A
D
O A
TR PI
LA
■■ INTRODUCCIÓN
N O
Los trastornos de ansiedad (TAnx) abarcan un conjunto de dificultades que el individuo afectado
comparte un temor o malestar, preocupación excesiva y/o evitación, desencadenados por eventos
tanto internos como externos, lo que interfiere con su vida cotidiana y conduce hacia el deterioro
C
de su funcionamiento.
En el siguiente apartado, será realizada la descripción clínica de los TAnx a lo largo de la vida y sus
C
comorbilidades, además del diagnóstico diferencial. Posteriormente, serán abordados los factores
de riesgo y protección en los TAnx, con la finalidad de construir un modelo etiológico.
Serán tratadas las estrategias preventivas en grupos de alto riesgo, así como los TAnx y su relación
con la conducta suicida y no suicida. Finalmente, se abordarán los aspectos generales del tratamiento,
considerando los tratamientos farmacológicos, psicológicos y sociales, así como abordajes alternativos
como el ejercicio, el mindfulness (atención plena) y los cambios en el estilo de vida.
■■ conocer acerca de los aspectos más importantes y las actualidades sobre la etiología, el
diagnóstico temprano, el tratamiento y la prevención de los TAnx;
■■ identificar los aspectos más sobresalientes y útiles en cuanto a la nosología, el diagnóstico, la
etiología y las poblaciones en alto riesgo de los TAnx;
■■ conocer que el tratamiento integral y centrado en el paciente incluye, además del tratamiento
farmacológico y psicoterapéutico, la psicoeducación para la reducción del estigma y la modificación
a un estilo de vida saludable.
■■ ESQUEMA CONCEPTUAL
Revisión de aspectos
epidemiológicos y relacionados
A
al desarrollo de los trastornos de
ansiedad a lo largo de la vida
D
O A
Los trastornos de ansiedad
en la quinta edición del Manual
TR PI
LA
Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales
N O
trastornos de ansiedad
Caso clínico
Conclusión
Los TAnx tienden a ser asociados con un estilo específico de procesamiento cognitivo en el cual
la persona1
A
en el mundo, dentro de 315 enfermedades analizadas.2,3
D
O A
La presencia de síntomas de ansiedad es muy común en la población general, así como en los
primeros niveles de atención en salud, siendo éstos experimentados en su mayoría como leves,
TR PI
LA
transitorios y sin un deterioro significativo en el funcionamiento social y ocupacional.4
Los TAnx son los más comunes en la población general y sin duda se asocian con una carga económica
N O
considerable, tanto para aquellos individuos que lo padecen, como para los servicios de salud.5,6
C
El costo anual promedio invertido en tratamiento en los Estados Unidos es de 42.3 miles de
millones de dólares y en Europa es de 26.8 millones de euros.7
Los estudios epidemiológicos realizados en la población general entre los 18 y los 65 años de edad
indican que, tomando en conjunto la prevalencia de los últimos 12 meses, 15% de la población mundial
O
La evidencia científica muestra que el tipo y la prevalencia de los TAnx cambian de acuerdo con
la edad y el sexo.5 Por ejemplo, las fobias específicas son más comunes en las mujeres que
en los hombres en los distintos grupos de edad, mientras que el trastorno de pánico es casi tan
frecuente en hombres y mujeres en el grupo de edad de los 51 a los 65 años.
A
de su detección temprana para mejorar el pronóstico de los individuos que pueden
padecer alguno de estos trastornos.
D
O A
El mismo estudio realizado por Benjet y colaboradores16 muestra que tanto la fobia específica
TR PI
LA
(FE) como la fobia social (FS) fueron los trastornos más frecuentes y de inicio más temprano;
27.9% notificó haber experimentado algún tipo de FE con una edad de inicio promedio de 5 años
y 14.3% presentó FS con una edad de inicio promedio a los 6 años.
N O
La edad de inicio es un aspecto clínico clave para poder distinguir entre los miedos presentes en
C
la etapa de desarrollo en que se encuentra el individuo y una verdadera fobia.17 En dicho estudio,
existió un mayor porcentaje de mujeres con FE, aunque la frecuencia en este tipo de fobia varió
de acuerdo al sexo.16,18 El TAnx generalizada (TAG), que con frecuencia tiene comorbilidad con
los trastornos del afecto, fue aquél con inicio más tardío, aproximándose a los 12 años de edad.
O
ACTIVIDADES
C
A) 4 años de edad.
B) 6 años de edad.
C) 8 años de edad.
D) 11 años de edad.
Respuesta al final del artículo
B) El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y los trastornos por estrés postraumático (TEPT)
A
y estrés agudo (TEA) salen de la categoría de los TAnx para ubicarse: el primero, en la sección
“Trastornos obsesivo compulsivos y relacionados” (la cual se centra en la disfunción central) y
D
O A
el segundo, en la categoría de los “Trastornos relacionados con estresores y acontecimientos
traumáticos”.
TR PI
LA
C) Para las crisis de angustia, se crearon dos tipos: crisis esperadas e inesperadas. El trastorno de
angustia (TAng) y la agorafobia (Agfob) se conceptualizan ahora en diagnósticos independientes
N O
sin relación alguna. En caso de coexistencia de ambos cuadros clínicos, el TAng y la Agfob deberán
codificarse como dos trastornos separados. Los criterios diagnósticos de la Agfob son idénticos a
C
la versión revisada previa del DSM-IV, aunque ahora es necesario que el miedo, la ansiedad y la
evitación se manifiesten en dos o más entre las cinco situaciones típicamente de Agfob.
D) Tanto para el diagnóstico de Agfob como para FE y TAnx social (TAnxSoc), antes FS, se
realizaron tres modificaciones relevantes:
se elimina la necesidad de que las personas mayores de 18 años de edad reconozcan que su
O
■■
miedo o ansiedad son excesivos o irracionales;
■■ se incluye que sea el clínico quien determine si la ansiedad es desproporcionada respecto al
C
■■ animal;
■■ relacionado con el entorno o la naturaleza;
■■ situacional;
■■ heridas–sangre–inyecciones.
F) Por último, para el TAnxSoc el miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes al menos
durante 6 meses.
■■ la observación sistemática;
■■ la recolección de información de interés en el paciente y sus familiares;
■■ el tomar en cuenta los criterios diagnósticos propuestos;
■■ el mejor estimado clínico que establece el profesional de salud.
A
Los TAnx son un grupo de entidades nosológicas y psiquiátricas cuyas características más
D
O A
importantes son preocupación, inquietud, miedo y vergüenza excesiva hacia situaciones con
resultados inciertos. Los síntomas de la ansiedad pueden reflejarse en el pensamiento, en el
TR PI
LA
comportamiento o por medio de reacciones físicas.
