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Lokasi : Nyeri dilengan atas kanan sampai lengan bawah
kanan
 Onset : ± 2 bulan yll
 Kronologis : Pasien mengeluh nyeri dilengan atas kanan sampai
lengan bawah kanan ± 2 bulan , keluhan di rasakan setelah pasien
mengalami sakit herpes zoster, pasien masih bisa beraktivitas. ± 1
minggu yll keluhan yang di rasakan pasien semakin bertambah parah,
pasien merasakan sakit nyeri mengganggu aktivitas. Dengan keluhan
seperti itu pasien berobat ke RSI SULTAN AGUNG Semarang.
 Kualitas : Nyeri di rasakan pasien terus menurus saat aktivitas.
 Kuantitas : Nyeri di rasakan di lengan atas kanan sampai lengan
bawah kanan.
 Faktor yang memperberat : Saat di buat aktifitas dan tersentuh
 Faktor yang memperingan : Saat istirahat
 Gejala lain :-

2. Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Stroke : disangkal
- Riwayat Kejang : disangkal
- Riwayat penyakit maag : disangkal
- Riwayat alergi obat : disangkal
- Riwayat trauma kepala : disangkal
- Riwayat SC : disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Stroke : disangkal
- Riwayat Kejang : disangkal
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang pensiunan perusahaan BUMN
Kesan ekonomi : cukup, biaya kesehatan menggunakan BPJS PBI

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis GCS 15 E4M6V5
Vital Sign :
 T : 130/80 mmHg
 N : 90 x/’
 RR : 24 x/’
 t : -
 TB : -
 BB : -
b. Status Internus
 Kepala : Normal
 Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Leher :
o Sikap : Simetris
o Pergerakan : Normal
o Kaku kuduk : (-)
 Dada : Hemithorax dextra dan sinistra simetris
 Paru : Ronki (-)
 Jantung : tidak dilakukan
 Abdomen : tidak dilakukan
 Extremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Varises -/- -/-
c. Status Psikis
o Cara berpikir : Realistis
o Perasaan hati : Euthyme
o Tingkah laku : Normoaktif
o Ingatan : Baik
d. Status Neurologikus
1. N.I ( OLFAKTORIUS) : Normal
2. N II ( OPTIKUS)
 tajam penglihatan : tidak dilakukan
 lapang penglihatan : tidak dilakukan
 melihat warna : tidak dilakukan
 funduskopi : tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI


(ABDUCENS )
Dx Sx
PERGERAKAN BOLA N N
MATA
NISTAGMUS - -
EKSOFTALMUS - -
PUPIL bulat,isokor,ø bulat,isokor,ø 3mm
3mm
STRABISMUS - -
MELIHAT KEMBAR - -
4. N V ( TRIGEMINUS )
Sensibilitas : simetris
Membuka mulut : bisa, simetris
Meringis : bisa, simetris
Menggigit : bisa, simetris
Reflek kornea : tidak dilakukan

5. N VII (FACIALIS)
Dx Sx
MENGERUTKAN DAHI tidak dilakukan tidak dilakukan
MENUTUP MATA tidak dilakukan tidak dilakukan
LIPATAN NASOLABIAL tidak dilakukan tidak dilakukan
MENGGEMBUNGKAN tidak dilakukan tidak dilakukan
PIPI
MEMPERLIHATKAN tidak dilakukan tidak dilakukan
GIGI
MENCUCUKAN BIBIR tidak dilakukan tidak dilakukan
PENGECAPAN 2/3 tidak dilakukan tidak dilakukan
ANTERIOR LIDAH

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx
JENTIK JARI tidak dilakukan tidak dilakukan
DETIK ARLOJI tidak dilakukan tidak dilakukan
SUARA BERBISIK tidak dilakukan tidak dilakukan
TES WEBER tidak dilakukan tidak dilakukan
TES RINNE tidak dilakukan tidak dilakukan
TES SCHWABACH tidak dilakukan tidak dilakukan
7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Sensibilitas faring : tidak dilakukan

8. N X ( VAGUS )
Arkus faring : simetris
Berbicara : normal
Menelan : normal
Nadi : dbn

9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : tidak dilakukan
Memalingkan kepala : tidak dilakukan

10. N XII ( HYPLOGOSSUS )


Pergerakan lidah : tidak dilakukan
Tremor lidah : tidak dilakukan
Artikulasi : tidak dilakukan
Lidah : tidak dilakukan

e. Badan dan Anggota Gerak


1. BADAN
MOTORIK
 Respirasi : rhonki
 Duduk : bisa, normal
SENSIBILITAS
 Taktil : tidak dilakukan
 Nyeri : tidak dilakukan
 Thermi : tidak dilakukan
 Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan
 Lokasi : tidak dilakukan
REFLEK
 Reflek kulit perut : tidak dilakukan
 Reflek kremaster : tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK ATAS
MOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5 5
Tonus normotonus normotonus
Klonus - -
Trofi eutrofi eutrofi

SENSIBILITAS
Dx Sx
Taktil dbn dbn
Nyeri dbn dbn
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik dbn dbn
Lokasi - -

REFLEK
Dx Sx
Biceps + +
Triceps + +
Radius + +
Ulna + +
Hoffman - -
Trommer - -
3. ANGGOTA GERAK BAWAH
MOTORIK
Motorik Dx Sx
Pergerakan Terbatas bebas
Kekuatan 5 5
Tonus normotonus normotonus
Klonus - -
Trofi eutrofi eutrofi

SENSIBILITAS
Dx Sx
Taktil dbn dbn
Nyeri dbn dbn
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik dbn dbn
Lokasi - -

