Anda di halaman 1dari 7

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN BEDAH

NamaMahasiswa : Helda Puspitasari, S.Kep


NIM : 122311101018
Tanggal Resume : 03 Januari 2017
Ruangan : IBS

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny I Pendidikan : Sarjana
Umur : 36 tahun No. RM : 32655
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Perawat
Agama : Islam Ruangan : IBS
Alamat : Kalisat, Jember Diagnosa Medis : Ca Mamae

S (Subjektif):
 Pasien mengatakan ini adalah operasi pertamanya.
 Sejak 2 minggu yang lalu pasien mengatakan nyeri pada daerah payudara
ebelah kanan dan terapat benjolan.
O (Objektif):
 Hb : 10,5 mg/dl
 TD : 120/70 mmHg
 N : 76x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,2oC
 Klien terlihat cemas dan mengungkapkan kecemasannya

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan


DO):
Pe operasi:
 Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap operasi
Intra operasi
 Resiko kekurangan cairan, faktor resiko: bleeding
 Resiko infeksi, faktor resiko : insisi terbuka.
Post operasi:
 Nyeri akut berhubungan dengan luka insisi/trauma jaringan syaraf

P (Perencanaan):
Pre Operasi
 Dx 1:
1. Perkenalkan nama dan tanggung jawab perawat, dan tujuan tindakan
2. Identifikasi tingkat kecemasan pasien
3. Identifikasi penyebab kecemasan pasien
4. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dijalani pasien
5. Ajarkan teknik non-farmakologi relaksasi nafas dalam untuk mengurangi
kecemasan
Intra operasi
 Dx 2:
1. Pantau perdarahan selama tindakan operasi
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Kolaborasi dengan tim medis lain terkait pemberian larutan RL
 Dx 3:
1. Observasi tindakan aseptik selama proses eksisi
2. Observasi pemasangan rectal tube dan handscoon
3. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
4. Anjurkan pasien mengonsumsi makanan yang tinggi serat dan bergizi
sehat seimbang untuk mempercepet penyembuhan luka
Post Operasi
 Dx 4:
1. Kaji lokasi, intensitas dan tipe nyeri
2. Dorong menggunakan teknik manajemen relaksasi
3. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian obat analgetik sesuai indikasi

I (Implementasi)
PRE OPERATIF
 Mempersiapkan pasien
 Memberikan cairan infus RL 500 ml
 Mengkaji kecemasan serta faktor yang menyebabkan kecemasan
 Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi
kecemasan
 Mempersiapkan pasien untuk anestesi
INTRA OPERATIF
 Membantu menyiapkan ruang operasi
 Memasang monitor TD, RR dan saturasi O2
INTRA OPERATIF
 Membantu menyiapkan ruang operasi
 Membantu menjadi asisten instrumen yaitu:
1. Pasien memasuki ruang operasi jam 8.20
2. Pasien dipindahkan ke meja operasi dengan posisi supinasi
3. Instromen dan operator melakukan SGG
4. Menyiapkan instrumentasi operasi
5. memberikan antiseptic keatas abdomen dengan menggunakan alcohol
dan betadine
6. Memasang dug untuk melokalisasi daerah insisi dengan menggunakan
kertas roti dan kain steril yang saling dikaitkan dengan menggunakan
dug klem.
7. Persiapan operasi telah selesai dan operasi siap dimulai
8. Melakukan insisi abdomen dengan menggunakan mess
9. Membuka abdomen dengan hak dan dengan menggunakan bantuan
gunting untuk menggunting lapisan
10. Mengeluarkan uteri dari dalam perut
11. Melakukan hecting

POST OPERATIF
 Mengkaji kesadaran pasien dengann GCS serta bromage score
 Memberikan terapi O2
 Mengkaji saturasi, TD, dan Nadi, frekuensi nafas

