Anda di halaman 1dari 10

1

LEMBAR PENGESAHAN

Resume asuhan keperawatan perioperatif pada pasien dengan Batu Buli dan BPH
di Instalasi Bedah Sentral (IBS) RSD dr. Soebandi Jember telah dilaksanakan
pada:
Hari, tanggal : Jumat, 30 Desember 2016
Tempat: Instalasi Bedah Sentral (IBS) RSD dr. Soebandi

Jember, 03 Januari 2016


Mahasiswa

Alfun Hidayatulloh, S.Kep.


NIM 122311101047

Pembimbing Klinik Penanggung Jawab Mata Kuliah


Instalasi Bedah Sentral (IBS) Stase Keperawatan Bedah
RSD dr. Soebandi Jember PSIK Universitas Jember

H. Mustakim, S.Kep., Ns., MMKes. Ns. Mulia Hakam, M.Kep.,Sp.Kep.MB


NIP 19750225 199703 1 003 NIP 19810319 201404 1 001
2

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER


FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Alfun Hidayatulloh, S.Kep.


NIM : 122311101052
Tanggal Resume : 30 Desember 2016
Ruangan : Instalasi Bedah Sentral
RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sumberdanti, Sukowono, Jember
No. RM : 14-49-xx
Ruangan : Gardena
Diagnosa Medis : Batu Buli dengan TUR-B

PRE OPERATIF
S (Subjektif):
Pasien mengatakan bahwa nyeri saat BAK sejak 3 tahun yang lalu.
Pasien mengatakan bahwa BAK tidak lancar, sering, tapi sedikit

O (Objektif):
1) Keadaan umum: cukup
2) Kesadaran: composmentis
3) TD : 130/80 mmHg
4) N : 88x/menit
3

5) RR : 20x/menit
6) Suhu: 36,7oC

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan):
Ansietas berhubungan dengan krisis situasional tindakan pembedahan

Rencana Tindakan
Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Hasil
Ansietas Setelah di berikan Anxiety Reduction
asuhan keperawata 1) Buat klien tenang dengan pendekatan
selama 1 x 24 jam yang meyakinkan
diharapkan kecemasan 2) Menyatakan dengan jelas perubahan
klien berkurang untuk tingkah laku pasien
dengan 3) Lihat dan pahami perspektif pasien
kriteria hasil: dalam situasi stress
Anxiety Level 4) Berikan informasi yang factual
1) Tidak mengalami mengenai diagnosis, pengobatan dan
gelisah prognosis yang akan di berikan kepada
2) Tidak mengalami pasien
distress 5) Mengatakan kepada pasien untuk
3) Tidak mengalami mengurangi rasa takutnya untuk
peningkatan TD, mempengaruhi kesehatannya
RR dan nadi 6) Memberikan perhatian dengan
4) Tidak mengalami mendengarkan keluhan atau masalah
gangguan tidur klien
7) Selalu mengidentifikasi perubahan
tingkat kecemasan
8) Observasi tanda-tanda cemas verbal dan
non verbal
Implementasi dan Evaluasi
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
30-12- 1) Memberikan informasi yang JAM: 10.15 wib
2016, actual mengenai diagnosis, S:
Jam pengobatan dan prognosis Pasien mengatakan rasa
10.00 yang akan di berikan kepada takutnya berkurang dari
wib pasien pada sebelumnya.
2) Mengatakan kepada pasien O:
bahwa mengurangi rasa Akral dingin, TD 130/80
cemasnya dapat x/menit. Nadi 80 x/menit,
mempengaruhi RR 20 x/menit
kesehatannya A: masalah ansietas teratasi
3) Memberikan perhatian sebagian
dengan mendengarkan P: lanjutkan intervensi
4

keluhan atau masalah klien


4) Memberikan teknik nafas
dalam

INTRA OPERATIF
S (Subjektif): -
O (Objektif)
- Pasien mengalami TURB

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan)

1. Risiko infeksi berhubungan dengan luka insisi pada operasi (inkontinuitas


jaringan)
Rencana Tindakan
Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
Resiko Setelah diberikan Asuhan Infection Protection
Infeksi keperawatan 1) Monitor tanda dan gejala
Selama 1 x 24 jam diharapkan infeksi lokal/sistemik
klien bebas dari tanda dan 2) Cuci tangan sebelum dan
gejala infeksi sesudah melakukan tindakan.
dengan kriteria hasil : 3) Gunakan sarung tangan steril
1) Tidak ada pengeluaran dalam tindakan.
cairan yang purulen 4) Pertahankan teknik aseptik
2) Tidak ada kemerahan di selama melakukan tindakan
sekitar luka 5) Kaji kondisi luka
3) Tidak ada edema disekitar
luka
4) Tidak terjadi peningkatan
suhu di sekitar luka