REFLEK
Dx Sx
Patella + +
Achilles + +
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Bing - -
Rossolimo - -
Mendel-Bechtrew - -
NYERI PINGGANG
Dx Sx
lasequec >70º >70º
patrick _ _
Kontra patrick _ _

f. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan


 Cara berjalan : tidak dilakukan
 Tes Romberg : tidak dilakukan
 Disdiadokhokinesis : tidak dilakukan
 Ataksia : tidak dilakukan
 Rebound phenomenon : tidak dilakukan
 Dismetria : tidak dilakukan
g. Gerakan Abnormal
 Tremor : -
 Atetosis : -

h. Alat Vegetatif
 Miksi : dbn
 Defekasi : dbn
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dilakukan
b. Pemeriksaan radiologi
Tidak dilakukan

E. RESUME
 Pasien mengeluh nyeri dilengan atas kanan sampai lengan bawah kanan ±
2 bulan , keluhan di rasakan setelah pasien mengalami sakit herpes zoster,
pasien masih bisa beraktivitas. ± 1 minggu yll keluhan yang di rasakan
pasien semakin bertambah parah, pasien merasakan sakit nyeri
mengganggu aktivitas. Dengan keluhan seperti itu pasien berobat ke RSI
SULTAN AGUNG Semarang.
 2,5 bulan yang lalu sakit Herpes Zoster

F. DIAGNOSA
D/ Klinis : Nyeri Neuropati
D/ Topis : Saraf Perifer Medulla Spinalis C4-C7
D/ Etiologis : Post Herpatik Neuralgia

I. DIAGNOSA BANDING
Trigeminal neuralgia
Herpes Simpleks

G. RENCANA AWAL
a. Masalah
Nyeri radikuler
b. Assesment

Neuralgia Post Herpatik


H. Terapi
1. Gabapentin 2x1

2. Amitriptilin 1x1

3. Mecobalamin 1x1

4. Carbamazepin 2x1

I. Edukasi

1. Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya


2. Pasien diminta untuk minum obat secara teratur
TINJAUAN PUSTAKA

Neuralgia post herpetik disebabkan oleh infeksi virus herpes zoster.


Herpes Zoster adalah infeksi virus yang terjadi senantiasa pada anak-anak yang
biasa disebut dengan varicella (chicken pox). Tipe Virus yang bersifat patogen
pada manusia adalah herpes virus-3 (HHV-3), biasa juga disebut dengan varisella
zoster virus (VZV). Virus ini berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan
ganglion kranialis terutama nervus kranialis V (trigeminus) pada ganglion gasseri
cabang oftalmik dan vervus kranialis VII (fasialis) pada ganglion genikulatum.
Menurut studi epidemiologi, Insidens penyakit ini 73% terjadi pada usia di atas 70
tahun, 47% di atas 60 tahun, 27% pada usia di atas 55 tahun dan hanya 2% yang
berkembang pada usia di bawah 50 tahun. Jenis kelamin yang terbanyak adalah
perempuan1,2. Neuralgia paska herpetika adalah suatu kondisi nyeri yang menetap
dalam jangka waktu yang lama yaitu dapat berbulan-bulan dan bertahun-tahun
sebagai hasil reaktivasi dari infeksi virus Varicella zoster pada penyakit herpes
zoster3.
Pada kasus diatas, pasien mengalami nyeri,senut-senut dan kemranyas
pada lengan atas dan lengan bawah, hal ini diawali oleh virusherpes zooster yang
kebanyakan memusnahkan sel-sel ganglion yang berukuran besar, dimana yang
tersisa adalah sel-sel berukuran kecil, Mereka tergolong dalam serabut halus yang
mengahantarkan impuls nyeri, yaitu serabut A-delta dan C. Sehingga semua
impuls yang masuk diterima oleh serabut penghantar nyeri. Pasien mengaku
sudah pernah terinfeksi cacar air atau varicella hal ini mendukung perjalanan
penyakit dari herpes zoster, Usia pasien yang sudah lansia dapat memungkinkan
pasien lebih rentan terhadap infeksi karena sistem imunnya yang sudah lemah
sehingga mempermudah proses port d’entry bakteri ataupun virus pada pasien ini.
Lesi yang muncul berupa vesikel dan yang sudah berubah menjadi krusta juga
mendukung manifestasi gejala klinis dari herpes zoster keluhan lain mengatakan,
nyeri muncul di tempat atau sekitar dari lesi vesikel dan krusta. Dari keluhan yang
dialami oleh pasien dapat disimpulkan bahwa gejala yang dialaminya mirip
dengan penyakit Post Herpetic Neuralgia.

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal.
Ditemukannya lesi krusta di lengan atas dan lengan bawah kanan
Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang. Tidak ada tes
diagnostik yang spesifik untuk Post Herpetic Neuralgia, meskipun ada beberapa
tes yang mungkin dapat membantu mengidentifikasi atau menyingkirkan penyakit
lain. Misalnya Pemeriksaan cairan serebrospinal (CSF) 61% menunjukkan
abnormal. Ditemukan pleocytosis 46%, peningkatan protein 26%, dan Varicella
zozter virus (VZV) DNA 22%. Kultur virus atau pewarnaan imunofluorosen
hanya untuk membedakan herpes simpleks dari herpes zoster pada beberapa
kasus yang sulit dibedakan secara klinis.