Evaluasi
Pre operasi
Dx 1:
S: Pasien mengatakan sedikit cemas namun pasien memasrahkan kelancaran
jalannya operasi
O:
 Pasien tampak cemas dan banyak berdoa
 Paien menggunakann teknik relaksasi nafas dalam
A
Masalah ansietas teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
 Dampingi pasien di ruang operasi
 Motivasi pasien untuk dapat mengontrol rasa cemasnya.
Intra operasi
Dx 2:
S: -
O:
 Pasien terpasang infus RL
 Pasien mendapat infus RL sebanyak 2x500ml
 Jumlah perdarahan ± 150 ml
 Pasien tidak mengalami pendarahan masif
 Anus yang mengalami fisura ani dieksisi serta dihacting dengan baik
 Tanda-tanda vital: TD 110/70, N: 86, RR: 24, SpO2: 99%
A: Resiko kekurangan volume cairan tidak menjadi aktual
P: Lanjutkan intervensi
 Pantau tanda tanda vital
Dx 3:
S: Pasien mengatakan mau mengonsumi makanan berprotein agar luka cepat
sembuh dan tidak mengalami infeksi
O:
 Prosedur bedah menggukan konsep aseptik
 Peralatan yang digunakan steril
 Pasien mendapat antibiotik profilaksis
 Luka terpasang balutan steril
 Pasien terpasang rectal tube serta handscoon steril untuk menampung
feces sementara waktu
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
A: Resiko infeksi tidak menjadi akual
P: Lanjutkan intervensi
 Pantau tanda infeksi
 Kolaborasi pemberian anti biotik di ruang awat inap
Post operasi
Dx 4:
S:
Pasien merasakan nyeri pada bagaian yang dioperasi
O:
 Skala Nyeri 8
 TD: 130/80mmHg
 RR: 21x/menit
 nadi:88x/menit
 SpO2:100%
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Kaji tingkat nyeri pasca operasi
 Anjurkan klien menggnakan teknik relaksai nafas dalam
 Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian analgesic di ruang rawat
inap
PROSES OPERASI
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny I Pendidikan : Sarjana
Umur : 36 tahun No. RM : 32655
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Perawat
Agama : Islam Ruangan : IBS
Alamat : Kalisat, Jember Diagnosa Medis : Ca Mamae

1. PRE OPERASI
Pasien datang dari ruangan pada pukul 07.30 wib dengan kondisi sudah
memakai baju operasi dan terpasang infus. Perawat yang membawa
melakukan serah terima pasien. Setelah pasien di terima Pasien diberikan
antibiotic profilasksis. Pasien kemudian segera di masukkan ke dalam ruang
pre operasi. Ketika di ruang pre operasi pasien diajarkan teknik nafas dalam
untuk menghilangkan kecemasannya dan pemberian dukungan spiritual.
Ketika pasien merasa nyeri diajarkan tehnik distraksi yaitu dengan cara
bercakap-cakap dengan perawat.

2. INTRA OPERASI
Klien dari ruang pre operasi dibawa kedalam ruang intra operasi
sesuai yang sudah dijadwalkan. Klien dibawa dengan menggunakan
brankard. Setelah masuk di ruang intra operasi, klien di pindahkan dari
brankard ke meja operasi. Di ruang intra operasi terdiri dari 1 dokter
anastesi dan 1 perawat anestesi. Kemudian setelah dilakukan prosedur
anestesi terdapat 1 dokter spesialis obgyn, 2 perawat asisten bedah, 1
perawat instrumen, 1 perawat sirkular, dan 2 observer. Selanjutnya klien
dipasang alat-alat monitor tanda-tanda vital klien. Setelah itu diinjeksikan
obat anestesi regional sehingga klien lemas dan bagian setengah tubuh dari
mulai perut hingga ujung kaki menjadi lumpuh sementara. Setelah itu tim
melakukan prosedur SGG yang dimulai dengan mencuci tangan dari mulai
telapak hingga siku tangan yang dilakukan selama 60 detik, selanjutnya
cuci tangan dengan 6 langkah selama 20-30 detik. Kemudian masuk
kedalam ruangan intra operasi untuk menggunakan gown, dan APD
lainnya dan menyiapkan instrument yang dibutuhkan. Kemudian
dilakukan pemasangan dug untuk melokalisasi daerah insisi dengan
menggunakan kertas roti dan kain steril yang saling dikaitkan dengan
menggunakan dug klem. Persiapan operasi telah selesai dan operasi siap
dimulai. Operator melakukan insisi pada daerah payudara dengan
menggunakan mess dan gunting. Setelah benjolan terlihat dokter
mengangkatnya dengan bantuan gunting dan pinset.
Kemudian dilakukan suction untuk membersihkan cairan dan darah
yang berada dalam rongga payudara. Setelah bersih, hecting pada bagian
dalam payudara terlebih dahulu, kemudian ke bagian terluar payudara
untuk merapatkan lapisan-lapisan pada payudara. Langkah selanjutnya
membersihkan area hecting dengan menggunakan NaCl dan luka insisi
diberi iodine, kemudian diberi kasa diatasnya dan di fiksasi dengan
menggunakan plester (hepafix). Setelah itu dilakukan pembersihan area
disekitar klien, mulai dari dug yang digunakan saat pembedahan, kertas
roti untuk melapisi bawah dug, hingga underpad yang basah di bersihkan
dan diganti dengan yang baru. Kemudian klien ditutup kembali dengan
menggunakan kain yang digunakan awal untuk menutup dan selanjutnya
dibawa ke ruang post operasi.

3. POST OPERASI
Setelah operasi pasien dipindahkan dari ruang operasi dengan
mengggunakan brangkard. Pasien merasa lega dan tenang telah menjalani
proses operasi. Pasien langsung dibawa keluar ruang post op untuk
dilakukan observasi, klien sempat menggigil lalu diberikan penghangat
selama 20 menit.