RECORDAR
N O
Ya que la visión clínica más recomendable es aquella que apuesta en la evaluación longitudinal,
O
individuos afectados, es decir, cursos clínicos que pueden implicar la evolución a un trastorno del
mismo grupo internalizado (por ejemplo, un TAng que se transforma en un Trastorno depresivo
mayor [TDM]) o de un grupo externalizado (por ejemplo, un TAG que se transforma en un Trastorno
por uso de alcohol [TxUOH] o en un Trastorno de oposición desafiante [TOD]).22
El Cuadro 1 presenta las características clínicas principales de los TAnx, su descripción clínica y
las comorbilidades más frecuentes, además del diagnóstico diferencial.
A
Características clínicas Comorbilidad*(%) Diagnósticos diferenciales
Temor excesivo a estar en lugares, Aún no se cuenta con estudios ■ TAS.
D
O A
especialmente espacios abiertos, que revisen la Agfob por ■ TEPT.
donde el individuo afectado percibe separado; sin embargo, ■ TDM.
TR PI
LA
que no podría recibir ayuda, algunos estudios señalan su
por temor a sufrir una nueva asociación con
crisis de angustia. Por primera ■ FE;
N O
MS
Características clínicas Comorbilidad*(%) Diagnósticos diferenciales
Incapacidad persistente de hablar ■ Trastornos específicos del ■ Trastorno del lenguaje.
con otras personas o de responder aprendizaje (38). ■ Trastorno del espectro
a estas en una situación social ■ TAG (68). autista.
específica en que se espera que ■ TOD (29). ■ Esquizofrenia u otro
debe, a pesar de hacerlo sin ■ FS (53). trastorno psicótico.
O
familiares inmediatos).
Duración mínima de 1 mes.
TAnx no especificado
Características clínicas Comorbilidad*(%) Diagnósticos diferenciales
Presencia de síntomas clínicamente
significativos (característicos de
algún TAnx) que no llegan a cumplir
todos los criterios diagnósticos de
alguno de estos trastornos.
(Continúa)
TAG
Características clínicas Comorbilidad*(%) Diagnósticos diferenciales
Ansiedad y preocupación excesivas ■ TxUOH (31). ■ TDAH.
sobre una gran cantidad de ■ TxUNicotina (40). ■ TOC.
acontecimientos o actividades ■ Distimia (52). ■ TBP.
(como el rendimiento laboral o ■ TBP I (38). ■ TEPT.
escolar). ■ TDM (59). ■ TDM.
Se prolonga más de 6 meses. ■ FE (36). ■ TC.
■ Trastorno esquizoide (31). ■ Hipocondrías.
■ TOC (33). ■ Crisis de angustia.
■ Periodo de duelo.
■ FS.
■ Trastornos psicóticos.
■ TOD.
■ Trastorno de personalidad
evitativa, esquizoide y
esquizotípico.
■ Trastornos específicos del
A
aprendizaje.
■ Asma.
D
Consumo excesivo
O A ■
de cafeína o bebidas
estimulantes.
TR PI
LA
TAS
Características clínicas Comorbilidad*(%) Diagnósticos diferenciales
N O
figuras importantes de apego, como: ■ TDM (41). estimulantes (p. ej., café,
■ la separación o la anticipación de ■ TxUOH (33). anfetaminas y bebidas
la separación de estas figuras (p. energizantes).
ej., padres, pareja e hijos) — por ■ Abstinencia de depresores
su posible pérdida; del SNC.
■ la posibilidad de que estas sufran ■ Hipertiroidismo.
un posible daño, generando su ■ Disfunciones vestibulares.
O
■ ir a la escuela, al trabajo;
■ estar en casa solo o sin las
principales figuras vinculadas;
■ dormir solo o fuera de casa por
miedo a la separación.
Presencia de
■ pesadillas recurrentes con
temática de separación;
■ quejas somáticas repetidas (p.
ej., cefaleas, dolores abdomina-
les y nausea).
A
personas disfrazadas).
FS
D
O A
Características clínicas Comorbilidad*(%) Diagnósticos diferenciales
Temor intenso y persistente a Agfob (32). Trastorno del lenguaje.
TR PI
LA ■ ■
situaciones sociales o a ser el ■ Trastorno de pánico (27). ■ Trastorno del espectro
centro de atención, como ■ TAG (32). autista.
N O
■ comportamientos de evitación.
TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad; TC: trastorno de conducta; TxUNicotina: trastorno por uso de
nicotina; TBP: trastorno bipolar; SNC: sistema nervioso central.
Fuente: Adaptado de Bandelow y Michaelis (2015);2 Baxter y Scott (2013);6 Kessler y Anthony (2007);9 Tortella-Feliu (2014);20 y Smith y
Randall (2012).23
fisiológicos de alguna sustancia o algún medicamento u otros diagnósticos médicos o psiquiátricos. Así,
la evaluación completa del paciente debe incluir los siguientes aspectos:
En una evaluación completa del paciente, las preguntas sobre el consumo de sustancias
deben incluir aquellas acerca de las drogas ilícitas (en particular los estimulantes), el alcohol
y la cafeína.
A
El diagnóstico diferencial es un reto ya que distintos trastornos pueden compartir síntomas; por
D
O A
ejemplo, la inatención y el aumento en la activación psicomotriz del TAG también son vistos
como síntomas característicos de los pacientes con TDAH. Los trastornos por uso de sustancias
TR PI
LA
(por ejemplo, anfetaminas o marihuana y alcohol) — con frecuencia observados en adolescentes
que inicialmente presentan algún trastorno de conducta — pueden originar un trastorno
secundario de ansiedad y confundirse con un TAnx (ver Cuadro 1).
N O
O C
C
A
( ) Temor intenso y persistente, excesivo e
D
irracional, desencadenado por la presencia
O A
o anticipación de la posibilidad de exponerse
TR PI
LA a un objeto o situación específica.
( ) Incapacidad persistente de hablar con otras
personas o de responder a estas en una
N O
A) 1—2—3—4
O
B) 1—3—4—2
C) 2—1—4—3
C
D) 3—4—2—1
Respuesta al final del artículo
A) Solo la I y la II.
B) Solo la I y la III.
C) Solo la III y la IV.
A
D) Solo la II, la III y la IV.
D
Respuesta al final del artículo
O A
TR PI
LA
N O
Mucho de la investigación sobre el desarrollo de los TAnx ha sido dirigida por el hallazgo que
dichos trastornos “corren” o se presentan con mayor frecuencia en las familias de los individuos
afectados.24 Recientemente se mostró, reforzando la evidencia previa, que por un lado existen
influencias genéticas fuertes en el temperamento relacionado con una personalidad ansiosa y,
por el otro, los efectos genéticos sobre la transmisión de la ansiedad fueron pequeños, además
de que el mejor modelo explicativo solamente pudo demostrar una transmisión medioambiental.25
Entre los factores biológicos se pueden encontrar las alteraciones en la estructura cerebral y los
factores neurobioquímicos.26 Además, se ha vinculado la vulnerabilidad a presentar algún TAnx con
un defecto en la activación o hipersensibilidad de la amígdala cerebral, la cual normalmente se encarga
de emitir la respuesta de miedo ante cualquier evento considerado amenazante por el individuo.