PATOFISIOLOGI
Infeksi primer virus varisella zoster dikenal sebagai varicella atau cacar
air. Pajanan pertama biasanya terjadi pada usia kanak-kanak. Virus ini masuk ke
tubuh melalui sistem respiratorik. Pada nasofaring, virus varisella zoster
bereplikasi dan menyebar melalui aliran darah sehingga terjadi viremia dengan
manifestasi lesi kulit yang tersebar di seluruh tubuh. Periode inkubasi sekitar 14-
16 hari setelah paparan awal. Setelah infeksi primer dilalui, virus ini bersarang di
ganglia akar dorsal, hidup secara dorman selama bertahun-tahun.5,6,7
Patogenesis terjadinya herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi dari virus
varisella zoster yang hidup secara dorman di ganglion. Imunitas seluler berperan
dalam pencegahan pemunculan klinis berulang virus varicella zoster dengan
mekanisme tidak diketahui. Hilangnya imunitas seluler terhadap virus dengan
bertambahnya usia atau status imunokompromis dihubungkan dengan reaktivasi
klinis. Saat terjadi reaktivasi, virus berjalan di sepanjang akson menuju ke kulit.
Pada kulit terjadi proses peradangan dan telah mengalami denervasi secara parsial.
Di sel-sel epidermal, virus ini bereplikasi menyebabkan pembengkakan,
vakuolisasi dan lisis sel sehingga hasil dari proses ini terbentuk vesikel yang
dikenal dengan nama ‘Lipschutz inclusion body’.5,6,7

Gambar 1 : Patologi Herpes Zoster7

Neuralgia Post Herpetik memiliki patofisiologi yang berbeda dengan nyeri


herpes zoster akut. NPH, komplikasi dari herpes zoster, adalah sindrom nyeri
neuropatik yang dihasilkan dari kombinasi inflamasi dan kerusakan akibat virus
pada serat aferen primer saraf sensorik. Setelah resolusi infeksi primer varicella,
virus tetap aktif di ganglia sensorik. Virus ini diaktifkan kembali atau mengalami
reaktivasi, bermanifestasi sebagai herpes zoster akut, dan berhubungan dengan
kerusakan pada ganglion, saraf aferen primer, dan kulit. Studi histopatologi telah
menunjukkan fibrosis dan hilangnya neuron (dalam ganglion dorsal), jaringan
parut, serta kehilangan akson dan mielin (pada saraf perifer yang terlibat), atrofi
(dari tanduk dorsal sumsum tulang belakang), dan peradangan (sekitar saraf
tulang belakang) dengan infiltrasi dan akumulasi limfosit. Selain itu, ada
pengurangan saraf inhibitor berdiameter besar dan peningkatan neuron eksitasi
kecil, pada saraf perifer.8,9
Mekanisme terjadinya neuralgia pasca herpetika dapat berlainan pada
setiap individu sehingga manifestasi nyeri yang berhubungan dengan neuralgia
pascaherpetika juga berlainan. Replikasi virus di dalam ganglion dorsalis
menyebabkan respon inflamasi berupa pembengkakan, perdarahan, nekrosis dan
kematian sel neuron. Proses perjalanan virus ini menyebabkan kerusakan pada
saraf. Inflamasi pada saraf perifer dapat berlangsung beberapa minggu sampai
beberapa bulan dan dapat menimbulkan demielinisasi, degenerasi wallerian dan
proses sklerosis.7,10
Kemudian virus akan menyebar secara sentrifugal sepanjang saraf menuju
ke kulit, menyebabkan inflamasi dan kerusakan saraf perifer. Kadang-kadang
virus menyebar secara sentripetal ke arah medula spinalis (mengenai area sensorik
dan motorik) serta batang otak. Hal ini menyebabkan sensitisasi ataupun
deaferenisasi elemen saraf perifer dan sentral.11

Gambar 2 : Desensitasi dan Deaferenisasi11


Sensitisasi saraf perifer terutama terjadi pada nosiseptor serabut saraf C
yang halus dan tidak bermyelin. Sensitisasi ini menyebabkan ambang sensoris
terhadap suhu menurun, menimbulkan heat hyperalgesia, yakni nyeri seperti
terbakar. Selain itu juga terjadi letupan ektopik dari nosiseptor C yang rusak
sehingga timbul alodinia, yakni rasa nyeri akibat stimulus yang pada keadaan
normal tidak menimbulkan rasa nyeri. Sebagai respon atas menghilangnya
sebagian besar input serabut saraf C karena kerusakan tersebut, terbentuk tunas-
tunas serabut saraf Aβ yang menerima rangsang non-noksius mekanoseptor di
lapisan superfisial kornu dorsalis medula spinalis. Pertunasan ini menyebabkan
hubungan antara serabut saraf Aβ yang tidak menghantarkan nyeri dengan serabut
saraf C, sehingga stimulus yang tidak menyebabkan nyeri (raba halus)
dipersepsikan sebagai nyeri.11
Selain sensitisasi perifer dapat juga terjadi sensitisasi sentral yang
menyebabkan terjadinya nyeri spontan maupun nyeri yang diprovokasi, berupa
alodinia dan hiperalgesia.Sensitisasi sentral disebabkan oleh aktivitas ektopik dari
serabut saraf aferen. Neurotransmiter eksitatorik utama di medula spinalis adalah
glutamat yang berikatan dengan reseptor N-Metil-D-Aspartat (NMDA). Glutamat
diproduksi oleh serabut saraf aferen primer di kornu dorsalis. Pada keadaan
istirahat glutamat akan mengaktivasi reseptor ionotropik α-amino-3-hidroksi-5-
metil-4-isoksazol propionat(AMPA), reseptor kainat, dan reseptor metabotropik
glutamat (mGluRs), sedangkan reseptor NMDA diblok oleh ion magnesium
sehingga mencegah masuknya ion natrium dan kalsium yang akan terjadi saat
glutamat berikatan dengan reseptor NMDA tersebut. Aktivasi pascasinap yang
berulang akan menyebabkan sumasi potensial sinaptik dan depolarisasi membran
yang progresif. Hal ini menyebabkan reseptor NMDA terbebas dari blok ion
magnesium yang selanjutnya menyebabkan influks kation-kation ke dalam sel dan
depolarisasi membran makin progresif.8,12
Neuralgia pascaherpetika juga dapat terjadi akibat proses deaferenisasi,
yakni hilangnya serabut saraf aferen sensoris baik yang berdiameter besar maupun
kecil. Lesi pada serabut saraf perifer maupun sentral dapat memacu terjadinya
remodeling dan hipereksitabilitas membran sel. Lesi yang masih terhubung
dengan badan sel akan membentuk tunas-tunas baru. Tunas-tunas baru ini ada
yang mencapai organ target, sedangkan yang tidak mencapai organ target akan
membentuk neuroma, di neuroma ini akan terakumulasi berbagai kanal ion,
terutama kanal ion natrium, molekul-molekul transduser dan reseptor-reseptor
baru, sehingga pada akhirnyaakan menyebabkan terjadinya letupan ektopik,
mekanosensitivitas abnormal, sensitivitas terhadap suhu dan kimia. Letupan
ektopik dan sensitisasi berbagai reseptor akan menyebabkan timbulnya nyeri
spontan dan nyeri yang diprovokasi. Letupan spontan pada neuron sentral yang
terdeaferenisasi akan menyebabkanterjadinya nyeri konstan pada area tersebut.
6,8,11,12

