Dengan Hormat,
Nama yang tersebut di bawah ini telah melakukan perbaikan nilai sehingga dapat
memperoleh nilai perubahan.
NAMA : ............................ MATA PELAJARAN : ............................
KELAS : ............................ Nilai yang diperoleh/ : ............................
seharusnya)*
Status : Remedial/ Kesalahan
Pengisian nilai)*