Lampiran 1

PANSS - EXCITED COMPONENT

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Berat Badan :

Tinggi Badan :

Tanggal Pemeriksaan :

P4. GADUH GELISAH

Hiperaktifitas yang ditampilkan dalam bentuk percepatan perilaku motorik, peningkatan respons

terhadap stimuli, waspada berlebihan atau labilitas alam perasaan yang berlebihan.

Dasar penilaian : manifestasi perilaku selama wawancara dan juga laporan perawat atau keluarga

tentang perilaku.

1. Tidak ada. Definisi tidak terpenuhi

2. Minimal. Patologis diragukan; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal.

3. Ringan. Cenderung sedikit agitatif, waspada berlebihan atau sedikit mudah terangsang

selama wawancara, tetapi tanpa esipode yang jelas dari gaduh gelisah atau labilitas alam

perasaan yang mencolok. Pembicaraan mungkin sedikit mendesak.

Universitas Sumatera Utara

 4. Sedang. Agitasi atau mudah terangsang yang jelas terbukti selama wawancara,

mempengaruhi pembicaraan dan mobilitas umum atau ledakan-ledakan episodik. yang

terjadi secara sporadik.

5. Agak berat. Tampak hiperaktifitas yang bermakna, atau sering terjadi ledakan-ledakan

atau aktifitas motorik yang menyebabkan kesulitan bagi pasien tetap duduk untuk waktu

yang lebih lama dari beberapa menit dalam setiap kesempatan.

6. Berat. Gaduh gelisah yang mencolok mendomianasi wawancara, membatasi perhatian

sedemikian rupa sehingga mempengaruhi fungsi sehari-hari seperti makan dan tidur.

7. Sangat berat. Gaduh gelisah yang mencolok, sangat serius mempengaruhi kegiatan

makan dan tidur, serta jelas tidak memungkinkan interaksi interpersonal. Percepatan

pembicaraan dan aktivitas motorik dapat menimbulkan inkoherensi dan kelelahan.

P7. PERMUSUHAN

Ekspresi verbal dan nonverbal tentang kemarahan dan kebencian, termasuk sarkasme, perilaku

pasif agresif, caci maki dan penyerangan.

Dasar penilaian : perilaku interpersonal yang diamati selama wawancara dan laporan oleh

perawat atau keluarga.

1. Tidak ada. Definisi tidak terpenuhi

2. Minimal. Patologis diragukan; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal.

3. Ringan. Melampiaskan kemarahan secara tidak langsung atau ditahan seperti sarkasme,

sikap tidak sopan, ekspresi bermusuhan dan kadang-kadang iritabilitas.

Universitas Sumatera Utara

 4. Sedang. Adanya sikap bermusuhan yang nyata, sering memperlihatkan iritabilitas dan

ekspresi kemarahan atau kebencian yang langsung.

5. Agak berat. Pasien sangat mudah marah dan kadang-kadang memaki dengan kata-kata

kasar atau mengancam.

6. Berat. Tidak kooperatif dan mencaci maki dengan kasar atau mengancam khususnya

mempengaruhi wawancara, dan berdampak serius terhadap relasi sosial. Pasien dapat

beringas dan merusak tetapi tidak menyerang orang lain secara fisik.

7. Sangat berat. Kemarahan yang hebat berakibat sangat tidak kooperatif, menghalangi

interaksi, atau secara episodik melakukan penyerangan fisik terhadap orang lain.

G4. KETEGANGAN

Manifestasi yang jelas tentang ketakutan, ansietas dan agitasi, seperti kekakuan, tremor, keringat

berlebihan dan ketidaktenangan.

Dasar penilaian : laporan lisan membuktikan adanya ansietas dan karenanya derajat keparahan

menifestasi fisik ketegangan dapat dilihat selama wawancara.

1. Tidak ada. Definisi tidak terpenuhi

2. Minimal. Patologis diragukan; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal.

3. Ringan. Postur dan gerakan-gerakan menunjukkan kekhawatiran ringan seperti rigiditas

yang ringan, ketidaktenangan yang sekali-sekali, perubahan posisi atau tremor tangan

yang halus dan cepat.

Universitas Sumatera Utara

 4. Sedang. Suatu penampilan yang nyata-nyata gelisah yang terbukti dari adanya pelbagai

manifestasi seperti perilaku tidak tenang, tremor tangan yang nyata, keringat berlebihan

atau menerisme karena gugup.

5. Agak berat. Ketegangan yang berat yang dibuktikan oleh pelbagai menifestasi seperti

gemetaran karena gugup, keringat sangat berlebihan dan ketidaktenangan, tetapi perilaku

selama wawancara tidak terpengaruh secara bermakna.

6. Berat. Ketegangan berat sedemikian rupa sehingga taraf interaksi interpersonal

terganggu. Misalnya pasien mungkin terus menerus bergerak seperti cacing kepanasan,

tidak dapat tetap duduk untuk waktu lama atau menunjukkan hiperventilasi.