Gambar 3 : Mekanisme Sensitisasi Sentral dan Perifer15

Pada otopsi pasien yang pernah mengalami herpes zoster dan neuralgia
paska herpetika ditemukan atrofi kornu dorsalis, sedangkan pada pasien yang
mengalami herpes zoster tetapi tidak mengalami neuralgia paska herpetika tidak
ditemukan atrofi kornu dorsalis.6,9
Manifestasi Klinis
Tanda khas dari herpes zooster pada fase prodromal adalah nyeri dan
parasthesia pada daerah dermatom yang terkena. Dworkin membagi neuralgia
post herpetik ke dalam tiga fase: 8,14,15
1. Fase akut: fase nyeri timbul bersamaan/ menyertai lesi kulit. Biasanya
berlangsung < 4 minggu
2. Fase subakut: fase nyeri menetap > 30 hari setelah onset lesi kulit tetapi < 4
bulan
3. Neuralgia post herpetik: dimana nyeri menetap > 4 bulan setelah onset lesi
kulit atau 3 bulan setelah penyembuhan lesi herpes zoster.
Pada umumnya penderita dengan herpes zoster berkunjung ke dokter ahli
penyakit kulit oleh karena terdapatnya gelembung-gelembung herpesnya. Keluhan
penderita disertai dengan rasa demam, sakit kepala, mual, lemah tubuh. 48-72 jam
kemudian, setelah gejala prodromal timbul lesi makulopapular eritematosa
unilateral mengikuti dermatom kulit dan dengan cepat berubah bentuk menjadi
lesi vesikular. Nyeri yang timbul mempunyai intensitas bervariasi dari ringan
sampai berat sehingga sentuhan ringan saja menimbulkan nyeri yang begitu
mengganggu penderitanya. Setelah 3-5 hari dari awal lesi kulit, biasanya lesi akan
mulai mengering. Durasi penyakit biasanya 7-10 hari, tetapi biasanya untuk lesi
kulit kembali normal dibutuhkan waktu sampai berminggu-minggu. 8,14,15
Penyakit ini dapat sangat mengganggu penderitanya. Gangguan sensorik
yang ditimbulkan diperberat oleh rangsangan pada kulit dengan hasil hiperestesia,
allodinia dan hiperalgesia. Nyeri yang dirasakan dapat mengacaukan pekerjaan si
penderita, tidur bahkan sampai mood sehingga nyeri ini dapat mempengaruhi
kualitas hidup jangka pendek maupun jangka panjang pasien. Nyeri dapat
dirasakan beberapa hari atau beberapa minggu sebelum timbulnya erupsi kulit.
Keluhan yang paling sering dilaporkan adalah nyeri seperti rasa terbakar, parestesi
yang dapat disertai dengan rasa sakit (disestesi), hiperestesia yang merupakan
respon nyeri berlebihan terhadap stimulus, atau nyeri seperti terkena/ tersetrum
listrik. Nyeri sendiri dapat diprovokasi antara lain dengan stimulus ringan/ normal
(allodinia), rasa gata-gatal yang tidak tertahankan dan nyeri yang terus bertambah
dalam menanggapi rangsang yang berulang. 8,14,15
Pada masa gelembung –gelembung herpes menjadi kering, orang sakit
mulai menderita karena nyeri hebat yang yang dirasakan pada daerah kulit yang
terkena. Nyeri hebat itu bersifat neuralgik. Di mana nyeri ini sangat panas dan
tajam, sifat nyeri neuralgik ini menyerupai nyeri neuralgik idiopatik, terutama
dalam hal serangannya yaitu tiap serangan muncul secara tiba – tiba dan tiap
serangan terdiri dari sekelompok serangan – serangan kecil dan besar. Orang sakit
dengan keluhan sakit kepala di belakang atau di atas telinga dan tidak enak badan.
Tetapi bila penderita datang sebelum gelembung – gelembung herpes timbul,
untuk meramalkan bahwa nanti akan muncul herpes adalah sulit sekali. Bedanya
dengan neuralgia trigeminus idiopatik ialah adanya gejala defisit sensorik. Dan
fenomena paradoksal inilah yang menjadi ciri khas dari neuralgia post herpatik,
yaitu anestesia pada tempat – tempat bekas herpes tetapi pada timbulnya serangan
neuralgia, justru tempat –tempat bekas herpes yang anestetik itu yang dirasakan
sebagai tempat yang paling nyeri. Neuralgia post herpatik sering terjadi di wajah
dan kepala. Jika terdapat di dahi dinamakan neuralgia postherpatikum oftalmikum
dan yang di daun telinga neuralgia postherpatikum otikum. 8,14,15
Manifestasi klinis klasik yang terjadi pada herpes zoster adalah gejala
prodromal rasa terbakar, gatal dengan derajat ringan sampai sedang pada kulit
sesuai dengan dermatom yang terkena. Biasanya keluhan penderita disertai
dengan rasa demam, sakit kepala, mual, lemah tubuh. 48-72 jam kemudian,
setelah gejala prodromal timbul lesi makulopapular eritematosa unilateral
mengikuti dermatom kulit dan dengan cepat berubah bentuk menjadi lesi
vesikular. Nyeri yang timbul mempunyai intensitas bervariasi dari ringan sampai
berat sehingga sentuhan ringan saja menimbulkan nyeri yang begitu mengganggu
penderitanya. Setelah 3-5 hari dari awal lesi kulit, biasanya lesi akan mulai
mengering. Durasi penyakit biasanya 7-10 hari, tetapi biasanya untuk lesi kulit
kembali normal dibutuhkan waktu sampai berminggu-minggu. Intensitas dan
durasi dari erupsi kulit oleh karena infeksi herpes zoster dapat dikurangi dengan
pemberian acyclovir (5x800mg/hari) atau dengan famciclovir atau valacyclovir.
Manifestasi klinis neuralgia paska herpetika adalah penyakit yang dapat sangat
mengganggu penderitanya. Gangguan sensorik yang ditimbulkan diperberat oleh
rangsangan pada kulit dengan hasil hiperestesia, allodinia dan hiperalgesia. Nyeri
yang dirasakan dapat mengacaukan pekerjaan si penderita, tidur bahkan sampai
mood sehingga nyeri ini dapat mempengaruhi kualitas hidup jangka pendek
maupun jangka panjang pasien. Nyeri dapat dirasakan beberapa hari atau beberapa
minggu sebelum timbulnya erupsi kulit. Keluhan yang paling sering dilaporkan
adalah nyeri seperti rasa terbakar, parestesi yang dapat disertai dengan rasa sakit
(disestesi), hiperestesia yang merupakan respon nyeri berlebihan terhadap
stimulus, atau nyeri seperti terkena/ tersetrum listrik. Nyeri sendiri dapat
diprovokasi antara lain dengan stimulus ringan/ normal (allodinia), rasa gata-gatal
yang tidak tertahankan dan nyeri yang terus bertambah dalam menanggapi
rangsang yang berulang. 8,14,15

