Pu *)

W1 Ka )
Pr )

LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH ** )

( Dilaporkan dalam 24 jam )

Pada tanggal / bulan / tahun : 17 / MEI / 2018

Desa/Kelurahan *) AIR BIKUK

Di Kecamatan *)
Kabupaten / Kota *)

Kecamatan *) PONDOK SUGUH

Kabupaten/Kota *)

Telah terjadi sejumlah 1 ( Satu ) Penderita

dan Sejumlah 0 ( Nol ) Kematian tersangka Penyakit

DIARE CAMPAK TETANUS NEONATURUM HEPATITIS RABIES

KHOLERA DIPTERI POLIO ENCEPHALITIS PES/ANTRAX*)
DHF ѵ PERTUSIS MALARIA MENINGITIS KERACUNAN
DSS TETANUS FRAMBOESIA TYPHUS ABD ......................

Dengan gejala-gejala :

Muntah-muntah Panas ѵ Mulut sukar )

dibuka )
Berak-berak ѵ Batuk
Bercak putih )
Menggigil Pilek Pada pharinx)

Turgor Jelek Pusing Meringkil pada )

da lipatan paha/ketiak )
Kaku Kuduk Kesadaran Menurun

Sakit Perut Pingsan

Hydro-phoby Bercak merah dikulit Perdarahan

Rumple leed Test + ѵ
Kejang-kejang Lumpuh .............................
.............................
Shock Ickterus

Batuk beruntun

Tindakan yang telah diambil :

1. Os dirujuk ke RSUD Mukomuko
2. Melakukan Penyelidikan Epidemiologi dan Survey Jentik

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu Pondok Suguh, 17 - 5 - 2018
**) Formulir W1 ini harus disusul segera dengan Ka. PKM Pondok Suguh
1. Hasil Penyelidikan Epidemiologi KLB
2. Rencana Penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis
penderita/kematian tersangka penyakit
Bila desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten / kota yang terjangkit
lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/M masing-masing dr. Vipi Sosilawati
ditulis dibalik formulir ini. NIP.19701215 200312 2 002
 HASIL SURVEY JENTIK
TANGGAL 11 MEI 2018
DIDESA LUBUK BENTO

JENTIK
NO RUMAH
ADA TIDAK
1 Sandi Pramanto ѵ
2 Abu ajam ѵ
3 Bustari ѵ
4 Japri ѵ
5 Saibul ѵ
6 Rahmat v
7 Mursalin ѵ
8 Yoga ѵ
9 Saldi ѵ
10 Hasiman ѵ
11 Asep v
12 Wirahadi v
13 Masjid ѵ
14 Rojan ѵ
15 Dina ѵ
16 Aladin v
17 Suheri ѵ
18 Abas v
19 Tarmizi v
20 Hanani
21 Bambang v