7. Sangat berat. Ketegangan yang sangat mencolok yang dimanifestasikan oleh tanda-tanda

panik atau percepatan gerakan motorik kasar, seperti langkah cepat yang gelisah dan

ketidakmampuan tetap duduk untuk waktu lebih lama dari semenit yang menyebabkan

percakapan tidak mungkin diteruskan.

G8. KETIDAKKOOPERATIFAN

Aktif menolak untuk patuh terhadap keinginan tokoh bermakna termasuk pewawancara, staf

rumah sakit atau keluarga yang mungkin disertai dengan rasa tidak percaya, defensif, keras

kepala, negativistik, penolakan terhadap otoritas, hostilitas atau suka membangkang.

Dasar penilaian : perilaku interpersonal yang diobservasi selama wawancara dan juga dilaporkan

oleh perawat atau keluarga.

1. Tidak ada. Definisi tidak terpenuhi

2. Minimal. Patologis diragukan; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal.

Universitas Sumatera Utara

 3. Ringan. Patuh tetapi disertai sikap marah, tidaksabaran atau sarkasme. Mungkin ada

penolakan yang tidak mengganggu, terhadap penyelidikan yang sensitif selama

wawancara.

4. Sedang. Kadang-kadang terdapat penolakan langsung untuk patuh terhadap tuntutan-

tuntutan sosial yang normal seperti merapikan tempat tidur, mengikuti acara yang telah

dijadwalkan dan sebagainya. Pasien mungkin memproyeksikan hostilitas, defensif atau

bersikap negatif. Tetapi biasanya masih dapat diatasi.

5. Agak berat. Pasien seringkali tidak patuh terhadap tuntutan lingkungannya dan mungkin

dijuluki orang sebagai “orang buangan” atau “orang yang mempunyai problem yang

serius”. Ketidakkooperatifan tercermin dalam jelas-jelas defensif atau iritabilitas terhadap

pewawancara dan mungkin tidak bersedia menghadapi banyak pertanyaan.

6. Berat. Pasien sangat tidak kooperatif, negativistik dan mungkin juga suka membangkang.

Menolak untuk patuh terhadap sebagian besar tuntutan sosial dan mungkin tidak mau

memulai atau mengikuti wawancara sepenuhnya.

7. Sangat berat. Resistensi aktif yang jelas berdampak serius terhadap benar-benar seluruh

bidang fungsi utama. Pasien mungkin menolak untuk ikut dalam aktivitas sosial apapun,

mengurus kebersihan diri, bercakap-cakap dengan keluarga atau staf dan bahkan untuk

berpartisipasi dalam wawancara singkat sekalipun.

G14. PENGENDALIAN IMPULS YANG BURUK

Universitas Sumatera Utara

Gangguan pengaturan dan pengendalian impuls yang mengakibatkan pelepasan ketegangan dan

emosi yang tiba-tiba tidak teratur, sewenang-wenang atau tidak terarah tanpa merisaukan

konsekuensinya.

Dasar penilaian: perilaku selama wawancara dan yang dilaporkan perawat atau keluarga.

1. Tidak ada. Definisi tidak terpenuhi

2. Minimal. Patologis diragukan; mungkin suatu ujung ekstrim dari batasan normal.

3. Ringan. Pasien cenderung mudah marah dan frustrasi bila menghadapi stres atau

pemuasannya ditolak tetapi jarang bertindak impulsif.

4. Sedang. Dengan provokasi yang minimal pasien menjadi marah dan mencaci maki.

Mungkin sekali-sekali mengancam, merusak atau terdapat satu atau dua episode yang

melibatkan konfrontasi fisik atau perselisihan ringan.

5. Agak berat. Pasien memperlihatkan episode impulsif yang berulang-ulang, termasuk

mencaci maki, pengrusakan harta benda atau ancaman fisik. Mungkin ada satu atau dua

episode yang melibatkan serangan serius sehingga pasien perlu diisolasi, difiksasi dan

bila perlu diberi sedasi.

6. Berat. Pasien sering agresif secara impulsif, mengancam, menuntut dan merusak, tanpa

pertimbangan yang nyata tentang konsekuensinya. Menunjukkan perilaku menyerang dan

mungkin juga serangan seksual dan kemungkinan berperilaku yang merupakan respons

terhadap perintah-perintah yang bersifat halusinasi.

7. Sangat berat. Pasien memperlihatkan serangan yang dapat membunuh orang,

penyerangan seksual, kebrutalan yang berualang atau perilaku yang merusak diri sendiri.

Membutuhkan pengawasan langsung yang terus menerus atau fiksasi karena

ketidakmampuan mengendalikan impuls yang berbahaya.

Universitas Sumatera Utara

Sumber : Pedoman definisi PANSS. Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Jakarta. 1994.