DIAGNOSIS
Langkah-Langkah Diagnosis
Anamnesis
 Adanya erupsi vesikel berkelompok yang nyeri sesuai dengan
distribusi dermatom (khas untuk herpes zoster).
 Erupsi dan vesikel menghilang namun nyeri tetap berlangsung selama
3 bulan atau lebih sehingga disebut PHN.
 Nyerinya nyata seperti rasa terbakar, tertusuk atau berdenyut.
 Infeksi Herpes zoster dapat teraktivasi kembali secara subklinikal
disertai nyeri dan mengikuti distribusi dermatom tanpa eritem 16.
 Pasien juga dapat mengeluhkan nyeri yang bersifat disestesia,
hiperalgesia, anesthesia dan paralgesia yang kontinyu17.
 Adanya rasa gatal yang semakin bertambah 18.
 Semua hal di atas dapat mengganggu aktivitas dan menimbulkan
gangguan tidur, depresi, anoreksia dan kelelahan.

Pemeriksaan Fisik
 Adanya scar cutaneus di daerah yang pernah terinfeksi Herpes zoster
sebelumnya.
 Adanya perubahan sensasi yaitu menjadi lebih sensitif
(hyperaesthesia) atau kurang sensitif seperti mati rasa/baal
(dysaesthesia) pada daerah yang terlibat infeksi.
 Alodinia yaitu nyeri yang disebabkan oleh stimulus non toksik (non
noxious) seperti sentuhan ringan oleh sikat, bergesekan dengan
pakaian saat memakai pakaian, aliran angin sepoi-sepoi, hembusan
nafas, menyisir rambut, kepanasan). Alodinia dialami oleh kurang lebih
90% penderita neuralgia post herpetika dan biasanya dirasakan pada
daerah yang masih mempunyai sensasi rasa. Sedangkan nyeri spontan
biasanya terjadi pada dermatom yang sensasinya telah terganggu.
Adapun perluasan nyeri ini biasanya mengenai dermatom torakal
(50%), kranial, servikal, lumbal (10-20%), dan sakral (2-8%).
 Perubahan fungsi autonom seperti keringat bertambah pada daerah
yang terlibat infeksi herpes zoster 2,18,20.

Pemeriksaan Penunjang4
Laboratorium
 Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk PHN.
 Pemeriksaan cairan serebrospinal (CSF) 61% menunjukkan abnormal.
Ditemukan pleocytosis 46%, peningkatan protein 26%, dan Varicella
zozter virus (VZV) DNA 22%. Ini tidak spesifik untuk PHN.
 Kultur virus atau pewarnaan imunofluorosen hanya untuk
membedakan herpes simpleks dari herpes zozter pada beberapa kasus
yang sulit dibedakan secara klinis.
Radiologi
Menurut penelitian Haanpaa et al :
 MRI menunjukkan khas lesi herpes zoster terdapat pada batang otak
dan saraf servikal pada 9 pasien (56%).
 Pada 3 bulan setelah onset herpes zoster, 5 pasien (56%) dengan MRI
yang abnormal berkembang menjadi PHN.
 Pada 7 pasien yang tidak menderita herpes zoster namun terdapat
gambaran lesi di MRI tidak mengalami nyeri.
Patologi Anatomi (Pemeriksaan histologi)
Walaupun gejala herpes zoster hanya mempengaruhi beberapa sensoris
dermatom, namun secara patologikal terdapat perubahan yang luas yaitu
ganglia spinal atau radiks nervus kranialis mengalami pembengkakan dan
inflamasi dengan dominan sel limfosit. Beberapa sel ganglion mengalami
pembengkakan sedangkan yang lainnya mengalami degenerasi.
Inflamasi yang terjadi dapat berkembang ke meninges dan daerah
keluarnya radix dan bisa sampai ke kornu anterior dan daerah
perivaskular medulla spinalis. Perubahan patologi pada batang otak sama
dengan radix spinal dan medula spinalis. Dalam sebulan infeksi, fibrosis
terjadi pada ganglia, nervus perifer dan radiks saraf. Degenerasi terjadi
pada cornu posterior ipsilateral.

