UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA

AMAZONÍA PERUANA

FACULTAD DE FARMACIA Y
BIOQUÍMICA

ASIGNATURA :
Bioquímica Aplicada.

DOCENTE :
Qf. GUTIERREZ ALVARADO, Wilfredo

TEMA :
VIH

ALUMNOS :
CERDEIRA GUTIERREZ LUIS
ALEXANDER
DAVILA LAGE JUNIOR JAIR
GONZALES MORENO JORGE

SEMESTRE :
I - 2009

SAN JUAN – PERÚ

2009
 EL VRUS DEL VIH

MORFOLOGIA
Familia Retroviridae, en la subfamilia Orthoretrovirinae. Ésta incluye virus cuyo
genoma se basa en ARN, replicándose a través de la formación por retrotranscripción de
un ADN provisional. Los retrovirus dependen de enzimas transcriptasas inversas para la
retrotranscipción y de integrasas para que su ADN sea insertado en el genoma del
hospedador.

Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Grupo: VI (Virus ARN monocatenario retrotranscrito)
Familia: Retroviridae y Género: Lentivirus
Especies: VIH Tipo 1 y VIH Tipo 2

Retroviridae:

- Los retrovirus constituyen los agentes patógenos más importantes de las últimas
décadas.

- Agrupa virus de distinta naturaleza: virus capaces de producir cáncer, enfermedades

autoinmunes, inmunodeficiencias (VIH causa el SIDA, que afecta a millones de
personas)

- Es una familia que ha sido profundamente reestructurada en cuanto a los distintos

grupos se refiere, agrupándose como: Alpha (Sarcoma de Rous), Beta, Gamma,
Delta y Epsilonretrovirus, Lentivirus (HIV-1), Spumavirus.

- Es una familia muy especial por su mecanismo de replicación, y de ahí su nombre:

Retro (mecanismo "inverso" de síntesis nucleica…), mediante la enzima
Transcriptasa en reverso (o inversa). Puede integrarse en el genoma celular y
 permanecer durante muchísimo tiempo inactivo. Está implicado en la producción de
tumores y, entre sus virus más conocidos, se encuentra el HIV.

- Fueron los primeros virus implicados en cáncer.

- Son virus muy importantes para biología molecular (la enzima transcriptasa en
reverso se utiliza en clonación y caracterización de genes) y clínica, ya que, al
integrarse en el genoma, se puede utilizar para integrar genes con fines terapéuticos:
terapia génica.

- Viriones esféricos, 80-100 nm de diámetro, con envuelta lipídica con glicoproteínas

víricas específicas e importantes para la infección (gen env).

- Cápsida esférica o cónica y formada por 3 subunidades proteicas codificadas por el

gen gag (MA, CA y NC).

- Dentro se encuentran las enzimas virales necesarias para el proceso de replicación

viral: proteasa (gen pro) y la transcriptasa inversa e integrasa, codificadas por el gen
pol. El virión contiene, además, tRNA propios.

- El genoma consiste en 2 moléculas idénticas lineales de ssRNA (+) entre 7-11 kb.
Estos RNA podrían actuar directamente como mensajeros (5'cap y 3'
poliadenilados), pero no lo hacen.

- En los extremos del genoma se localizan las regiones LTR (long terminal repeats)
que juegan un papel primordial durante el proceso de retrotranscripción.

Ciclo viral:

- Aunque con diferencias entre géneros, todos los retrovirus tienen las siguientes
regiones en su genoma: gag, proteínas estructurales internas; pro (proteasa); pol,
transcriptasa inversa e integrasa; env, proteínas de la envuelta. Algunos virus, como
el Sarcoma de Rous, tienen un cuarto gen, src, implicado en la transformación
celular y cáncer.

- La entrada de los virus se realiza mediante reconocimiento específico de un receptor

celular (CD4 en el caso de HIV), seguida de fusión de las membranas.

- La replicación se realiza en los siguientes pasos:

 - Transcriptasa inversa: transcribe una de las 2 copias del RNA en un cDNA
que, a continuación, pasa a dsDNA, todo esto utilizando un tRNA celular,
pero que puede llevar el virión, como cebador (primer).

- Este dsDNA va al núcleo y ahí puede integrarse al azar en el genoma celular

formando un provirus.

- El provirus puede ser transcrito por la RNA pol II celular en mRNA viral. En
la traducción se pueden formar poliproteínas que, posteriormente, serán
cortadas.

- Mediante un mecanismo de splicing y manteniendo el mismo extremo 5', se

forman las proteínas de la envuelta de env.

- Encapsidación del RNA en las nucleocápsidas, en el citoplasma.

- Durante la salida, toman la envuelta con las glicoproteínas virales de la

membrana plasmática celular.

- La transcriptasa inversa muestra 3 actividades: Sintetiza DNA a partir de RNA;

Sintetiza DNA con DNA como molde y degrada el RNA una vez formado el híbrido
RNA:DNA.

- Los Retrovirus están asociados con una gran cantidad de enfermedades: Leucemias,
linfomas, sarcomas, carcinomas, inmunodeficiencia, enfermedades autoinmunes,
neuropatologías.

- El gen implicado en inducir tumores se denomina ONCOGEN, y produce una

proteína que rompe el estrecho control de la división celular. Una célula normal
contiene secuencias parecidas a estos oncogenes y se denominan
PROTOONCOGENES, normalmente implicadas en el control del crecimiento
celular.

- La transmisión puede ser por varias rutas: sanguínea, saliva, sexual y puede pasar de
madre al feto.

VIH:

- Sin duda, el retrovirus más conocido es el HIV (VIH en español), causante del
SIDA. Este virus infecta linfocitos T (principalmente) que juegan un papel crucial
en la respuesta inmune, por lo que la defensa inmunológica se rompe y se producen
 multitud de infecciones oportunistas causantes de la enfermedad: Candidiasis,
Tuberculosis, Linfoma de Burkitt (EBV), Sarcoma de Kaposi (HHV-8)… Las
terapias actuales se centran en varios frentes: la proteasa viral y con análogos de
nucleótidos (AZT: Azidotimidina). Fenómenos de APOPTOSIS han sido
involucrados en el descenso de la población de linfocitos CD4+.