Implementasi dan Evaluasi


WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
26-12- 1) Mencuci tangan sebelum JAM: 11.00 wib
2016, dan sesudah melakukan S: -
Jam tindakan. O:
10.30 2) Menggunakan sarung - Pasien mengalami prosedur
wib tangan steril dalam invasif
tindakan. - Pasien dilakukan prosedur
3) Mempertahankan teknik invasif diruangan operasi
aseptik selama melakukan dengan peralatan steril
tindakan - Lingkungan pasien dalam
kondisi yang sesuai prosedur
5

4) Kolaborasikan dengan (jumlah orang didalam ruang


dokter terkait pemberian operasi kurang dari 10)
obat antibiotik / ceftriaxone - Bahan habis pakai yang
1 gr melalui selang infus. kotor langsung dibuang
- Lampu operasi dalam posisi
yang tepat
- Petugas menggunakan
prosedur steril
-Pasien terpasang kateter
A: masalah resiko infeksi
tidak menjadi aktual
P: lanjutkan intervensi

POST OPERASI
S (Subjektif)
- Pasien mengatakan, “mas perut saya sakit, nyeri rasanya”.
O (Objektif)
- Pasien tampak nyeri
- Pasien melaporkan nyeri
- TD: 120/80 mmHg
- RR: 16x/menit
- Nadi: 92x/menit
- Pasien bergerak secara tidak beraturan
A (Analisa/Diagnosa Keperawatan)
1. Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
2. Risiko jatuh berhubungan dengan efek anastesi dan pemulihan pasca
operasi
Rencana Tindakan
Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Hasil
Nyeri Setelah diberikan Pain management
akut asuhan keperawatan 1) Pengentasan nyeri atau penurunan nyeri
Selama 1x24 jam sampai tingkat kenyamanan yang dapat
diharapkan nyeri klien diterima pasien
berkurang dengan 2) Lakukan penilaian yang komprehensif
kriteria hasil : dari rasa sakit untuk memasukkan
pain level lokasi, karakteristik, onset / durasi,
1) Klien melaporkan frekuensi, kualitas, intensitas atau
6

adanya rasa nyeri keparahan nyeri, dan faktor pencetus


yang ringan 3) Amati isyarat nonverbal
2) Klien tidak ketidaknyamanan, terutama dalam
mengerang atau mereka yang tidak mampu untuk
menangis berkomunikasi secara efektif
terhadap rasa 4) Pastikan pasien yang menerima
sakitnya perawatan analgesic mendapat
3) Klien tidak perhatian
menunjukkan rasa 5) Gunakan strategi komunikasi terapeutik
sakit akibat 6) Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
nyerinya mengatasi nyeri.
4) TD, Nadi, RR dan
suhu klien dalam
batas normal
Risiko Setelah diberikan Environmental management
jatuh asuhan 1) Ciptakan lingkungan yang seaman
keperawatan selama 1 mungkin untuk pasien
x 24 jam diharapkan 2) Identifikasi kebutuhan akan keamanan
pasien tidak pasien berdasarkan tingkat fungsi fisik
mengalami dan kognitif dan riwayat atau kebiasaan
jatuh dengan criteria 3) Singkirkan lingkungan yang
hasil : berbahaya,benda-benda yang berbahaya
Risk control dari lingkungan
1) Mengembangkan 4) Amankan dengan side-rails/ lapisan
strategi efektif side-rail
mengontrol risiko 5) Sediakan tempat tidur ketinggian
2) Berkomitmen rendah dan alat-alat adaptive
terhadap strategi 6) Tempatkan benda yang sering
control risiko digunakan dalam jangkauan
3) Menghindari 7) Sediakan tempat tidur dan lingkungan
eksposure yang yang nyaman dan bersih
mengancam
kesehatan secara
konsisten
4) Pasien
berpartisipasi
dalam memantau
yang berhubungan
dengan masalah
kesehatan
5) Menyadari
perubahan status
kesehatan secara
konsisten
7

Implementasi dan Evaluasi


WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
30-12- 1) Melakukan penilaian JAM 16.00
2016, yang komprehensif S:
Jam 2) Mengamati isyarat - Pasien mengatakan nyeri
13.00 nonverbal pada abdomen
wib ketidaknyamanan, - P : Akibat distensi
Nyeri terutama dalam mereka abdomen
Akut yang tidak mampu untuk - Q : menusuk
berkomunikasi secara - R : pinggang
efektif - S:4
3) Menggunakan strategi - T : setelah pasien mulai
komunikasi terapeutik sadar
4) Mengajarkan teknik O:
nonfarmakologi (nafas - TD 190/10 x/menit. Nadi
dalam) untuk mengatasi 100 x/menit, RR 26
nyeri. x/menit, SpO2 198
- Pasien tampak menahan
sakit
- Lingkungan ruangan post
op dalam kondisi bersih
dan terpasang setrail, O2,
dan terpasang selimut
- Pasien belajar melakukan
pengalihan rasa nyeri
A:
Masalah nyeri akut teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
30-12- 1) Menciptakan lingkungan JAM: 16.00 wib
2016, yang seaman mungkin S: -
Jam untuk pasien O:
13.00 2) Mengidentifikasi - Pasien mengalami Tur
wib kebutuhan akan keamanan syndoree
Resiko pasien berdasarkan tingkat - Lingkungan ruang recovery
jatuh fungsi fisik dan kognitif room sesuai bersih
dan riwayat atau kebiasaan - Bed pasien terpasang side-
3) Mengamankan dengan rail
side-rails/ lapisan side-rail - Pasien terpasang restrain
4) Menyediakan tempat tidur - Monitor berada posisi yang
ketinggian rendah dan tepat
alat-alat adaptive A: masalah resiko jatuh
teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
8

PROSES OPERASI
1. PRE OPERASI
Pasien datang ke ruangan pre operasi dengan kondisi sudah memakai baju
khusus untuk operasi. Perawat yang membawa melakukan serah terima
pasien di tempat yang disediakan. Setelah pasien di terima, pasien segera
di masukkan ke dalam ruang pre operasi. Pasien dipasang infus, dan
diberikan cairan infus RL 500 cc. Ketika pasien merasa cemas diajarkan
teknik nafas dalam dan distraksi yaitu dengan membimbing untuk berdoa
agar operasi lancar dan penyakit segera hilang. Hal ini dilakukan bertujuan
untuk menghilangkan kecemasan pasien. Sebelum melakukan tindakan,
seluruh petugas kesehatan dan pasien berdoa bersama dengan dipimpin
oleh petugas khusus agar kegiatan berjalan dengan lancar.

2. INTRA OPERASI
Pasien dari ruang pre operasi di bawa ke dalam ruang operasi
sesuai jadwal yang sudah ditentukan yaitu ronde 1 ruang OK 5 sekitar
pukul 11.00 WIB. Pasien dibawa dengan menggunakan brankard. Setelah
masuk di ruang operasi 5, pasien di pindahkan ke meja operasi.
Selanjutnya pasien dipasang alat-alat monitor yaitu untuk memonitor
tekanan darah, RR dan saturasi oksigen. Diusahakan pasien sudah
menghabiskan 1 botol RL 500 ml. Setelah persiapan pasien disuntikkan
obat bius decain 1 ampul pada regio anastesi yaitu di punggung.
Di ruang operasi terdiri dari 2 dokter bedah, 1 asisten dokter, 1
perawat instrumen, 1 perawat sirkular, 1 anastesi, dan 1 observer. Langkah
selanjutnya pasien diberi bantuan nafas yaitu dipasang masker sederhana
untuk mempertahankan oksigenasi. Bagian tubuh pasien yang tidak akan
dilakukan insisi ditutup menggunakan kain steril. Selanjutnya dipersiapkan
bagian alat kelamin dilakukan pembedahan dengan sorot lampu berfokus
pada alat kelamin pasien. Asisten dokter, dokter, dan operator melakukan
SGG. Kemudian masuk ke dalam ruangan operasi untuk menggunakan
aprone, dan alat pelindung diri lainnya. Dalam kesempatan ini observer
bertugas untuk membantu mengaitkan tali gown.
9

Setelah siap asisten dokter mengambil betadine dan kasa yang


sudah dicelupkan ke betadine untuk di oleskan di daerah alat kelamin
pasien. Kemudian bagian tubuh pasien ditutup dengan menggunakan kain
steril kecuali bagian alat kelamin yang akan dilakukan proses operasi.
Empat ujung kain yang steril tadi dijepit dengan gunting pengait agar tidak
geser selama dilakukan operasi. Setelah dokter siap maka dimulai dengan
memasukan resectoscope dan dilakukan pengangkatan dengan tekhnik
TUR P.
Tekhnik tersebut dengan menggunakan alat yaitu resectoscope
dengan mengeluarkan tumor yang ada di dalam prostat pasien.
Pengambilan spesimen tersebut yaitu dengan melihat monitor yang telah
disambungkan dengan camera yang telah dimasukan ke dalam alat
kelamin pasien. Dari tekhnik tersebut dikeluarkan secara perlahan yang
ada. Selama proses operasi pasien juga mendapatkan obat yaitu ondan 4,
lasix 40 mg, dan transamin 500mg. Setelah selesai tindakan operasi pasien
dipasang kateter kemudian difiksasi supaya tidak lepas. Kemudian pasien
di bawa ke ruang post operasi untuk diberikan tindakan selanjutnya.
10

Gambar 1. Proses operasi dan spesimen dalam prostat

3. POST OPERASI
Di ruang operasi pasien dipasang monitor untuk mengetahui tekanan
darah, nadi, saturasi oksigen yang bertujuan untuk mengetahui keadaan
umum pasien dan perawat memastikan bahwa kondisi pasien dalam
keadaan baik. Kemudian perawat memberikan cairan infus yaitu Ringer
Laktat. Perawat melakukan pencatatan bahwa pasien telah dilakukan
operasi.