Asimismo, existe evidencia que muestra que los sujetos con TAG presentan volúmenes
significativamente mayores de sustancia gris en los ganglios basales (principalmente) y en la
región temporal superior (menos consistentemente).29 Estos mismos sujetos mostraron niveles
significativamente más bajos de sustancia blanca en la corteza prefrontal dorsolateral.
El desarrollo de estos trastornos, por supuesto, se relaciona no solamente con variables biológicas,
sino también con diversos factores ambientales, como15,30
A
■■ la experiencia de eventos muy estresantes, como
•• la pérdida de un hijo o del cónyuge;
D
O A
•• el fracaso en las relaciones interpersonales;
•• la violencia intrafamiliar;
TR PI
LA
■■ el pobre involucramiento emocional entre los miembros de la familia;
■■ los constantes conflictos en los ámbitos familiar y escolar (por ejemplo, el acoso escolar);
el maltrato y/o los abusos físico, psicológico y sexual;
N O
■■
■■ la marginación y el rechazo social.
C
Otros factores de riesgo que se han sugerido para distintos TAnx son:31
■■ el género femenino;
■■ los niveles socioeconómico y educativo bajos;
■■ la psicopatología parental;
■■ los problemas de apego en ambos padres, en especial el estilo de apego evitativo inseguro.
O
Los estudios longitudinales han mostrado que distintos factores de riesgo pueden tener un efecto
distinto de acuerdo con la etapa de desarrollo; por ejemplo, la evidencia muestra que, en la
C
ya que reducen el riesgo y protegen a los individuos vulnerables del desarrollo de un TAnx. Entre
estas variables están:33
A
DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
D
O A
TR PI
Con frecuencia, a partir de la evidencia que sustenta la importancia de la interacción entre factores
LA
medioambientales y biológicos, se consideran como poblaciones en riesgo a los familiares en
primer grado de pacientes con psicopatología.34 En este caso, podrían ser hijos de padres con
N O
Los eventos adversos que ocurren durante las primeras etapas de vida pueden crear una
O
Aún no existe disponible una evidencia suficiente sobre el verdadero impacto preventivo de
las medidas públicas en la prevención de la exposición a eventos traumáticos y la reducción
A
de su duración.37
D
O A
Las estrategias que se concentran en robustecer la fortaleza emocional y las habilidades
TR PI
LA
cognitivas necesarias para evitar el desarrollo de los TAnx podrían constituir una excelente
opción en poblaciones en riesgo. Finalmente, los recientes resultados publicados, a partir del
análisis de un estudio de cohorte prospectivo holandés, muestran que la presencia del bienestar
N O
ACTIVIDADES
O
C
4. ¿Qué significa que una población se encuentre en alto riesgo para desarrollar un TAnx?
A) Tener conductas que pongan en riesgo su vida, conducción temeraria, así como un
vacío constante y un miedo exacerbado al abandono.
B) Tener una calidad de vida baja, con pobre acceso a educación servicios públicos y
de salud.
C) Vivir eventos adversos durante las primeras etapas de la vida que hayan formado una
vulnerabilidad neurobiológica que predispone al desarrollo de un TAnx y ser familiar
en primer grado de alguien con psicopatología, en especial, con alguien que tenga
al menos un TAnx.
D) Presentar un estrés crónico y una pobre habilidad para organizarse en el individuo,
además de poca inteligencia emocional para manejar sus afectos.
Respuesta al final del artículo
A
capacidad para resolver problemas y conflictos en el individuo.
C) Grupo de entidades nosológicas y psiquiátricas cuyas características más importantes son
D
O A
la preocupación, miedo, inquietud y vergüenza hacia situaciones con resultados inciertos.
D) Grupo de entidades psicológicas y neuropsiquiátricas cuyas características más
TR PI
LA
importantes son la preocupación, inquietud, miedo y vergüenza hacia situaciones
azarosas.
N O
D) Amígdala y noradrenalina.
Respuesta al final del artículo
C
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
En general se acepta, a partir de los resultados de distintos ensayos clínicos controlados
(ETC) publicados, que los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)
constituyen la primera línea de tratamiento farmacológico de los TAnx en niños,
adolescentes y adultos.39,40
El tiempo de tratamiento, una vez obtenida la respuesta deseada, varía según el TAnx presente y
la comorbilidad. En el TAG, por ejemplo, puede ser tan corto como 6 a 12 meses.
Los ECT han demostrado que la eficacia de los ISRS se puede comenzar a observar al final
de la segunda semana de su ingesta diaria. Asimismo, estos mismos estudios demuestran con
A
frecuencia, una respuesta alta al placebo,41 indicando que los efectos inespecíficos pueden jugar
un papel importante en la mejoría.4,5
D
O A
En la práctica clínica cotidiana, cuando un paciente acude a tratamiento por un TAnx con un
TR PI
LA
médico, con frecuencia se llegan a utilizar las opciones farmacológicas distintas a los ISRS, tal
es el caso de
N O
■■ benzodiacepinas;
■■ antidepresivos tricíclicos;
C
RECORDAR
O
de estas opciones en cuanto a las evidencias científicas existentes (ver Cuadro 1).4
A
Mejora de la Diazepam
eficacia del
D
O A
tratamiento
psicológico
TR PI
Después de la
LA
falta de respuesta
TAng
N O
Paroxetina (Brofaromina)
Sertralina (Nefazodona)
Moclobemida2
C
Fluoxetina
Paroxetina TCC
Sertralina TFS
Prevención de Paroxetina Imipramina Tcc
recaídas Buspirona
mejora de la Paroxetina (previo Antidepresivos Benzodiacepinas
eficacia del a TCC) (metaanálisis) Ejercicio aeróbico
tratamiento
psicológico
(metaanálisis)
después de la Pindolol
falta de respuesta TCC grupal
A
falta de respuesta
1
Las celdas vacías indican ausencia de publicaciones sobre datos controlados con placebo.
D
O A
2
Los estudios son controlados y se comparan con otro fármaco.
3
Los fármacos entre paréntesis no están disponibles para uso clínico.
TR PI
LA
TCC: terapia cognitivo-conductual, TFS: terapia familiar sistémica.
Fuente: Adaptado de Baldwin y colaboradores (2014);4 Bandelow y colaboradores (2008).5
N O
El estigma que se asocia con los trastornos relacionados con la salud mental y la falta de
confianza en los tratamientos psiquiátricos son probablemente los factores que llevan a la falta de
C
Los síntomas de ansiedad existen en un continuum y muchas personas con niveles más leves
de ansiedad — particularmente de inicio reciente y asociados con eventos de vida estresantes —
aunque con poca discapacidad, experimentarán una mejoría incluso sin una intervención específica.4
O
C
de TAnx.
Cuadro 3
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE TANX
Hable sobre los beneficios y riesgos del tratamiento farmacológico con el paciente antes de iniciar el
medicamento.
En los TAnx de aparición más leve, aquellos de aparición reciente, considerar la espera vigilante (apoyo,
tratamiento de los factores sociales y supervisión).