Diagnosis Post Herpetic Neuralgia umumnya ditentukan oleh adanya


kriteria klinis dan beberapa temuan klinis.

Penatalaksanaan

Non Medikamentosa :
 Memakai pakaian yang nyaman. Pakaian yang terlalu ketat atau terbuat
dari bahan yang kasar atau material sintetik dapat mengiritasi kulit dan
menyebabkan nyeri semakin bertambah. Mengenakan pakaian yang
bahan dasar pembuatannya dari kapas akan lebih mengurangi
terjadinya iritasi.
 Menutup daerah yang sensitive. Dapat dengan pakaian yang nyaman
atau dengan plastic yang melekat pada luka.
 Menggunakan es batu untuk mengebalkan atau menghilangkan nyeri
sesaat, kecuali bila PHN bertambah buruk pada beberapa kasus
(tergantung stimulusnon noxious)21.

Medikamentosa :
1. Antivirus
Untuk menangani neuralgia post herpetika sebenarnya adalah dengan
mencegah terjadinya hal tersebut yaitu dengan mengobati infeksi herpes
zoster secara cepat dan tepat. Obat-obatan yang dipakai adalah asiklovir 6
x 800 mg selama 7 sampai 10 hari , famsiklovir 3 x 500 mg per hari
selama 7 hari dan ditoleransi dengan baik pada infeksi herpes zoster akut,
valasiklovir 3 x 1000 mg selama 7 sampai 14 hari, mengurangi nyeri
secara bermakna daripada pemberian asiklovir. Dalam pemberian antivirus
ini, perlu diperhatikan fungsi ginjal pasien. Pemberian antivirus bertujuan
untuk memperpendek gejala klinis, mencegah komplikasi, mencegah
perkembangan infeksi laten atau berulangnya infeksi, menurunkan
transmisi virus dan mengeliminasi infeksi laten yang menetap22.
2. Antidepresan
Antidepresan trisiklik seperti amitriptilin, nortriptilin, imipramin,
desipramin dan doksepin) bekerja dengan cara menghambat reuptake
norepinefrin dan serotonin. Dosis amitriptilin, yaitu : Dewasa 30-100mg
PO menjelang tidur; anak 0,1/kg/hr ditoleransi hingga 0,5-2mg/hr
menjelang tidur; remaja 25-50mg/hr sampai 100mg/hr PO. Dosis
nortriptilin, yaitu: Dewasa 25mg PO 3-4xsehari, tidak melebihi 150mg/hr;
anak BB<25kg tidak dianjurkan, BB25-35kg 10-20mg/hr PO, BB35-54kg
25-35mg/hr PO,BB>25kg sama dengan dosis dewasa.
3. Analgesik
Analgesik yang dipakai adalah analgesik opioid. Tramadol telah terbukti
sebagai agonis opioid yang juga bekerja menghambat reuptake
norepinefrin dan serotonin. Dosis tramadol dititrasi hingga maksimum 400
mg/hari dibagi dalam 4 dosis. Ada juga Oxycodone dengan dosis
60mg/hari. Ada juga penggunaan krim topikal seperti capsaicin. Obat ini
berefek pada serat C (C-fiber). Dosis yang dipaki yaitu 3-4x sehari selama
3-4 minggu.
4 . Anti konvulsan
Anti konvulsan digunakan untuk mengatasi spasme otot yang berat dan
memberi efek sedasi serta berefek untuk memodulasi nyeri. Gabapentin
biasa digunakan untuk nyeri neuropatik yang tertusuk dengan dosis untuk
dewasa 3x100mg PO, dapat mencapai 900-1800mg PO setiap
harinya tapi tidak melebihi 4x900mg PO; dosis anak <12 th
tidak direkomendasikan, anak >12th sama dengan dosis dewasa.
Sedangkan obat pregabalin onsetnya lebih cepat, berikatan dengan
subunit dari voltage-gated calcium channel yang mengurangi influks
kalsium dan pelepasan neurotransmiter (glutamat, substance P, dan
calcitonin gene-related peptide) pada primary afferent nerve terminals.
Didapatkan pula hasil perbaikan dalam hal tidur dan ansietas.
Dosis dewasa awal 2x75mg PO, dapat dinaikkan sampai 2x150mg
dalam 1minggu, dapatdinaikkan lagi sampai 2x300mg jika perlu.
5. Kortikosteroid
Kortikosteroid digunakan sebagai anti inflamasi yang bekerja dengan
menekann migrasi sel leukosi PMN danmeningkatkan permeabilitas
kapiler. Obat yang biasa dipakai adalah dexametason. Dosisnya, d e w a s a
0 , 7 5 - 9 m g/ h r P O d al a m d os i s t e r b a gi se t i a p 6 - 1 2 j a m : anak
0,08-0,3mg/kg/hr PO dalam dosis terbagi setiap 6-12 jam. Prednison juga
dipakai dengan dosis dewasa 5-60mg/hr PO setiap hari atau terbagi dalam
2-4xsehari,tappering off setelah 2 minggu/gejala membaik; anak 1-
2mg/kg/hr PO tappering off setelah 2 minggu/gejala membaik.
6. Terapi topical
Lidokain topical merupakan obat yang diteliti baik untuk mengobati nyeri
neuropati. Obat ini bekerja lebih baik jika kerusakan neuron hanya terjadi
sebagian dimana fungsi nosiseptor masih ada, hanya jumlah kanal sodium
saja yang meningkat. Hal ini dikarenakan kerja obat ini adalah
menghambat votage gate sodium channel. Lidokain yang biasa dipakai
adalah lidokain patch 5%. Obat ini dioleskan pada tempat yang nyeri dan
dibiarkan selama 12 jam kemudian.
Obat-obatan yang digunakan untuk terapi PHN23
No. Golongan Penjelasan Jenis Obat Cara kerja Obat
Obat singkat
1. Tricyclic Kompleks obat Amitritylin – Menghambat
antidepressants yang memiliki (Elavil) pengambilan kembali
efek serotonin/norepinefri
antikolinergik n oleh membrane
sentral dan neuronal presinaptik
perifer seperti sehingga
efek sedative. meningkatkan
Memiliki efek konsentrasi sinaptik
sentral pada SSP.
transmisi nyeri – Sebagai analgesic
dan memblok tertentu untuk kronik
pengambilan dan neuropatic pain
kembali secara Nortriptylin – Terbukti efektif
aktif norepinefrin (Pamelor, untuk nyeri kronik
dan serotonin Aventyl HCl) – Mekanisme kerja
sama dengan
amitiptylin
– Efek
farmakodinamik
seperti desensitisasi
adenilat siklase dan
mengatur reseptor
beta adrenegik dan
serotonin.
2. Analgesik Capsaicin – Bahan kimia alami
topical yang terbuat dari
(Dolorac, tanaman family
Capsin, Solanaceae
Zostrix) – Bekerja dengan
menghilangkan dan
mencegah
akumulasi kembali
substansi P di
neuron sensoris
perifer sehingga
kulit dan sendi
menjadi tidak
sensitive terhadap
nyeri
– Substansi P menjadi
kemomediator
terhadap transmisi
nyeri dari perifer ke
SSP
Capsaicin – Sebagai TRPV1
8% agonist
transdermal – Menghambat
patch ekspresi kompleks
(qutenza) ion channel reseptor
pada serabut saraf
nosiseptif di kulit
yang dapat
menyebabkan nyeri
3. Corticosteroid Sebagai agent Dexamethaso – Untuk mengobati
anti inflamasi. n (Decadron, berbagai penyakit
Alba-dex, alergi dan inflamasi
Dalalone) – Mengurangi
inflamasi dengan
menekan migrasi
PMN dan
membalikkan
peningkatan
permeabilitas
kapiler
Prednisone Sama dengan
(Deltason, dexamethasone
Orasone,
Sterapred)
Methylpredni Sama dengan
solone (Solu- dexamethasone
medrol,
Adlone,
Duralone)
4. Antiviral Tujuan antivirus Famcyclovir Menghambat sintesis
agent untuk (Famvir) dan replikasi DNA
memperpendek virus
masa klinis,
mencegah
komplikasi,
berlanjut menjadi
masa latent &
mencegah
kejadian
berulang, serta
mengurangi
transmisi
5. Anesthetic Agent ini Lidocain
menstabilkan anesthetic
membrane (DermaFlex
neuron sehingga gel,
neuron menjadi Lidoderm
kurang permeable 5% patch)
terhadap ion dan
mencegah inisiasi
dan transmisi
impuls saraf
dengan demikian
menyebabkan
terjadinya
anastesi local.
6. Anticonvulsan Agent ini Pregabalin Mengurangi eksitasi
t digunakan untuk (lyrica) neurotransmitter
mengatasi dengan cara mengikat
spasme otot yang subunit alpha2-delta
berat dan dari gerbang voltase
menyebabkan channel kalsium.
sedasi pada Gabapentin Sama dengan
neuralgia serta (Neurontin, Pregabalin
mempunyai efek Gralise)
sentral terhadap Gabapentin Sama dengan
nyeri. anacarbil pregabalin
(Horizant)
7. Vaccine Digunakan untuk Zoster
mencegah Vaccine Life
penularan Herpes (Zostavax)
zoster