- El SIDA puede ser causado por 2 virus: VIH-1 y VIH-2. El 2 se halla menos
extendido en el mundo y causa SIDA con muy baja frecuencia en el sujeto
infectado. A partir de ahora... nos referiremos al VIH-1:

Composición del virión:

- El virión tiene un núcleo con forma cónica. La envuelta lipídica deriva de la

membrana de la célula hospedadora.

- La glicoproteína expuesta en la superficie (SU, gp120) está anclada a través de la

proteína transmembrana (TM, gp41).

- Por debajo de la envuelta se encuentra unas 2000 copias de la proteína de la matriz

(MA, p17).

- En el interior se encuentra la cápsida cónica (2000 copias de CA, p24), que encierra
dos copias del genoma viral estabilizado por 2000 copias de la proteína de
nucleocápsida (NC, p7), además de encontrarse varias copias de la proteasa (PR),
retrotranscriptasa (RT) e integrasa (IN).

- El genoma de VIH es complejo. Además de los genes típicos (gag-pro, pol, env),
existen otros reguladores (tat, rev, nef, vif, vpr, vpu).
 Estructura del virión

Estructura del virión del VIH:

El virión (partícula infectante) del VIH difiere en su estructura de los previamente

conocidos de otros retrovirus. Mide unos 120 nm de diámetro y es aproximadamente
esférico.

Su genoma se basa físicamente en dos copias de ARN monocatenario positivo (su

secuencia es como la del ARN mensajero correspondiente) arropadas por proteínas, que
forman la nucleocápside, y encerradas dentro de una cápside troncocónica, a su vez
rodeada por una envoltura de bicapa lipídica, robada primero a la membrana plasmática
de la célula huésped, pero dotada de proteínas propias. Dentro de la envoltura hay
también enzimas propias del virus, incluidas una transcriptasa inversa, una integrasa
dentro de la cápside y una proteasa. La primera es necesaria para la retrotranscripción,
la síntesis de ADN tomando el ARN vírico como molde, y la segunda para que el ADN
así fabricado se integre en el genoma humano convirtiéndose en provirus.

Genoma y composición:
El genoma del VIH-1, cuando está integrado en el ADN del huésped, es decir en tanto
que provirus, mide 9,8 kpb (9.800 pares de nucleótidos). Ambos extremos aparecen
flanqueados por secuencias repetitivas (LTR, por long terminal repeats). El provirus
contiene 9 genes. Tres de ellos codifican para proteínas estructurales comunes a todos
los retrovirus (los genes gag, pol y env), siendo los seis restantes genes no estructurales,
que codifican para dos proteínas reguladoras (genes tat y rev) y cuatro para proteínas
accesorias (genes vpu, vpr, vif y nef).
 El genoma del VIH-2 es algo más largo (10,3 kpb) y le falta el gen vpu, presentando en
su lugar otro llamado vpx.
Proteínas estructurales:
Las proteínas estructurales son codificadas por los genes gag, pol y env, y su secuencia
cubre la mayor parte del genoma viral, quedando sólo una parte menor para el resto de
los genes.

Productos de los genes gag y pol.

El gen gag es traducido a una proteína precursora, la p55, que luego se asocia, durante
la gemación por la que se liberan nuevas partículas víricas desde de la célula infectada,
a dos copias del ARN viral, para el que presenta una región afín, y a otras proteínas
virales y celulares. Una proteasa, producto del gen pol corta durante la maduración del
virión la p55 en cuatro proteínas que se incorporan a sus lugares respectivos:

 La proteína p24 forma la cápside.

 La proteína p17 constituye la matriz, situada bajo la envoltura, a la que
estabiliza. Una parte de las proteínas se unen al complejo molecular que acompaña al
ADN viral al interior del núcleo. En la superficie de la proteína existe una región
cariofílica (literalmente afin al núcleo) que es reconocida por la maquinaria molecular
de importación nuclear. Éste es el mecanismo que permite al VIH infectar células
diferenciadas, no destinadas a dividirse, algo que no ocurre en ningún otro retrovirus.
 Las proteínas p6 y p7 (ó p9) forman la nucleocápside. La región de la p55
correspondiente al polipéptido p6 es responsable de la incorporación de la proteína
accesoria Vpr (producto de la traducción del gen vpr) al virión en formación y de la
interacción con la membrana de la célula que hace posible la gemación. La p7 (p9) es
responsable del reconocimiento y la incorporación del ARN al virión y además
interviene en la transcripción inversa facilitándola.

Dentro de la cápside, además de las dos copias idénticas del ARN viral hay ejemplares
de tres enzimas necesarias para la multiplicación del virus: una transcriptasa inversa,
una integrasa y una proteasa. Estas enzimas, así como una ARNasa se producen a partir
de la proteína Pol, después del corte de una proteína precursora mixta derivada de la
cotraducción, una de cada 20 veces, de los genes gag y pol. La propia proteasa vírica
rompe la proteína anterior, con una eficiencia limitada, para obtener las proteínas Gag
(p55) y Pol. Luego la proteína precursora Pol es cortada a su vez para formar las cuatro
proteínas funcionales citadas:

 La proteasa (p10). Se trata de una aspartil-proteasa cuya forma funcional es un

dímero del que se conoce la estructura tridimensional. Actúa cortando las piezas
de las proteínas Gag, Pol y de la Gag-Pol. Una parte de los fármacos empleados
contra el VIH son inhibidores de su función.
 La transcriptasa inversa (p50) cuya función es la síntesis del ADN de doble
cadena del provirus usando como patrón la cadena singular del ARN viral. Es
una ADN-polimerasa que puede actuar como dependiente del ADN tanto como
del ARN. Una vez formada la primera cadena de ADN, complementaria del
ARN viral, la ARNasa lo separa de él, lo que permite a la transcriptasa inversa
ejecutar la síntesis de la segunda cadena de ADN tomando como molde la
primera que se formó. Así pues, para la síntesis de la primera cadena la actividad
de la transcriptasa inversa es ARN-dependiente, pero para la de la segunda es
ADN-dependiente. También existen múltiples fármacos contra la actividad de la
transcriptasa inversa.
 La ARNasa (p15), que como se ha dicho separa las cadenas de ARN de las de la
ADN durante la transcripción inversa.
 La integrasa (p31) realiza la inserción del ADN proviral en el genoma de la
célula huésped. No se requiere ATP para su actividad y debe cumplir
sucesivamente tres funciones:
o Con una actividad exonucleasa corta dos núcleótidos del extremo 3' de
cada una de las dos cadenas del ADN proviral.
o Con una actividad endonucleasa (de doble cadena) corta el ADN del
huésped en el punto de integración. No hay un lugar fijo en el genoma para
que esto se realice, sino que ocurre en cualquier región muy accesible de la
cromatina, lo que se supone que favorece la expresión del provirus, al
coincidir esas regiones del genoma con las más transcritas.
o Por último, con una actividad ligasa el ADN proviral es soldado,
mediante sólo un enlace covalente en cada extremo, en el ADN celular.