Las benzodiacepinas resultan muy eficaces en el tratamiento de varios TAnx, pero su uso debe ser de corto
plazo y considerado únicamente en casos resistentes a otros tratamientos debido a los efectos secundarios
y eventuales problemas de dependencia que presenta.
El uso de otros medicamentos (como antidepresivos tricíclicos, IMAO, antipsicóticos y antiepilépticos), así
como sus riesgos y beneficios individuales, necesitan considerarse a partir de la evidencia científica para
condiciones específicas.
Con respecto al uso de todos los antidepresivos (especialmente los ISRS y la venlafaxina), debe existir
especial monitoreo y discusión acerca de los probables efectos secundarios que pudieran aparecer al iniciar
A
el tratamiento (p. ej., empeoramiento inicial de los síntomas y aparición de ideación suicida).
Debe existir especial atención, discusión y monitoreo de los efectos adversos ocasionados por la interrupción
D
O A
del tratamiento farmacológico después de una semana de iniciado (p. ej., síntomas de interrupción con
benzodiacepinas, ansiedad de rebote y abstinencia/dependencia).
TR PI
LA
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.
Fuente: Adaptado de Baldwin y colaboradores (2014).4
N O
Es muy probable que la necesidad del tratamiento sea determinada por distintos factores, como:4
C
Respecto a la severidad, hace no muchos años los expertos sostenían que, en las presentaciones
leves de los TAnx, el beneficio de los antidepresivos (comparados con el de los placebos) era difícil
C
de demostrar.43
RECORDAR
Para un tratamiento psicofarmacológico dado, como con los ISRS, si existe eficacia
clínicamente relevante, además de la obtenida en ECT, puede prescribirse a los
pacientes con ansiedad sin considerar la gravedad de los síntomas.
Cuadro 4
RECOMENDACIONES: DETECCIÓN Y DECISIÓN
DE LAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO DE TANX
Revise los síntomas significativos de ansiedad en pacientes con depresión u otro trastorno psiquiátrico.
Familiarícese con los aspectos principales de los TAnx y aprenda a diferenciarlos entre ellos.
Evalúe la comorbilidad con depresión y trátela si los síntomas depresivos son moderados o severos.
Considere la “espera vigilante” (apoyo, direccionamiento de los factores sociales y supervisión) en los TAnx
de aparición reciente y presentación más leve.
Fuente: Adaptado de Baldwin y colaboradores (2014).4
A
su cuidado y tratamiento, siempre acompañados del profesional de salud que le atiende.
D
O A
En cuanto a la consideración de aspectos de seguridad y tolerabilidad, en el 2004, la Food
and Drug Administration (FDA) ordenó utilizar una advertencia de “caja negra” para indicar a los
TR PI
LA
médicos que tuvieran cuidado con el uso de ciertos ISRS, específicamente paroxetina, debido a
que se reportó que pueden incrementar la suicidalidad. Sin embargo, distintos reportes científicos
no han podido confirmar tal riesgo, además de que los resultados que posteriormente aparecieron
N O
Los ISRS son bien tolerados, solo ocasionando efectos secundarios leves en un promedio de
20 de cada 100 pacientes (por ejemplo, dispepsia, cefalea, incremento de la actividad motora,
insomnio e desinhibición).
Los ISRS (equivalentes a fluoxetina) se inician con 10 mg/día los dos primeros días y se
incrementa a 20 mg/día; debe considerarse un incremento de la dosis cuando no se ha
observado mejoría significativa (al menos 25% de reducción) desde la tercera semana
O
de tratamiento.
C
duloxetina que han mostrado ser bien tolerados y efectivos en el tratamiento de TAnx como el TAG.
Las benzodiacepinas han demostrado su eficacia en distintos TAnx cuando son administradas
en monoterapia, sin embargo, su uso debe limitarse a los casos más severos, cuando se trata de
niños y adolescentes.18
Se debe tener en mente el riesgo de abuso, dependencia o mal uso de las benzodiacepinas
! en quienes se prescribe. En niños o adolescentes, debe tenerse en mente que puede
ocasionar un efecto paradójico.18
■■ la psicoeducación;
■■ la exposición al evento estresor;
■■ el estímulo de las capacidades y la asignación de tareas escolares;
■■ la reestructuración cognitiva;
A
■■ las técnicas para mejorar el control de los síntomas (técnicas de relajación);
■■ el entrenamiento de habilidades sociales;
D
O A
■■ la prevención de recaídas.
TR PI
LA
La psicoeducación es la primera parte del tratamiento en la que se provee de información al
paciente y a sus familiares acerca del TAnx, a manera de apoyo. La exposición al evento estresor
es el enfrentamiento sistemático de las situaciones que generan miedo; esta jerarquización en la
N O
exposición a los estímulos (por ejemplo, fóbicos) se individualiza según cada individuo.
C
■■ técnicas de relajación;
■■ desarrollo de la capacidad de resolución de problemas;
■■ técnicas de reestructuración cognitiva;
■■ construcción de la reafirmación personal.
O
Las tareas que se recomiendan para después de las sesiones son un mecanismo que incrementa
la posibilidad de continuar con el proceso de aprendizaje, así como perfeccionar y generalizar
C
La TCC es el tratamiento de elección para la mayoría de los TAnx. Se considera eficaz pero no es
sencilla. Se requiere un profesional capacitado para ayudar al paciente y a sus familiares a lograr
cambios conductuales y realizar modificaciones a lo largo de un período determinado.45 La terapia
familiar con un enfoque sistémico ha mostrado ser eficaz en los TAnx, en especial en el TAS.46
Si bien el estado del arte en cuanto al tratamiento de los TAnx nos indica que el tratamiento
A
combinado es un decir, las intervenciones psicosociales a nivel individual (por ejemplo, la TCC)
y/o familiar (por ejemplo, terapia con enfoque sistémico), además del tratamiento farmacológico
D
O A
(por ejemplo, ISRS), existe evidencia creciente que señala que la modificación del estilo de vida
coadyuva de manera positiva en la recuperación y el mantenimiento del estado saludable del
TR PI
paciente con TAnx.
LA
Se ha mostrado una alta eficacia en el tratamiento de los síntomas de ansiedad en el abordaje a
N O
través de programas que promueven el estado saludable de los pacientes por medio de:
C
Existen evidencias que muestran que las intervenciones terapéuticas basadas en mindfulness
resultaron efectivas para mejorar los síntomas de ansiedad, asociándose con una magnitud
O
del tamaño del efecto “fuerte” (g de Hedges = 0.63; IC a 95%, 0.53–0.73; p <0.01).47
C
En una revisión sistemática reciente, se mostró que el ejercicio físico parece ser un tratamiento
adyuvante eficaz para los TAnx, aunque es menos eficaz si se compara con el tratamiento
farmacológico estándar. Esta misma revisión señaló que los mejores resultados se obtuvieron a
partir de ejercicio físico combinado con48
■■ tratamiento farmacológico;
■■ terapia ocupacional;
■■ cambios en el estilo de vida.
aeróbico y anaeróbico, ya que ambos parecen reducir los síntomas de ansiedad. Por su parte, las
personas con FS obtienen mayores beneficios del ejercicio como terapia cuando este se combina
con TCC grupal.48
Un reciente metaanálisis,42 a partir de un ECT (n = 234) que comparó la eficacia de los tratamientos
farmacológicos y psicológicos y su combinación en el TAG, el trastorno de pánico y el TAS, mostró
una mayor magnitud del efecto para la farmacoterapia en comparación con la psicoterapia,
conforme se presenta en el Cuadro 6.
