Nama : Nur Indah Septiani

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. S Tanggal Periksa : 29-05-2018
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Bangeran RT11 RW4 Bangeran Dukun
Usia : 61th
Pekerjaan : Petani

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn. S, 61th Tn. S, 61 th
KU: sesak ∙ Sesak 2th Susp. 1. Bronkitis ∙ BGA ∙ MRS ∙ TTV Menjelaskan
RPS: SMRS Bronkitis kronis ∙ Spirometri ∙ O2 nasal 3 lpm ∙ SpO2 kepada pasien dan
∙ Pasien mengeluhkan ∙ 1hr SMRS kronis exaserbasi ∙ Foto thorax ∙ Asering ∙ Keluhan keluarga
sesak 1 hr SMRS, sesak sesak DD: AP, lateral 1500cc/24jam pasien: sesak, mengenai:
dirasa seperti terikat, diperparah Asma ∙ Nebul batuk ∙ Penyakit
terdengar mengi, debu SOPT salbutamol ∙ GDA pasien, kondisi
memperparah jika terkena ∙ Batuk 1 th 3x2.5mg (jika pasien
debu dan asap rokok, SMRS masih sesak) ∙ Terapi yang
keluhan berkurang ketika ∙ Seputum ∙ Inj akan diberikan
diberi obat dari dokter. bening atau methylpredniso ∙ Komplikasi
∙ 1 hr SMRS pasien sedang hijau lon 2x62,5mg dan prognosis
membersihkan rumah, ∙ Dypsneu penyakit pasien
setelah itu pasien ∙ Wheezing +/+ ∙ Mengurangi
langsung merasa sesak. ∙ RPD: asma (-) konsumsi
∙ Sesak dirasa sudah 2 th ∙ RPK: asma (-) rokok
terakhir dan ∙ R.sos: Perokok ∙ Menghindari
memperparah jika terkena +40th paparan yang
debu, asap rokok, ∙ Eosinopil --> memparah
maupun beraktifitas lebih. 8.0 kondisi pasien
∙ Sering terbangun di seperti asap
malam hari karena sesak rokok dan debu
disangkal pasien ∙ Memakai APD
∙ Pasien tidur dengan 1 seperti masker
bantal saat
∙ Pasien juga mengeluhkan membersihkan
batuk, berdahak (+) rumah
warna bening dan
 terkadang berwarna hijau, ∙ Memperbaiki
dahak warna merah Tn. S, 61 th Hiperglikemi life style
disangkal pasien, batuk ∙ GDA: 240 seperti
dirasa sudah 1 th SMRS 2. Hiperglikemi RCI 2,5 IU 1 jam olahraga rutin,
hilang timbul. pertama bolus mengurangi
∙ Keluhan berat badan Selanjutnya makanan yang
menurun disangkal 2,5IU/jam manis-manis
pasien. menggunakan ∙ Minum obat
∙ Keringat dingin malam pump untuk gula
hari disangkal pasien darah secara
RPD: rutin dan tepat
Sesak dirasa sudah 2 th waktu
terakhir
RPK:
Keluhan serupa dengan
pasien disangkal, asma (-),
HT (-)
R.Sos:
∙ Pasien sudah merokok
+40th, dalam sehari bisa
menghabiskan 1 bungkus
rokok filter, 10th terakhir
pasien sudah tidak
merokok, keluhan yang
serupa pada teman-teman
pasien atau lingkungan
sekitar disangkal
∙ BAB dan BAK dbn
∙ Nafsu makan menurun

Pem. Fisik:
Kesadaran: composmentis
GCS: 456
TD: 143/93mmHg
N: 122x/menit, regular, kuat
RR: 24x/mnt
T: 36.10C
Kepala : Normocephali,
jejas (-), nyeri
tekan (-), cyanosis
(-), dyspneu (+)
Mata : Anemis -/-,
sklera ikterik -/-
Hidung : rhinorrhea (-),
epistaksis (-).
Leher : JVP < (5+2)
cmH2O,
pembesaran KGB
(-)

Paru-paru :
Inspeksi: sim +/+, retraksi
+/+
supracavicular
Palpasi : dbn, nyeri tekan (-
), krepitasi (-)
Perkusi: sonor +/+
Auskultasi: Vesikuler +/+,
wheezing +/+,
ronkhi -/-

Jantung :
Inpeksi : Iktus kordis
tidak tampak,
spider nevi (-)
Palpasi : Iktus kordis
tidak teraba.
Perkusi: Batas jantung dbn
Auskultasi: S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop
(-)
Abdomen :
Inspeksi : Flat, caput
meduse (-),
jaundice (-)
Palpasi : Soepel, H/L ttb,
nyeri tekan (-),
massa (-), ren ttb
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) N,
meteorismus (-)

Ekstremitas :
aie (-), akral HKM, crt <2’’

Laboratorium:
GDA --> 240
Urea --> 14
Serum Creatinin --> 0.5
Lekosit --> 7.7
Neutropil --> 73.8
Limposit --> 8.1
Monosit --> 7.8
Eosinopil --> 8.0
Basofil --> 2.3
Eritrosit --> 4.65
Hemoglobin --> 12.6
Hematokrit --> 37.3
MCV --> 80.20
MCH --> 27.10
MCHC --> 33.80
RDW --> 11
Trombosit --> 399
MPV --> 4
LED 1 --> 92
LED 2 --> 107