En la actualidad existe un fármaco comercializado contra la actividad de la integrasa, el

raltegravir.
Productos del gen env.

La envoltura se basa en una bicapa lipídica, lo mismo que cualquier membrana

biológica, y sus componentes estructurales básicos proceden de la membrana plasmática
de la célula parasitada. Pero la envoltura porta además regularmente espaciadas 72
espículas, que son complejos proteicos integrados en la membrana formados por
proteínas virales codificadas por el gen env. Cada espícula está formada por una pieza
de la proteína gp41, integral en la membrana, y una cabeza externa formada por la
proteína gp120, esencial para el acoplamiento con el exterior de ciertas células previo a
su invasión. Entre los dos componentes de las espículas existe una unión no covalente.
Las proteínas gp41 y gp120 se sintetizan como una sola poliproteína, gp160, con la
información del gen env antes de que sea cortada por una proteasa de la célula. La
proteína Env existe como trímero en la superficie de los viriones y las células
infectadas.

Los fármacos inhibidores de la fusión funcionan contra la proteína gp41, para evitar su
unión a los linfocitos.

Proteínas reguladoras:

Tat

La proteína Tat existe en dos formas, una larga, de 101 restos aminoácidos de longitud,
y otra más corta, de sólo 72. La segunda se produce cuando en fase temprana se produce
una edición completa del ARNm viral, la primera cuando en una fase más tardía sólo se
realiza una edición parcial. La proteína Tat (por transactivator) es imprescindible para
la producción de nuevos viriones, que promueve activamente. La proteína se une a una
región de 59 nucleótidos situada en el extremo 5' del ARN viral llamada TAR
(Transactivator Active Region) y actúa como un transactivador, algo excepcional, puesto
que éstos suelen unirse al ADN, no al ARN. En cuanto este extremo inicial del genoma
viral ha sido transcrito desde el ADN proviral, la proteína Tat se une a él y promueve su
elongación favoreciendo la transcripción del resto de la cadena.

Rev
Regula la expresion del ARN viral controlando el ritmo de exportación del ARNm.

Tat y Rev: acción conjunta:

La acción sinergística de Tat y Rev fuertemente incrementa la expresión de proteínas

virales. Los papeles que Tat y Rev desempeñan en la regulación transcripcional del
VIH-1 y en la expresión de proteínas estructurales, respectivamente, hacen Tat y Rev
esenciales para el ciclo de vida del VIH. Sus funciones facilitan la expresión de
proteínas virales en dos etapas. Después de la integración de la ADN proviral y de su
transcripción en un nivel basal, solamente los RNAms de 2 KB se transportan al
citoplasma. Esto permite la síntesis de Tat, Rev y de Nef. Tat y Rev entonces son
transportadas al núcleo, donde actúan para aumentar la transcripción del ADN del
provirus (Tat) y del transporte de todos los RNAms virales al citoplasma (Rev). La
expresión de proteínas codificada por las clases de RNAm de 9 KB y 4 KB (Gag, Gag-
Pol, Env, Vpr, Vif, y de Vpu) puede entonces ocurrir. Estudios donde se han mutado
genes virales han determinado que Vif, Vpr, Vpu y Nef no son esenciales para la
producción de partículas infecciosas en culturas celulares in-vitro. Sin embargo, la
conservación de dichas proteínas accesorias en el genoma del VIH sugiere que todas
desempeñan papeles importantes durante el ciclo infeccioso en el huésped. Los roles de
estas proteínas serán descritos a continuación.

Proteínas accesorias:

Vif: incremento en infectividad y protección del genoma viral.

Vif es una proteína de 193 aminoácidos que esta presente en bajos niveles adentro de los
viriones, e interactúa con en RNA genómico viral. La división de esta proteína reduce la
infectividad del VIH-1 en cultivos celulares y en modelos animales de patogénesis. No
obstante, el mecanismo de acción de Vif se ha empezado a entender recientemente. La
ausencia de Vif en partículas infecciosas no puede ser compensada con la expresión de
Vif en las células infectadas. Estudios recientes han demostrado que Vif es requerida
para eliminar la acción del factor ApoBEC3G, la cual es una deaminasa de citidinas, que
convierte la citosina en uracilo, y emplea como sustrato el ADN de cadena sencilla.
Además, esta enzima posiblemente actúa durante el ciclo de la transcriptasa inversa,
modificando así la cadena negativa del DNA, porque esta es la fase en la cual el ADN
de cadena sencilla está disponible. ApoBEC3G es selectivamente incorporada dentro de
las partículas de VIH, resultando en un alto nivel de mutaciones en el genoma viral.
Dado que estos altos niveles de mutación son perjudiciales para la viabilidad del virus,
VIH ha evolucionado una estrategia para abolir esta poderosa barrera. Sin embargo,
estudios recientes sugieren que ApoBEC3G no requiere su acción enzimática para tener
efecto. Estudios más recientes han implicado que ApoBEC3G tiene un rol en la
inhibición de ciertas fases en el ciclo de la transcriptasa inversa.

Vpu: facilita el desprendimiento de viriones en células infectadas.

Vpu es una proteína de 81 aminoácidos que es insertada en membranas vía su terminal

nitrogenado. Vpu se acumula en el aparato de Golgi y en endosomas celulares. Vpu es
única en HIV-1 y no hay homólogos en lentiviruses relacionados como el VIH-2 y el
VIS. A Vpu se le han atribuido dos actividades.