Cuadro 6
EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
Y PSICOLÓGICOS: MAGNITUD DEL EFECTO
Farmacoterapia
(d de Cohen = 2.02; IC a 95%, 1.90–2.15; 28,051 pacientes)
ISRSN Benzodiacepinas ISRS Antidepresivos tricíclicos
2.25 (n = 23); 2.15 (n = 42); 2.09 (n = 62); 1.83 (n = 15).
A
Psicoterapia
(d de Cohen = 1.22; IC a 95%, 1.14–1.30; 6,992 pacientes)
D
O A
Fuente: Elaborado por los autores.
TR PI
LA
ACTIVIDADES
N O
C
A) ISRS.
B) IMAO.
C) Anticonvulsivos.
D) Benzodiacepinas.
O
A) 1.2 y 1.8
B) 4.2 y 3.2
C) 2.02 y 1.22
D) 3.22 y 4.12
Respuesta al final del artículo
A) V—V—F—F
B) V—F—V—F
C) F—V—F—V
D) V—V—F—V
Respuesta al final del artículo
A
D
O A
TR PI
LA
■■ CASO CLÍNICO
N O
C., de 8 años de edad, en compañía de sus padres acude a consulta por recomendación
C
de su pediatra, por presentar sintomatología compatible con un TAS: según los padres,
“no quiere ir a la escuela, aunque finalmente entra a su salón, y por las noches le da
mucho miedo la obscuridad”.
El inicio de los síntomas de C. fue cuando tenía 5 años de edad, cuando, según la madre,
tenía “miedo a separarse de nosotros […] temor a que algo nos pasara”. A los 7 años de
edad, comenzó a negarse a acudir a la escuela. Su madre refiere que cuando llegaban a
la escuela “lloraba y se aferraba a mí”, hacía berrinches y constantemente sentía náuseas,
llegando incluso a vomitar. Esta conducta generaba burlas de sus compañeros hacia ella.
Los síntomas se exacerbaron tanto que, a los 7 años y medio de edad, comenzó a no
querer vestirse para acudir al colegio. En esa época, se quejaba de constantes dolores de
estómago, cabeza y brazos, pesadillas con contenido de separación, así como resistencia
a quedarse a dormir en casa de sus primos.
una enfermedad física”, se sugirió que debería acudir con un psicólogo o un psiquiatra
infantil para que la valoraran. Acudió solamente a tratamiento psicológico porque, de
acuerdo con los padres, “no queríamos que se hiciera adicta a una medicina”. Mostró
buena respuesta al tratamiento a partir del segundo mes; a los 4 meses abandonaron
dicho tratamiento al notar mejoría de los síntomas.
A los 9 años de edad, al asistir a una feria con su familia y subirse a uno de los juegos
mecánicos, comenzó a sentir una crisis súbita caracterizada por miedo intenso, falta
de aire, hormigueo en las manos y sensación de muerte. Dicha crisis se autolimita; sin
embargo, reconoce que en esta misma etapa la preocupación por diversas áreas (en
especial la escolar y familiar) incrementó: “mis papás se pelan por todo, discuten […]”.
Incluso ambos padres coinciden en que han llegado a golpearse. Existen datos de
negligencia de ambos padres hacia C. y su hermana. A esta edad, C. también manifiesta
mayor frecuencia de problemas para conciliar el sueño y dermatitis.
Cuando tiene 13 años de edad, sus padres finalmente se separan. Su padre, al parecer,
presenta un TxUOH. Su madre se encuentra en tratamiento por presentar TAG y Agfob.
Por otra parte, los amigos de C. refieren que tanto ella como su hermana siempre les
A
han parecido personas ansiosas. Tanto C. como su familia no buscan algún profesional
de salud para valoración y eventual tratamiento.
D
O A
A los 15 años de edad, a raíz de una discusión con su madre, inicia con cortes superficiales
TR PI
LA
en brazos y piernas para “controlar la desesperación”, así como aumento de peso de 5 kg
en 3 meses, debido a incremento en la ingesta de alimentos con alto contenido calórico:
N O
al menos dos veces por semana durante dos años. La marihuana la consumía antes de
dormir para “poder conciliar el sueño”. Recuerda que solía preocuparse durante días por
la manera en la que se había comportado en una reunión, sobre la manera en la que
había hablado frente a su grupo en una exposición, sobre algún comentario que le había
realizado a su pareja y sobre la idea de que su pareja la fuera a abandonar.
O
Acuden a consulta con un médico neurólogo, el cual ha fungido como médico y consejero
familiar por años. Dicho médico recomienda iniciar atomoxetina hasta 25 mg, por presencia
de TDAH de predominio inatento ya que C. y su madre confirman manifestaciones clínicas
asociadas a impulsividad, irritabilidad, dificultades para mantener la atención e incapacidad para
cumplir con sus labores escolares. Poco convencida, inicia el tratamiento, el cual abandona a
las dos semanas debido a que comienza a sentir ataques de pánico y la sensación de estar
constantemente preocupada, convenciéndose, con esto, de que los profesionales de la salud
que la han atendido “no la entienden” y que “jamás volverá a tomar drogas”.
Su esposo decide llevarla nuevamente con el médico para recibir atención ya que
“esas conductas no eran normales”. Inicia tratamiento con TCC, sesiones de ejercicio y
tratamiento farmacológico con paroxetina, tomando una tableta de 20 mg en la mañana
durante 5 meses. Al notar mejoría, abandona nuevamente el tratamiento.
A los 43 años de edad, inicia con episodios frecuentes (al menos 2 veces por semana)
de “sofocos”, mareos, palpitaciones, temblores, sensación de estarse volviendo loca y
de muerte por ahogamiento. Estos síntomas los atribuye a la menopausia. Le realizan
estudios de laboratorio para descartar algún problema hormonal, siendo normales los
resultados. Su hermana le comenta que sus síntomas son debidos a la falta de calcio que
A
le está ocasionando la menopausia, por lo que inicia consumo de calcio en polvo y una
malteada de una medicina alternativa herbal, sin mejoría de los síntomas. C. continúa
D
O A
consumiendo estos productos a pesar de que los médicos especialistas le han indicado
que son perjudiciales para su salud.
TR PI
LA
A los 45 años de edad, acude al servicio de urgencias de un hospital general por presentar
N O
evento caracterizado por dolor de pecho. Refiere que de manera súbita presenta dificultad para
respirar, miedo a perder el control y mareos. Se sentía acalorada, atrapada y desorientada,
“estaba convencida de sufrir un infarto y de que iba a morir en el acto”. En urgencias, se le toma
C
un electrocardiograma sin encontrar alguna alteración, por lo que se le recomienda iniciar con
un ISRS y una benzodiacepina además de acudir con un médico psiquiatra.
Su humor es muy reactivo: se siente bien durante horas ante pequeñas muestras de
cariño o queda devastada ante cualquier tipo de frustración. Por la noche, se tiende
en la cama y permanece despierta mirando el techo durante horas, preocupada por
diversos asuntos cotidianos, lo que le deparará el futuro a ella, su pareja y sus hijos.
Suele calmarse bebiendo dos copas de vino, pero afirma que no tiene problemas con el
alcohol. Continúa con “ansiedad flotante”; sin embargo, su funcionamiento se mantiene
con muchas dificultades.
ACTIVIDADES
A) TAG.
B) TAS
C) Fobia a la obscuridad.
D) TDM.
Respuesta al final del artículo
A
C) El carácter puede ser un factor de riesgo específico para los trastornos de ansiedad.
D) Los factores biológicos son los únicos que han demostrado ser de riesgo para los
D
O A
trastornos afectivos.
Respuesta al final del artículo
TR PI
LA
13. Analice las afirmaciones e indique cuáles son factores de riesgo para desarrollar
N O
trastorno de ansiedad.
C
A) Solo la I y la II.
B) Solo la I y la III.
C) Solo la II y la III.
C
D) La I, la II y la III.
Respuesta al final del artículo
14. En las distintas etapas del padecimiento de C. (edad escolar, adolescencia y adultez),
de acuerdo con los TAnx que presentó en cada etapa, son diagnósticos diferenciales
(uno por cada etapa) que se deben contemplar en la evaluación clínica:
A) Solo la I y la II.
B) Solo la II y la III.
C) Solo la I y la IV.
D) Solo la II, la III y la IV.
Respuesta al final del artículo
A
D
O A
■■ CONCLUSIÓN
TR PI
LA
Los TAnx son un grupo de trastornos relacionados con la salud mental altamente prevalentes en
nuestra población. Se presentan a edades tan tempranas como los 4 años y se pueden presentar
N O
Estos trastornos requieren una evaluación y detección temprana, a partir de las entrevistas clínicas
disponibles y de los instrumentos clinimétricos — muchos de ellos ya validados en población mexicana
O
■■ cronicidad;
■■ índice de recurrencia;
■■ probabilidad de persistencia a lo largo del tiempo;
■■ asociación con trastornos comórbidos;
■■ probabilidad de que presenten los individuos afectados dificultades en distintas áreas de su
funcionamiento cuando alcanzan la adultez;
■■ probabilidad de resistencia al tratamiento farmacológico y psicosocial.
El manejo de estos trastornos incluye opciones de tratamiento farmacológico, como los ISRS y
los ISRSN, y psicoterapéutico, como la TCC y la terapia sistémica familiar que, en combinación,
parecen tener mayor eficacia para la mayor parte de los pacientes. Finalmente, la decisión sobre
cuál es el mejor tratamiento, desde la perspectiva de la atención centrada en el paciente, se debe
tomar con base en la evidencia científica y de acuerdo con las necesidades y expectativas del
paciente, siempre procurando que sea individualizado e integral.
Actividad 1
Respuesta: A
Comentario: Los TAnx comienzan a edades muy tempranas, con una edad promedio de 11 años.
En México se ha reportado que se presentan por primera vez a una edad tan temprana como los
4 años y mantienen un curso crónico a lo largo de la vida del individuo.
Actividad 2
Respuesta: B
Comentario: Ver Cuadro 1.
Actividad 3
Respuesta: B
Comentario: La evaluación clínica involucra: observación sistemática; recolección de información
de interés en el paciente y sus familiares; tomar en cuenta los criterios diagnósticos propuestos y el
mejor estimado clínico que establece el profesional de salud. Para lograr un diagnóstico confiable
se recomienda que el clínico realice la evaluación clínica y la recolección de la información de
A
forma estandarizada, por medio de un sistema de multiinformantes, lo cual puede lograrse con el
uso de entrevistas semiestructuradas o estructuradas.
D
O A
Actividad 4
TR PI
Respuesta: C
LA
Comentario: Los eventos adversos que ocurren durante las primeras etapas de vida pueden crear
una vulnerabilidad neurobiológica que predispone al organismo a desarrollar un TAnx en algún
N O
momento, a partir de las alteraciones que sufren los sistemas neurológicos por la exposición
constante y prolongada al estrés.
C
Actividad 5
Respuesta: A
Comentario: Por otro lado, distintos estudios han mostrado que existen variables que deben ser
consideradas, ya que reducen el riesgo y protegen a los individuos vulnerables del desarrollo
de un TAnx. Entre estas variables están: habilidad para la resolución de problemas; conducta
prosocial; autoestima adecuada; destreza social; capacidad de adaptación; grado de autonomía
O
Actividad 6
Respuesta: C
Comentario: Los TAnx son un grupo de entidades nosológicas y psiquiátricas cuyas características
más importantes son preocupación, inquietud, miedo y vergüenza excesiva hacia situaciones con
resultados inciertos. Los síntomas de la ansiedad pueden reflejarse en el pensamiento, en el
comportamiento o por medio de reacciones físicas.
Actividad 8
Respuesta: A
Comentario: En general se acepta a partir de los resultados de distintos ECT publicados, que los ISRS
constituyen la primera línea de tratamiento farmacológico de los TAnx en niños, adolescentes y adultos.
Actividad 9
Respuesta: C
Comentario: Ver Cuadro 6.
Actividad 10
Respuesta: A
A
Comentario: Ver Cuadro 4.
D
O A
Actividad 11
Respuesta: B
TR PI
LA
Comentario: El diagnóstico principal siempre corresponde al padecimiento más grave o el que lleva a
consulta a los pacientes. En este caso, la sintomatología descrita es compatible con un trastorno de
N O
ansiedad por separación. Se debe recordar que actualmente para el DSM-5, el trastorno de ansiedad
por separación se reconoce que puede darse en la edad adulta y tener su inicio posterior a los 18 años
de edad. Debe estar presente al menos 6 meses en adultos y 4 semanas en niños y adolescentes.
C
Actividad 12
Respuesta: A
Comentario: En la literatura internacional se ha señalado que cerca de 90% de los pacientes
entre los 6 a 12 años que presentan un trastorno de ansiedad tienen el antecedente de presentar
un patrón de comportamiento llamado inhibición conductual, en el cual describe a los niños como
O
Respuesta: A
Comentario: La presencia de distintos factores de riesgo como pueden ser los factores de adver-
sidad psicosocial sumados a una vulnerabilidad biológica, incrementa la probabilidad de que se
presente, en individuos susceptibles, cualquier trastorno de ansiedad a edad temprana. Evidencia
que por un lado reporta la existencia de influencias genéticas fuertes en el temperamento que se
relacionan con una personalidad ansiosa y, por el otro, los efectos genéticos sobre la transmisión
de la ansiedad fueron pequeños, además de que el mejor modelo explicativo solamente pudo
demostrar una transmisión medioambiental. El desarrollo de estos trastornos se relaciona no
solamente con variables biológicas, sino también con diversos factores ambientales como son:
a) experimentar eventos muy estresantes como la pérdida de un hijo o cónyuge, fracaso en las
relaciones interpersonales, o violencia intrafamiliar, b) pobre involucramiento emocional entre los
miembros de una familia, c) constantes conflictos en el ámbito escolar (por ejemplo, el acoso
escolar) y familiar, d) maltrato y abuso físico, psicológico o sexual, además de e) marginación y
el rechazo social. Otros factores que se han sugerido a ser de riesgo para distintos TAnx son ser
mujer, tener un nivel socioeconómico y educativo bajo, la psicopatología parental y los problemas
en el apego en ambos padres, en especial el estilo de apego evitativo inseguro.
Actividad 14
A
Respuesta: B
Comentario: La visión clínica más recomendable es aquella que apuesta por la evaluación longi-
D
O A
tudinal, el curso y el tiempo de presentación de los trastornos psiquiátricos comórbidos pueden
constituir finalmente cursos heretotípicos u homotípicos de la psicopatología a lo largo de la vida de
TR PI
LA
los individuos afectados, es decir, cursos clínicos que pueden implicar la evolución a un trastorno
del mismo grupo internalizado o a un trastorno externalizado. Para el diagnóstico diferencial de
N O
los TAnx es necesario tener en mente los efectos fisiológicos de alguna sustancia, medicamento
u otros diagnósticos médicos o psiquiátricos para que puedan ser descartados inicialmente. Por
C
lo tanto, la evaluación completa del paciente debe incluir una revisión de los sistemas, historia de
medicamentos (incluyendo medicamentos de venta libre), el consumo de sustancias, una evalua-
ción completa de los síntomas de ansiedad, un examen físico enfocado de áreas sintomáticas, una
evaluación funcional así como el contexto, el nivel de desarrollo cognitivo y emocional, y asimismo
con trastornos médicos que pueden ser semejantes en su presentación clínica.
Actividad 15
O
Respuesta: C
Comentario: La evidencia científica creciente señala que además de los tratamientos médicos y
C
psicológicos que han mostrado eficacia para los trastornos de ansiedad, la modificación del estilo
de vida, coadyuva positivamente en la recuperación y mantenimiento del estado saludable del
paciente que tuvo un trastorno de ansiedad. El abordaje a través de programas que promueven el
estado saludable incluyendo el ejercicio aeróbico en sesiones de al menos 20 min/día, 6 veces a
la semana, la meditación y los abordajes terapéuticos basados en mindfulness, han mostrado una
alta eficacia en el tratamiento de los síntomas de ansiedad de estos pacientes.
2. Bandelow B, Michaelis S. Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues Clin Neurosci.
2015 Sep;17(3):327-35.
3. Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 315 diseases and injuries and
healthy life expectancy (HALE), 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study
2015. Lancet. 2016 Oct;388(10053):1603-58.
4. Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ, Allgulander C, Bandelow B, den Boer JA, et al. Evidence-based
pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive
disorder: a revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. J Psy-
chopharmacol. 2014 May;28(5):403-39.
5. Bandelow B, Zohar J, Hollander E, Kasper S, Moller HJ, Allgulander C, et al. World Federation of Societ-
ies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-
compulsive and post-traumatic stress disorders - first revision. World J Biol Psychiatry. 2008;9(4):248-312.
A
6. Baxter AJ, Scott KM, Vos T, Whiteford HA. Global prevalence of anxiety disorders: a systematic review
D
O A
and meta-regression. Psychol Med. 2013;43(5):897-910.
TR PI
LA
7. Remes O, Brayne C, van der Linde R, Lafortune L. A systematic review of reviews on the prevalence of
anxiety disorders in adult populations. Brain Behav. 2016 Jul;6(7):e00497.
N O
8. Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, Gustavsson A, Svensson M, Jönsson B, et al. The size and burden
of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neropsychopharmacol. 2011
Sep;21(9):655-79.
C
9. Kessler RC, Angermeyer M, Anthony JC, DE Graaf R, Demyttenaere K, Gasquet I, et al. Lifetime preva-
lence and age-of-onset distributions of mental disorders in the World Health Organization’s World Mental
Health Survey Initiative. World Psychiatry. 2007 Oct;6(3):168-76.
10. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-
of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen
O
11. Medina-Mora ME, Borges G, Benjet C, Lara C, Berglund P. Psychiatric disorders in Mexico: lifetime
prevalence in a nationally representative sample. Br J Psychiatry. 2007 Jun;190:521-8.
12. Essex M, J., Klein MH, Slattery MJ, Goldsmith HH, Kalin NH. Early risk factors and developmental
pathways to chronic high inhibition and social anxiety disorder in adolescence. Am J Psychiatry. 2010
Jan;167(1):40-6.
13. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención primaria de
salud, más necesaria que nunca [internet]. Ginebra: OMS; 2008. Disponible en: http://www.who.int/
whr/2008/08_report_es.pdf
14. Kieling C, Baker-Henningham H, Belfer M, Conti G, Ertmem I, Omigbodun O, et al. Child and adolescent
mental health worldwide: evidence for action. Lancet. 2011 Oct;378(9801):1515-25.
lescentes de México. In: Rodríguez JJ, Kohn R, Aguilar-Gaxiola S, eds. Epidemiología de los trastornos men-
tales en América Latina y el Caribe [internet]. Washington D. C.: Organización Panamericana de la Salud; 2009.
Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/740/9789275316320.pdf?sequence
16. Benjet Cea, Borges G, Medina-Mora ME, Zambrano J, Aguilar-Gaxiola S. Youth mental health in a popu-
lous city of the developing world: results from the Mexican Adolescent Mental Health Survey. J Child
Psychol Psychiatry. 2009 Apr;50(4):386-95.
17. Benjet C, Borges G, Stein DJ, Méndez E, Medina-Mora ME. Epidemiology of fears and specific pho-
bia in adolescence: results from the Mexican Adolescent Mental Health Survey. J Clin Psychiatry.
2012;73(2):152-8.
18. Cárdenas EM, Feria M, Vázquez J, Palacios L, de la Peña F. Guía clínica para los trastornos afectivos
(depresión y distimia) en niños y adolescentes [internet]. Berenzon S, del Bosque J, Alfaro J, Medina-
Mora ME, eds. Ciudad de México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz; 2010. p.
18-20. Disponible: http://www.inprf.gob.mx/opencms/export/sites/INPRFM/psicosociales/archivos/guias/
trastornos_afectivos.pdf
19. American Psychiatric Association, American Psychiatric Association. DSM-5 Diagnostic and statistical
A
manual of mental disorders. 5th ed. Arlington: APA; 2013.
D
20. Tortella-Feliu M. Los trastornos de ansiedad en el DSM-5. C Med Psicosom. 2014;110:62-9.
O A
21. Nabavi B, Mitchell AJ, Nutt D. A lifetime prevalence of comorbidity between bipolar affective disorder and
TR PI
LA
anxiety disorders: a meta-analysis of 52 interview-based studies of psychiatric population. EBioMedicine.
2015 Sep;2(10):1405-19.
N O
22. Copeland WE, Adair CE, Smetanin P, Stiff D, Briante C, Colman I, et al. Diagnostic transitions from child-
hood to adolescence to early adulthood. J Child Psychol Psychiatry. 2013 Jul;54(7):791-9.
C
23. Smith JP, Randall CL. Anxiety and alcohol use disorders: comorbidity and treatment considerations. Alco-
hol Res. 2012;34(4):414-31.
24. Merikangas KR, Avenevoli S, Dierker L, Grillon C. Vulnerability factors among children at risk for anxiety
disorders. Biol Psychiatry. 1999 Dec;46(11):1523-35.
O
25. Eley TC, McAdams TA, Rijsdijk FV, Lichtenstein P, Narusyte J, Reiss D, et al. The intergenerational trans-
mission of anxiety: a children-of-twins study. Am J Psychiatry. 2015 Jul;172(7):630-7.
C
26. Baker D. Stress-induced and fear circuitry disorders: advancing the research agenda for DSM-V. Am J
Psychiatry. 2010 Mar;167(3):356.
27. Blackford JU, Pine DS. Neural substrates of childhood anxiety disorders: a review of neuroimaging find-
ings. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2012 Jul;21(3):501-25.
28. Wehry AM, Beesdo-Baum K, Hennelly MM, Connolly SD, Strawn JR. Assessment and treatment of anxi-
ety disorders in children and adolescents. Curr Psychiatry Rep. 2015 Jul;17(7):52.
29. Hilbert K, Pine DS, Muehlhan M, Lueken U, Steudte-Schmiedgen S, Beesdo-Baum K, et al. Gray and
white matter volume abnormalities in generalized anxiety disorder by categorical and dimensional char-
acterization. Psychiatry Res. 2015 Dec;234(3):314-20.
31. Newman MG, Shin KE, Zuelling AR. Developmental risk factors in generalized anxiety disorder and panic
disorder. J Affect Disord. 2016 Dec;206:94-102.
32. van Oort FV, Greaves-Lord K, Ormel J, Verhulst FC, Huizink AC. Risk indicators of anxiety throughout
adolescence: the TRAILS study. Depress Anxiety. 2011 Jun;28(6):485-94.
33. Newman CL, Motta RW. The effects of aerobic exercise on childhood PTSD, anxiety, and depression. Int
J Emerg Ment Health. 2007 Spring;9(2):133-58.
34. Bierderman J, Faraone SV, Hirshfeld-Becker DR, Friedman D, Robin JA, Rosenbaum JF. Patterns of psy-
chopathology and dysfunction in high-risk children of parents with panic disorder and major depression.
Am J Psychiatry. 2001 Jan;158(1):49-57.
35. Benjet C, Borges G, Méndez E, Fleiz C, Medina-Mora ME. The association of chronic adversity with psychi-
atric disorder and disorder severity in adolescents. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2011 Sep;20(9):459-68.
36. Cicchetti D. Resilience under conditions of extreme stress: a multilevel perspective. World Psychiatry.
A
2010 Oct;9(3):145-54.
D
37. Guest R, Tran Y, Gopinath B, Cameron ID, Craig A. Psychological distress following a motor vehicle
O A
crash: A systematic review of preventative interventions. Injury. 2016 Nov;47(11):2415-23.
TR PI
LA
38. Schotanus-Dijkstra M, Ten Have M, Lamers SM, de Graaf R, Bohlmeijer ET. The longitudinal relationship
between flourishing mental health and incident mood, anxiety and substance use disorders. Eur J Public
Health. 2016 Nov.
N O
39. Strawn JR, Welge JA, Wehry AM, Keeshin B, Rynn MA. Efficacy and tolerability of antidepressants in pedi-
C
atric anxiety disorders: a systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety. 2015 Mar;32(3):149-57.
40. Bandelow B, Sher L, Bunevicius R, Hollander E, Kasper S, Zohar J, et al. Guidelines for the pharmaco-
logical treatment of anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder
in primary care. Int J Psychiatry Clin Pract. 2012 Jun;16(2):77-84.
41. Huppert JD, Schutlz LT, Foa EB, Barlow DH, Davidson JR, Gorman JR, et al. Differential response to
O
placebo among patients with social phobia, panic disorder, and obsessive-compulsive disorder. Am J
Psychiatry. 2004 Aug;161(8):1485-7.
C
42. Bandelow B, Reitt M, Röver C, Michaelis S, Görlich Y, Wedekind D. Efficacy of treatments for anxiety
disorders: a meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol. 2015 Jul;30(4):183-92.
43. de Vries YA, de Jonge P, van den Heuvel E, Turner EH, Roest AM. Influence of baseline severity on
antidepressant efficacy for anxiety disorders: meta-analysis and meta-regression. Br J Psychiatry. 2016
Jun;208(6):515-21.
44. Kendall T, Cape J, Chan M, Taylor C. Management of generalised anxiety disorder in adults: summary of
NICE guidance. BMJ. 2011;342:c7460.
45. Khalid-Khan S, Santibanez MP, McMicken C, Rynn MA. Social anxiety disorder in children and adoles-
cents: epidemiology, diagnosis, and treatment. Paediatr Drugs. 2007;9(4):227-37.
cognitive behavioral therapy for social anxiety disorders: study protocol for a randomized controlled pilot
trial. Trials. 2016 Mar;17:171.
47. Hofmann SG, Sawyer AT, Witt AA, Oh D. The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depres-
sion: A meta-analytic review. J Consult Clin Psychol. 2010 Apr;78(2):169-83.
48. Chaput JP, Leblanc C, Pérusse L, Després JP, Bouchard C, Tremblay A. Risk factors for adult over-
weight and obesity in the Quebec Family Study: have we been barking up the wrong tree? Obesity (Silver
Spring). 2009 Oct;17(10):1964-70.
Palacios Cruz L, Arias Caballero de Miguel A, Cárdenas Godínez EM, De la Portilla Vídez M y
Fresán Orellana A. Trastornos de ansiedad en niños, adolescentes y adultos. En: Asociación
Psiquiátrica Mexicana, A.C.; Cortés Morelos J, coordinadora. PROPSIQ Programa de
Actualización en Psiquiatría: Ciclo 1. Ciudad de México: Artmed Panamericana; 2017. p.
81–116 (Sistema de Educación Continua a Distancia, v. 2).
A
D
O A
TR PI
LA
N O
O C
C