Neuropatic pain tidak berespon baik pada analgetik biasa seperti


aspirin, parasetamol, ibuprofen. Analgetik yang lebih kuat seperti codein
dan tramadol lebih disarankan untuk digunakan. Adapun obat-obat yang
dapat digunakan untuk menenangkan dan menahan nyeri seperti obat-
obat golongan tricyclic, anti-epileptic seperti gabapentin, dan golongan
opioid pain seperti morphine, codein, tramadol.
Terapi awal yang direkomendasikan untuk mengobati neuropatic pain
seperti PHN adalah Amitriptyline dan Pregabalin. Kedua obat ini dapat
mengobati nyeri secara signifikan namun tidak dapat menghilangkan
nyeri sepenuhnya. Kedua obat ini dapat dikonsumsi dalam bentuk tablet
atau sirup.
 Amitriptyline
Merupakan antidepresan tricyclic yang terbukti efektif untuk
mengobati neuropatic pain seperti mengobati depresi. Obat ini bekerja
dengan mempengaruhi reaksi kimia di otak dan medulla spinalis untuk
bereaksi terhadap nyeri dan membuat reseptor nyeri menjadi kurang
sensitive. Dosis amitriptyline dapat dimulai dengan dosis rendah dan
dinaikkan selama beberapa minggu tergantung keuntungan dan efek
sampingnya. Sekitar 2-3 minggu untuk memperoleh efek penuh dengan
dosis yang tepat. Efek samping amitriptyline sebagai berikut : mulut
kering, berkeringat, penglihatan kabur, mengantuk, konsentrasi
berkurang, masalah buang air kecil. Apabila amitriptyline mampu
mengurangi nyeri namun tidak dapat menahan efek sampingnya makan
dapat diganti dengan anti depresan lainnya seperti imipramine,
nortriptyline.

 Pregabalin
Merupakan obat anti epilepsy (anti konvulsan) yang digunakan
utnuk mengobati epilepsy. Sama halnya dengan amitriptyline, pregabalin
juga efektif untuk mengobati neuropatic pain. Obat ini bekerja dengan
membantu mengurangi/menghentikan impuls saraf. Terapi dengan
pregabalin dapt dimulai dengan dosis rendah kemudian dinaikkan sampai
memperoleh efek maksimal. Efek samping pregabalin yang paling sering
adalah pusing dan mengantuk. Efek samping lain adalah kurang
koordinasi/keseimbangan, berat badan bertambah, retensi cairan,
gangguan memori sementara21.
Prognosis

PHN tidak dapat disembuhkan. Tetapi jika diterapi lebih awal maka
perbaikannya akan lebih besar. Banyak pasien dengan PHN mengalami
perbaikan nyeri dari waktu ke waktu. Hal ini tergantung dari durasi nyeri
yang terjadi. Apabila PHN tetap berlangsung selama 6 bulan setelah infeksi
herpes zoster maka kesempatan untuk mengalami perbaikan selama 12
bulan ke depan sebesar 60%. Jika nyeri berlangsung lebih dari 1 tahun maka
hanya sedikit perbaikan yang dapat terjadi dan apabila setelah 3 tahun nyeri
masih menetap maka secara praktis tidak dapat disembuhkanError!
Bookmark not defined.8.
DAFTAR PUSTAKA

1. Sumaryo Sugastiasri. Prevention and Treatment of Post Herpetic


Neuralgia to be Travelling. Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin. Fakultas kedokteran Universitas Diponegoro. RSUP dr.Karyadi.
Semarang.2011
2. Gharibo Christofer MD, Kim Caroline MD. Neuropathic Pain of Post
Neuropathic Neuralgia. Pain Medicine News Special Edition. December
2011.
3. Roxas M. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia:Diagnosis and
Therapuetic Considerations. Alternative Medicine Review Vol.11.
2006;102.
4. McElveen W Alvin. Postherpetic NeuralgiaWorkup.
(http://emedicine.medscape.com/article/1143066-overview). Updated: July
3, 2012.
5. Turk D, Ronald M. Handbook of Pain Assessment. Edisi 2. 2001. London:
The Guilford Press
6. Aminoff M, Francois B, Dick F. Postherpetic Neuralgia; dalam Handbook
of Clinical Neurology. Editor: C Peter. Volume 81. Edisi 3. 2006. Canada:
Elsevier. p654-674
7. Jericho B. Postherpetic Neuralgia: A Review. Volume 16. 2010. Chicago:
The Internet Journal of Orthopedic Surgery
8. Panlilio L, Paul J, Srinivasa N. Current Management of Postherpetic
Neuralgia; dalam The Neurologist. Volume 8. 2002. Baltimore. p339-350
9. Regina, Lorettha W. Neuralgia Pascaherpetika. Volume 39. 2012. Jakarta.
p416-419
10. Roxas M. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia:Diagnosis and
Therapeutic Considerations. Volume 11. 2006. Alternative Medicine
Review. p102-111
11. Gharibo C, Carolyn K. Neuropathic Pain of Postherpetic Neuralgia. 2011.
New York: Pain Medicine News. p84-91
12. Alvin W. Postherpetic Neuralgia; dalam Medscape Reference. Editor:
Robert A. 2012
13. Dubinsky R, et al. Practice Parameter: Treatment of Postherpetic
Neuralgia. 2004. American Academy of Neurology. p959-965
14. Rabey M, M. Manip. Post-herpetic Neuralgia: Possible Mechanisms for
Pain Relief with Manual Therapy. 2003. London: Science Direct. p180-
184
15. Bowsher D. The Management of Postherpetic Neuralgia. 1997. Liverpool:
The Fellowship of Postgraduate Medicine. p623-629
16. McElveen W Alvin. Postherpetic NeuralgiaClinical Presentation.
(http://emedicine.medscape.com/article/1143066-overview). Updated: July
3, 2012
17. Sumaryo Sugastiasri. Prevention and Treatment of Post Herpetic
Neuralgia to be Travelling. Bagian/ SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin. Fakultas kedokteran Universitas Diponegoro. RSUP dr.Karyadi.
Semarang.2011 (11)
18. Staff of the Pain Relief Foundation, Walton Centre Pain Team, Walton
Center for Neurology and Neurosurgery. Herpes zoster and Postherpetic
Neuralgia. Dealing with pain series 2003: Herpes zoster & PHN. Clinical
Sciences Centre, University Hospital Aintree, Lower line, Liver Pool L9
7LJ,UK : 1. (www.painrelieffoundation.org.uk)
19. Wahyudi H, Selvarasan S. Patofisiologi dan Faktor Resiko Neuralgia
Paska Herpetika. Bagian.SMF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran
Udayana. 2012.
20. Symptom of PostHerpetic Neuralgia.
(http://www.nhs.uk/Conditions/postherpetic-
neuralgia/Pages/symptoms.aspx). Last reviewed: 01/08/2012.
21. Treating PostHerpetic Neuralgia.
(http://www.nhs.uk/Conditions/postherpetic-
neuralgia/Pages/treatment.aspx). Last reviewed: 01/08/2012.
22. Mardani Agil Zulfah. Terapi Post Herpetic Neuralgia/PHN atau Nyeri
Paskah Herpes/NPH.2009. ( diunduh dari www.scribd.com, februari 2017)
23. McElveen W Alvin. Postherpetic
NeuralgiaMedication.(http://emedicine.medscape.com/article/1143066-
overview). Updated: July 3, 2012.