Degradación de la proteína CD4:

En la ausencia de Vpu, la proteína CD4 interactúa con la proteína viral gp160 recién
sintetizada para formar un complejo insoluble, el cual retiene gp120 dentro de la célula.
La región citoplásmica de Vpu se puede unir con CD4 y con la proteína β-TrCP. Esto
induce la ubiquitinizacion de CD4 y su subsiguiente degradación por el proteasoma,
incrementando así la expresión de gp120 en la superficie celular.

Realza en el desprendimiento de viriones de la membrana celular:

Esta actividad depende de la región transmembranal de Vpu. En la ausencia de Vpu, los

viriones se acumulan en la superficie celular en un estado parcialmente desprendido.
Expresión de Vpu resulta en la liberación facilitada de viriones de la membrana celular.
Remarcablemente, este efecto no esta restringido solamente al VIH-1; Vpu también
facilita el desprendimiento de otros virus no relacionados. El mecanismo por la cual esto
ocurre es desconocido. Se ha sugerido que Vpu facilita la fluidez de la membrana
celular por medio de un canal de cationes. También se ha sugerido que Vpu causa
disrupción de interacciones entre proteínas del VIH y de la superficie celular; esto
previene la endocitosis de viriones recientemente desprendidos de la célula.
 Ciclo de replicación

Ciclo de replicación del VIH:

Las células que el VIH invade son esencialmente los linfocitos T CD4+, pero también
en menor medida los monocitos/macrófagos, las células dendríticas, las células de
Langerhans y las células de microglía del cerebro. La replicación viral tiene pues lugar
en tejidos diversos (de ganglios linfáticos, intestino, cerebro, timo,…). Los órganos
linfoides, sobre todo los ganglios linfáticos, constituyen la principal sede de su
replicación. El virus está presente en numerosos líquidos del organismo, en particular la
sangre y las secreciones genitales.

La replicación del virus se desarrolla en las siguientes etapas:

 La fijación representa la primera etapa en la invasión de una célula. Se basa en el

reconocimiento mutuo y acoplamiento de proteínas de la envoltura del virión, las
gp120 y gp41, y los receptores de la célula blanco, los CD4. Este
reconocimiento no es posible sin ayuda de correceptores propios de las células
susceptibles de ser invadidas; en el caso de los macrófagos son los CCR5 y en el
caso de los LT4, los CXCR4, que interactúan con la proteína superficial.
Macrófagos y LT4 tienen en común su principal receptor: el receptor CD4. Este
 reconocimiento es condición obligada para que el virus llegue a penetrar en la
célula y continuar con el proceso de infección.

 La penetración es el segundo paso: una vez reconocido el virión por los

receptores de superficie, se vacía dentro de la célula fusionándose la envoltura
lipídica del virión con la membrana plasmática de la célula. Protegidos por la
cápside y las nucleocápsides, los dos ARN mensajeros que forman el genoma
viral y sus proteínas asociadas se encuentran ahora en el citoplasma.

 Eliminación de las cubiertas proteicas, cápside y nucleocápsides, quedando el

ARN vírico libre en el citoplasma y listo para ser procesado.

 La transcripción inversa del ARN vírico para formar ADNc (ADN

complementario, monocatenario) con la misma información. Cada una de las dos
moléculas de ARN llega desde el virión asociada a una molécula de transcriptasa
inversa que se ocupa del proceso. Las dos moléculas de ADNc se asocian para
formar una molécula de ADN, que es la forma química de guardar la
información que una célula eucariota es capaz de procesar.

 El paso siguiente es la integración del genoma vírico en el genoma de la célula

huésped. Para ello penetra en el núcleo y se inserta en el ADN celular con ayuda
de una integrasa, que procede del virión infectante.

 La transcripción del ADN vírico por los mecanismos normales de la célula. El

resultado de la transcripción es un ARNm (ARN mensajero).

 El ARNm obtenido es complejo, constituido por una sucesión de intrones (partes

no informativas) y exones (partes informativas). Debe ser procesado por cortes y
reempalmes antes de que la información que contiene pueda servir para fabricar
las proteínas correspondientes. Una vez procesado, el ARNm puede salir del
núcleo a través de los poros nucleares.

 Una vez en el citoplasma el ARNm proporciona la información para la

traducción, es decir, la síntesis de proteínas, que es realizada a través del aparato
molecular correspondiente, del que forman la parte fundamental los ribosomas.
El resultado de la traducción no consiste inmediatamente en proteínas
funcionales, sino en poliproteínas que aún deben ser cortadas en fragmentos.
 Por acción de proteasas específicas del VIH, las poliproteínas producto de la
traducción son procesadas, cortándolas, para formar las proteínas constitutivas
del virus.

 Las proteínas víricas fabricadas se ensamblan, junto con ARN provirales, para
formar los componentes internos de la estructura del virión, los que constituyen
la cápside y su contenido.

 El último paso es la gemación, cuando los nucleoides víricos se aproximan a la

membrana plasmática y se hacen envolver en una verruga que termina por
desprenderse, formando un nuevo virión o partícula infectante. En cada célula
infectada se ensamblan varios miles de nuevos viriones, aunque muchos son

incompletos y no pueden infectar.

Curso típico de la infección por VIH. Los detalles, en particular los plazos,
varían ampliamente de un infectado a otro. En azul, evolución del recuento de
linfocitos T CD4+. En rojo, evolución de la carga viral.
MICROBIOLÓGICAS:

PATOGENIA E INMUNIDAD
El principal determinante de la patogenia y la enfermedad provocada por el VIH es el
tropismo del virus por los linfocitos T y los macrófagos que expresan CD4. La
inmunosupresión inducida por el VIH (SIDA) provoca una reducción del número de
los linfocitos T CD4 que diezma las funciones cooperadoras y de hipersensibilidad de
tipo retardado (DTH) de la respuesta inmunitaria. Durante las relaciones sexuales
vaginales o anales, el VIH-1 infecta y se adhiere a las células dendríticas de Langer-
hans del epitelio, las cuales pueden viajar hasta los ganglios linfáticos. El VIH se une a
las células dendríticas y puede mantenerse en su superficie mediante la unión a una
molécula de lectina. DC-SIGN, y emplea a estas células para transportarlo hasta los
linfocitos T CD4 y favorecer su infección. El sexo anal puede suponer un riesgo mayor
que otras vías de infección. Los linfocitos T especiales que portan un gran número de
correceptores del virus están separados del colon por una única capa de células.
Cuando el virus pasa a la sangre, es probable que infecte las células dendríticas y otras
células de la estirpe de los monocitos-macrófagos. Las células de la estirpe de los
macrófagos expresan receptores de las quimiocinas CCRS y CXCR4. y pueden ser
infectados por VIH M-tropo y T-tropo. Los macrófagos mantienen una infección
persistente por el VIH, y probablemente constituyan los principales reservónos y
medios de distribución de este virus. La mutación del gen env que codifica gp 12 O
modifica el tropismo del virus por los macrófagos a los linfocitos T CD4. En los
ganglios linfáticos se produce una replicación continua del virus con la consiguiente
liberación del virus y linfocitos T infectados a la sangre. Pueden producirse
reducciones del número de los linfocitos T CD4 como consecuencia de la citólisis
inducida por el VIH, la citólisis inmunitaria asociada a los linfocitos T citotóxicos o la
activación crónica como respuesta a una amplia exposición a antígenos del VIH que
desencadena una rápida diferenciación terminal y destrucción de los linfocitos T. La
mayor diseminación de virus en sangre, a medida que el número de linfocitos CD4
desciende, guarda una relación directa con la evolución de los síntomas del SEDA.

El VIH induce diversos efectos citopatológicos que pueden destruir los linfocitos T.
Entre estos figura la acumulación de copias no integradas de ADN circular del
genoma. el aumento de la permeabilidad de la membrana plasmática, la formación de
sincitios y la Inducción de la apoptosis (muerte celular programada). La relativa
capacidad del VIH de destruir a las células diana guarda relación con la cantidad de
CD4 expresado por la célula. Los macrófagos pueden eludir la acción citolítica del
VIH debido a que expresan un número menor de moléculas CD4 que los linfocitos T.
Las proteínas accesorias del VIH son importantes para su replicación y su virulencia.
Tal como se ha dicho antes, la proteína nef parece ser esencial para favorecer la
progresión de la infección por VIH hasta el SEDA. Se ha observado que las personas
infectadas con mutantes naturales de nef y los primates infectados con mutantes del
virus de la inmunodeficiencia de los simios, el cual carece de nef, sobreviven durante
un período más prolongado de lo que se esperaba (pacientes sin progresión)..

La respuesta inmunitaria desplegada frente a la infección por el VIH restringe la

infección vírica, pero contribuye a , la patogenia. Se generan anticuerpos neutralizantes
frente a la gp120 y participan en las respuestas de citotoxicidad celular dependiente de
anticuerpos. Sin embargo, el virus recubierto de anticuerpos continúa siendo infeccioso
y es absorbido por i los macrófagos. Los linfocitos T CD8 desempeñan una función
clave para controlar la progresión de la enfermedad asociada al VIH. Los linfocitos T
CD8 pueden destruir las células infectadas mediante una acción citotóxica directa y la
síntesis de factores supresores que restringen la replicación vírica, como quimiocinas
que también inhiben la unión del virus a su correceptor. Sin embargo, los linfocitos T
CD8 han de ser activados por los linfocitos T CD4: el número de linfocitos T CD8
desciende en paralelo al número de linfocitos T CD4 y su reducción guarda relación
con la progresión de la enfermedad al SIDA.

El VIH dispone de varios mecanismosjpara eludir el control por el sistema inmunitario.

Las más significativas son la capacidad del virus para mutar y, por tanto, alterar su
antigem'cidad y evitar su eliminación por anticuerpos. El VIH altera la totalidad del
sistema inmunitario al afectar a los linfocitos T CD4 que controlan a otros linfocitos T,
linfocitos B y macrófagos por medio de la producción de atocinas. La infección
persistente de los macrófagos y los linfocitos T CD4 también mantiene al virus en una
célula privilegiada para el sistema inmunitario y células en tejidos privilegiados
inmunes (como el sistema nervioso central y los órganos genitales).
La evolución de la infección por VIH discurre de manera paralela a la reducción del
número de linfocitos T CD4 y la cantidad de virus en sangre. Inicialmente (fase aguda)
se registra un importante aumento de la producción de virus (107 partículas por ml de
plasma) y viremia. La proliferación de los linfocitos T y las respuestas frente a las
células linfoides y rnieloides infectadas favorece un síndrome semejante a la
mononucleosis. Las concentraciones séricas de virus descienden durante el período de
latencia clínica, pero la replicación continúa en los ganglios linfáticos. El virus también
permanece en estado de latencia en los macrófagos y los linfocitos T en reposo. En una
fase más avanzada de la enfermedad, las concentraciones de virus en sangre aumentan,
las concentraciones de CD4 están significativamente reducidas, se ha destruido la
estructura de los ganglios linfáticos y el paciente queda imnunosuprimido.

El papel principal de los linfocitos T CD4 cooperadores en el inicio de la respuesta

inmunitaria y de tipo DTH queda subrayado por la magnitud de la desaparición de la
respuesta inmunitaria originada por la infección por VIH. Los linfocitos T CD4
activados desencadenan las respuestas inmunitarias al segregar las atocinas necesarias
para la activación de los macrófagos. Otros linfocitos T. linfocitos B y linfocitos
citotóxicos naturales. Cuando no existen linfocitos T CD4 o no son funcionales
(recuentos de linfocitos T CD4 inferiores a 200 por microlitro). las respuestas
inmunitarias específicas de antígeno (especialmente las respuestas inmunitarias celu-
lares) se ven alteradas y las respuestas humorales carecen de control alguno. La
desaparición de los linfocitos T CD4 responsables de la DTH permite la adquisición de
muchas infecciones intracelulares oportunistas características del SIDA (p. ej., hongos y
bacterias intracelulares).

Además de inmunosupresión. el VIH puede provocar diversas anomalías neurológicas.

Las células de la microglia y los macrófagos son el tipo celular predominante de un
cerebro infectado por el VIH, pero las neuronas y las células de la glia también pueden
estar infectadas. Los monocitos y las células de la microglia pueden desprender
sustancias neurotóxicas o factores quimiotácticos que estimulen las respuestas
inflamatorias en el cerebro. También es posible que el virus provoque efectos
citopatológicos directos sobre las neuronas.
DATOS DE LA EMFERMEDAD:

EPIDEMIOLOGÍA

INTERNACIONAL

El SIDA se detectó por primera vez en hombres homosexuales en EE.UU., aunque se ha

extendido con proporciones epidémicas por toda la población. En el año 2003 se estimó
que se producen alrededor de 5 millones de nuevas infecciones anuales, así como 3
millones de muertes anuales debidas al SIDA (según los datos del Programa Conjunto
de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA [UNAIDS] y la Organización Mundial de la
Salud [OMS]). Se considera que el VIH procede del virus de la inmunodeficiencia de
los simios, y de hecho el VIH-2 es parecido a este virus. La primera infección en el ser
humano se produjo en África en los años treinta del siglo pasado, pero pasó desaper-
cibida en las zonas rurales. La migración de individuos infectados hacia las ciudades
después de 1960 introdujo el virus en los centros de población, y la aceptación cultural
de la prostitución facilitó su transmisión.

CLADOS Y DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

Las infecciones por VIH-1 se están extendiendo por todo el mundo, y el mayor número
de casos de SIDA corresponde al África subsahariana, aunque el número de casos
también ere ce en Asia, EE.UU. y el resto del mundo. El VIH-2 es más frecuente en
África (especialmente África occidental) que en EE.UU. y otras regiones del planeta. La
transmisión heterosexual es la forma principal de transmisión del VIH-1 y del VIH-2 en
África, y tanto los hombres como las mujeres pueden estar igualmente afectados por
este virus. El VIH-2 produce una enfermedad semejante, pero menos grave que el
SIDA. Se distinguen, al menos, nueve subtipos, o ciados, de VIH-1 designados como A
a H. M y O. y como A-E en el caso de VIH-2, de acuerdo con la secuencia de sus genes
env y gag. Las proteínas gp120 y de la cápside de los distintos clados difieren entre sí, y
constituyen los principales antígenos para los anticuerpos y los linfocitos T. Los
diversos ciados presentan una distribución geográfica diferente.

POBLACIÓN DE MÁXIMO RIESGO

La población que presenta un riesgo máximo de contraer una infección por VIH son las
personas sexualmente activas (homosexuales y heterosexuales), los drogadictos por vía
parenteral y sus parejas sexuales y los recién nacidos de madres positivas para el VIH, y
existe una representación desproporcionada de afroamericanos e hispanos en la
población positiva para el VIH. Tal como se ha indicado, inicialmente el SIDA se
describió en hombres jóvenes homosexuales promiscuos y todavía abunda en la
comunidad homosexual. Las relaciones sexuales anales son un modo eficaz de
transmitir el virus. Sin embargo, las relaciones heterosexuales por contacto vaginal y el
consumo de drogas por vía parenteral se han convertido en las vías principales de
transmisión del VIH en la población. La frecuencia del VIH en los drogodependientes
se debe a la cons-tumbre de compartir las agujas de jeringuillas contaminadas, lo cual
constituye una práctica bastante común en los recintos en los que los drogodependientes
acostumbran a inyectarse. Solamente en la ciudad de Nueva York más del 80% de los
drogadictos por vía intravenosa son positivos al análisis de anticuerpos frente al VIH, y
actualmente son la principal fuente de transmisión heterosexual y congénita del virus.

Con anterioridad al año 1985, los individuos que recibieron transfusiones de sangre o
trasplantes de órganos y los hemofílicos que recibían factores de coagulación de sangre
mezclada presentaban un riesgo muy elevado de contraer la infección por el VIH. El
virus se diseminó en muchos países a través de profesionales sanitarios que compartían
o utilizaban de manera incorrecta agujas de jeringuillas o ciertos instrumentos.
Prácticamente han eliminado el riesgo de transmisión del VIH en las transfusiones
(véase figura 65-12). Los hemofílicos que reciben factores de coagulación mezclados
disfrutan de una protección aún mayor gracias al tratamiento adecuado de estos factores
para eliminar los virus (calor prolongado).
 Los profesionales sanitarios corren un gran riesgo de infección por VIH por pinchazo
accidental con una aguja, cortes o por contacto de la sangre contaminada con pequeñas
heridas de la piel y las membranas mucosas. Afortunadamente, los estudios de las
víctimas de pinchazos de agujas han demostrado que se produce seroconversión en
menos del 1% de los que han estado en contacto con sangre positiva para el VIH, Las
agujas y las tintas contaminadas de tatuaje son otra posible vía de transmisión del VIH.

MANIFESTACIONS CLINICAS:

TRANSMISIÓN

La presencia del VIH en sangre, semen y secreciones vaginales de los individuos

infectados y el prolongado período de infección asintomático son los factores que han
favorecido la diseminación de la enfermedad por contacto sexual y contagio con sangre
y hemoderivados. El virus también se puede transmitir a nivel perinatal a los recién
nacidos. Sin embargo, el VTH no se transmite por contacto casual, las manos, abrazos,
besos, tos, estornudos, picaduras de insectos, agua, alimentos, utensilios, retretes,
piscinas o baños públicos.

ENFERMEDADES CLINICAS

El sida es una de las epidemias mas devastadoras que se cuerdan. La mayoría de individuos
infectados por el VIH acaba presentando sintomatología y la inmensa mayoría de estos su-
cumbe finalmente a la enfermedad en ausencia de tratamiento. La enfermedad por el VIH
progresa desde una infección asintomática hasta inmunodepresión profunda descrita como
SIDA totalmente desarrollado. Las enfermedades relacionadas con el SIDA engloban
esencialmente infecciones oportunistas, cáncer y los efectos directos del VIH sobre el
sistema nervioso central. Aunque es raro, existen casos de supervivientes de larga duración.
Algunos de estos casos se deben a la infección por cepas del VIH que carecen de la proteína
funcional nef. La resistencia frente al virus guarda relación con la falta de expresión del
correceptor para quimiocinas del virus.

Los síntomas iniciales tras la infección por VIH (2 a 4 semanas después de la infección) se
pueden parecer a los de la gripe o la mononucleosis. con una meningitis «aséptica» o un
exantema que aparece hasta 3 meses después de la infección (cuadro 65-4). Al igual que
en la mononucleosis, los síntomas se derivan de las respuestas inmunitarias
desencadenadas por una extensa infección de células linfoides. Estos síntomas desaparecen
espontáneamente en el plazo de 2 a 3 semanas, y van seguidos de un período de infección
asintomática o una linfadenopatía generalizada persistente que puede durar varios años.
Durante este período, el virus se multiplica en los ganglios linfáticos.

El deterioro de la respuesta inmunitaria está indicado por el aumento de la sensibilidad

a los microorganismos patógenos oportunistas, especialmente aquellos controladas por
los linfocitos T CD4. los macrófagos activados, los linfocitos T CD8 y las respuestas
DTH (p. ej., levaduras, virus herpes o bacterias intracelulares). El inicio de los síntomas
está relacionado con la reducción del número de linfocitos T CD4 por debajo de 450/ul y
el aumento de las concentraciones de virus (determinadas mediante técnicas
relacionadas con la reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) y proteína p24 en
sangre. El SIDA totalmente desarrollado aparece cuando los recuentos de linfocitos T
CD4 descienden por debajo de 200/u1, e implica la aparición de enfermedades más
significativas, incluido el síndrome caquetizante por VIH (adelgazamiento y diarrea
durante más de 1 mes) y la aparición de entidades indicadoras, como el sarcoma de
Kaposi, o enfermedades oportunistas específicas, en especial la neumonía por
Pneumocystis carinií, la infección por el complejo Mycobacterium avium
intracellulare y un cuadro grave asociado al citomegalovirus.

El SIDA se puede manifestar de distintas formas, incluidas linfadenopatía y fiebre,

infecciones oportunistas, tumores malignos y demencia relacionada con el SIDA. -

LINFADENOPATÍA Y FIEBRE
Pueden aparecer linfadenopatía y fiebre, y esta combinación de síntomas clínicos se ha
denominado complejo relacionado con el SIDA (CRS). Es un proceso que se desarrolla
de forma gradual y que puede ir acompañado de adelgazamiento y malestar. Estos
síntomas pueden persistir indefinidamente o bien progresar. Entre los síntomas también
pueden figurar diversas infecciones oportunistas, diarrea, sudoración nocturna y fatiga.
En África, el adelgazamiento patológico se denomina enfermedad delgada.
INFECCIONES OPORTUNISTAS

Las infecciones normalmente benignas provocadas por microorganismos como Candida

albicans y otros hongos, virus de ADN capaces de producir enfermedades recurrentes,
parásitos y bacterias de crecimiento intracelular, pueden provocar una enfermedad
significativa tras el agotamiento de los linfocitos T CD4 provocado por el VIH. La
neumonía inducida por Pneumocystis jiroveci (PCP) (anteriormente conocida como
Pneumocystis carinií), !a can-didiasis bucal (hongos), la toxoplasmosis cerebral y la me-
ningitis cripíocócica también aparecen con frecuencia, así como infecciones prolongadas
y graves provocadas por los virus herpes (p. ej., virus herpes simple; virus varicela zós-
ter; virus de Epstein-Barr [VEB, leucoplaquia vellosa de la boca, linfomas asociados al
VEB]; citomegalovirus [especialmente retinitis, neumonía y enfermedad intestinal], y
papovavirus [virus JC que provocan leucoencefalopatía multifocal progresiva]). La
tuberculosis y otras enfermedades micobacterianas, junto a la diarrea asociada a
microorganismos patógenos habituales (especies de Salmonella, Shigella y
Campylobacter) y microorganismos inusuales (especies de criptosporidios,
micobacterias, especies del género Amoeba), también constituyen problemas frecuentes.

TUMORES MALIGNOS

El tumor maligno más destacado que se desarrolla en pacientes con SIDA es el sarcoma
de Kaposi asociado al virus herpes humano-8, un cáncer cutáneo infrecuente y, en otras
circunstancias, benigno, que se disemina hacia los órganos internos en los pacientes
inmunodeficientes. También son prevalentes los linfomas no hodgkinianos y los linfomas
relacionados con el VEB.

DEMENCIA RELACIONADA CON EL SIDA

La demencia relacionada con el SIDA puede ser el resultado de una infección
oportunista o una infección por VIH de las células de la microglia y las neuronas del
cerebro. Los pacientes con este cuadro pueden padecer un deterioro progresivo de su
capacidad intelectual y otros síntomas de trastornos neurológicos similares a los de las
primeras fases de la enfermedad de Alzheimer. También puede darse un proceso de
deterioro neurológico como consecuensia de la infección por alguno de los diversos
patógenos oportunistas.
METODOS DE DIAGNOSTICOS:

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Los análisis de infección por VIH se realizan por una de estas tres razones:

1) para identificar a las personas que padecen la infección con el fin de instaurar un
tratamiento farmacológico antivírico.

2) para identificar a los portadores que pueden transmitir la infección a otros sujetos
(especialmente donantes de sangre o de órganos, mujeres embarazadas y parejas sexuales),

3) para realizar un seguimiento de la enfermedad y confirmar el diagnóstico de SIDA. La

naturaleza crónica de la enfermedad permite el uso de análisis serológicos para comprobar
la infección por VIH, los cuales se complementan por medio de la detección genómica y la
cuantificación por técnicas relacionadas con la PCR.

Aunque aún los análisis serológicos son incapaces de identificar a personas infectadas
recientemente. El virus del VIH se desarrolla con dificultad en los tejidos tisulares, por lo
que no se lleva a cabo el aislamiento del virus. El hallazgo del antígeno vírico p24, la
enzima transcrip-tasa inversa, o grandes cantidades de ARN vírico en muestras de sangre
indica la presencia de infección reciente o bien una fase tardía de la enfermedad. El ARN
lírico (en viriones) presente en la sangre se puede detectar mediante la reacción en
cadena de la polímerasa-transcriptasa inversa (PCR-TI). la PCR a tiempo real y otros
métodos relacionados. Los valores en sangre de ARN vírico también son útiles para
controlar los resultados del tratamiento antivírico.