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang/malam

Saya dr. Lailan Sapinah, peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen

Psikiatri FK-USU akan membuat suatu penelitian yang berjudul “Perbandingan aripiprazol

intramuskular dan haloperidol intrmuskular dalam penatalaksanaan agitasi pada pasien

skizofrenik”. Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat diantara kedua obat tersebut

(aripiprazol dan haloperidol) yang manakah lebih baik dan yang manakah yang lebih cepat

dalam menurunkan gejala-gejala agitasi (kegelisahan) pada pasien dengan gangguan mental yang

berat (skizofrenia). Sehingga dengan diketahuinya obat mana yang lebih baik dan lebih cepat

dalam meredakan kegelisahan, maka penelitian ini bermanfaat bagi para dokter untuk memilih

obat mana yang paling tepat untuk meredakan kegelisahan pada pasien-pasien dengan gangguan

mental yang berat, agar tidak sampai mencederai diri sendiri, orang lain, lingkungan maupun

perawat dan dokter yang menanganinya. Dalam penelitian ini, mungkin ada dijumpai efek

samping yang ringan berupa tremor, gemetar, otot-otot tegang. Jika terjadi efek samping maka

akan diberikan obat untuk meredakan efek samping yang terjadi. Jika keluarga mengizinkan

pasien untuk ikut dalam penelitian, pasien yang gelisah akan diberi obat suntikan pertama.

Selanjutnya setelah dua jam sesudah suntikan pertama, pasien diperiksa kembali gejala

kegelisahannya. Jika masih menunjukkan kegelisahan maka pasien dapat diberikan suntikan

kedua. Selanjutnya, setelah dua jam sesudah suntikan kedua, pasien diperiksa kembali keadaan

Universitas Sumatera Utara

kegelisahannya. Jika masih menunjukkan kegelisahan dapat diberikan suntikan ketiga dan

diperiksa kembali keadaan kegelisahannya setelah 24 jam.

Partisipasi keluarga bapak/ibu yang sakit dalam penelitian ini sifatnya adalah sukarela

dan tanpa paksaan serta tekanan dari pihak manapun serta tidak dipungut biaya selama masih

dalam penelitian. Seandainya bapak/ibu menolak untuk mengikutsertakan keluarga bapak/ibu

yang sakit ini ke dalam penelitian saya maka tidak ada sanksinya.

Jika selama menjalani penelitian atau setelahnya ada hal-hal yang ingin bapak/ibu

tanyakan misalnya efek samping yang mungkin muncul setelah penelitian dapat menghubungi

saya dr. Lailan Sapinah, Departemen Pskiatri Fakultas Kedokteran USU/RS H. Adam Malik

Medan, telepon 061-77628072.

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Hubungan dengan pasien :

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian ‘Perbandingan

Aripiprazol Intramuskular dan Haloperidol Intramuskular Dalam Penatalaksanaan Agitasi Pada

Pasien Skizofrenik’ dan setelah mendapat kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang

berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa

paksaan menyatakan bersedia diikutsertakan dalam penelitian tersebut.

Medan, …. …………….. 2010

Yang menyatakan,

(………………………………...)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

DATA SUBYEK PENELITIAN

Nomor : Tanggal:

Nomor Medical Record:

A.Data Demografik

1. Nama :

2. Umur : / (Tahun/bulan)

3. Jenis kelamin : L/P

4. Alamat :

5. Pekerjaan :

6. Pendidikan :

7. Status perkawinan : Kawin/Tidak Kawin/Janda/Duda

8. Berat badan : kg

9. Tinggi badan : cm

B. Diagnosis : Skizofrenia

C. Pengamatan 0 jam : pukul WIB.

Nilai PANSS-EC :

D. Pengamatan setelah 2 jam

Nilai PANSS-EC :

E. Pengamatan setelah 4 jam

Nilai PANSS-EC :

F. Pengamatan setelah 24 jam

Nilai PANSS-EC :

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 6.

JADWAL PENELITIAN

Waktu kegiatan Juli 2010 Agustus – Oktober 2010 Nopember

September 2010 2010

Persiapan

Pelaksanaan

Penyusunan

laporan

Seminar hasil

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7

RIWAYAT HIDUP PENELITI

Data Pribadi

Nama : Lailan Sapinah

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat dan tanggal lahir : Pematangsiantar, 2 September 1971

Agama : Islam

Telepon : 061-77628072

Riwayat Pendidikan

Tahun 1981 – 1984 : SD Tamansiswa Pematangsiantar

Tahun 1984 – 1987 : SMP Tamansiswa Pematangsiantar

Tahun 1987 – 1990 : SMA Tamansiswa Pematangsiantar

Tahun 1991 – 2000 : Pendidikan dokter umum di FK UISU Medan

Tahun 2007 – sekarang : Program Pendidikan Dokter Spesialis di bidang

Ilmu Kedokteran Jiwa FK USU Medan

Riwayat Pekerjaan

Tahun 2001 – 2004 : Dokter PTT Puskesmas Hamparan Perak

Kabupaten Deli Serdang, Propinsi Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara