PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN

VENTILASI
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS Disahkan oleh :

dr. ARSIS
BULAKAMBA Kepala Puskesmas Bulakamba
NIP. 19691012 200701 1 014

Unit : ........................................................................
Nama Petugas : ........................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ........................................................................

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah Petugas memantau ventilasi puskesmas
apakah dalam kondisi baik di setiap ruangan yang
ada di puskesmas
2. Apakah Petugas memantau ventilasi di setiap ruang
apakah terdapat kerusakan
3. Apakah Petugas memantau kondisi kebersihan
ventilasi di setiap ruangan
4. Apakah Petugas memantau apakah ada ruangan yang
kondisi ventilasinya sudah memenuhi syarat
kesehatan
5. Apakah Petugas mendokumentasikan pemantauan
pada lembar checklist pemantauan
6. Apakah Petugas melaporkan hasil pemantauan dan
rencana tindak lanjut pada kepala puskesmas.
Jumlah
Compliance rate (CR)

Bulakamba, ....................................
Pelaksana Auditor,

(NAMA PELAKSANA AUDITOR)

NIP. ....................................................