GENÓMICA

Algunos métodos nuevos de detección y cuantificación de los genomas de VIH

presentes en la sangre se han convertido en una pieza clave del seguimiento de la
evolución de una infección por el VIH, así como de la eficacia del tratamiento anti -
vírico. Tras convertir el ARN vírico en ADN por medio de una transcriptasa inversa
(suministrada por el laboratorio), se puede detectar el ADNc sintetizado a partir del
genoma vírico mediante PCR y cuantificarlo a través de la PCR a tiempo real,
amplificación de ADN de cadena ramificada y otros métodos. La determinación de la
carga vírica (cantidad de genoma presente en sangre) permite controlar la evolución de
la enfermedad y la eficacia del tratamiento.

SEROLOGÍA

Para el control habitual se utilizan inmunoanálisis de absorción ligados a enzimas

(ELISA) o pruebas de hemaglutinación. Sin embargo, la prueba de ELISA puede dar
resultados falsos positivos y no detectar una infección reciente. En consecuencia, para
confirmar los resultados seropositivos se utilizan procedimientos más específicos,
como el análisis de transferencia de Western. Por otro lado, el análisis de transferencia
de Western determina la presencia de anticuerpos frente a antígenos víricos (p24 y p31)
y glucoproteínas (gp41 y gp!20/160). Los anticuerpos frente al VIH pueden
desarrollarse lentamente, tardando en la mayoría de pacientes de 4 a 8 semanas en
aparecer; sin embargo, hasta en el 5% de los infectados pueden llegar a tardar 6 meses.

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL

En todo el mundo se ha iniciado un intenso esfuerzo para elaborar fármacos antivíricos

y vacunas eficaces frente al VIH. Los fármacos anti-VIH aprobados por la Food and
Drug Admínistration estadounidense se pueden clasificar en fusión-penetración,
análogos de nucleósidos inhibidores de la traiiscriptasa inversa, inhibidores no
nucleósidos de la transcriptasa inversa o inhibidores de proteasas. La inhibición del
suceso inicial de fusión de la membrana celular y la envoltura vírica por parte de un
péptido (T-20, enfuviritíde) que inhibe la acción de la molécula gp41 evita la infección
de la célula. La inhibición de la transcriptasa inversa impide el comienzo de replicación
vírica al inhibir la síntesis de ADNc. Acidotimidina (AZT). didesoxii-nosina (ddl),
didesoxicitídina (ddC) y otros análogos de nucleósidos son fosforilados por enzimas
celulares y son incorporados al ADNc en formación por Ja transcriptasa inversa para
interrumpir la síntesis de esta molécula. Los inhibidores no nucleósidos de la
transcriptasa inversa (nevirapina) inhiben la enzima por medio de otros mecanismos.
Los inhibidores de la proteasa bloquean la morfogenia del virión inhibiendo ia escisión
de las poliproteínas gag y gag-pol. El virión así formado es inactivo. Entre otros
fármacos anti-VTH que se están desarrollando se encuentran distintos análogos de
nucleósidos y otros inhibidores de la transcriptasa inversa, antagonistas de receptores
(análogos de CD4 y gp120), inhibidores de la función tat (Ro 24-7429), inhibidores de
la glucosilación de las glucoproteínas, interferón e inductores del interferón. y ADN
antisentido para secuencias clave del genoma.

Según las directrices actuales, se recomienda administrar AXT para el tratamiento de

personas asintomáticas o moderadamente sintomáticas, con recuentos de CD4
inferiores a 500/ul y para el tratamiento de mujeres embarazadas infectadas con el
propósito de reducir la probabilidad de transmisión del virus al feto. Los importantes
efectos tóxicos significativos derivados de la terapia con dosis elevadas de AZT se
pueden reducir a niveles mínimos al administrar la AZT en la fase inicial de la
enfermedad y en dosis ulteriores inferiores. Por desgracia, la elevada tasa de mutación
del VIH favorece el desarrollo de resistencia a estos fármacos. Un cóctel de diversos
fármacos antivíricos cada uno de los cuales está dotado de un mecanismos distinto de
acción (p. ej., AZT, 3TC e inhibidor de la proteasa), denominado tratamiento
antirretrovírico de alta actividad, tiene una probabilidad menor de provocar resistencias
y se ha convertido en el tratamiento recomendado. La politerapja puede reducir los
niveles séricos del virus hasta prácticamente cero y puede reducir la morbimortalidad
en muchos pacientes con SIDA avanzado. A pesar de que el HAART es un régimen
farmacológico difícil, tras este tratamiento muchos pacientes recuperan su salud casi
normal.

EDUCACIÓN

La vía principal de control de la infección por VIH es la educación de la población

respecto a los métodos de transmisión y las medidas que pueden impedir la transmisión
del virus. Por ejemplo, las relaciones monógamas, la práctica del sexo seguro y el uso
de preservativos reduce la posibilidad de contagio. Puesto que las agujas contaminadas
son la principal fuente de VIH entre los drogodependientes por vía parenteral, se debe
insistir en la importancia de no compartir las agujas. La reutilización de las agujas
contaminadas en las clínicas fue la fuente de brotes de SIDA en ¡os países del bloque
de la antigua Unión Soviética y otras naciones. En algunos lugares se ha trabajado para
proporcionar material estéril a los drogadictos por vía parenteral. Una exitosa campaña
de formación contra el VIH llevada a cabo en Uganda ha demostrado ser más eficaz
que los fármacos antivíricos a la hora de salvar vidas.

CONTROL DE ÓRGANOS, SANGRE Y HEMODERIVADOS

Los donantes potenciales de sangre y órganos se criban antes de proceder a donar

sangre, tejidos o hemoderivados. Los individuos que obtienen resultados positivos en
los análisis para el VIH no deben donar sangre. Los individuos que anticipan una
necesidad futura de sangre, como los que están en lista de espera para cirugía, deberían
considerar la donación de sangre con anterioridad. Para limitar la epidemia mundial,
también se debe iniciar un control de la sangre en los países en vías de desarrollo.

CONTROL DE INFECCIÓN

Los procedimientos de control de la infección por VIH son los mismos que los del
virus de la hepatitis B. Entre ellos se incluye el uso de sangre universal y precauciones
con los líquidos corporales, que se fundamentan en la suposición de que todos los
pacientes pueden ser portadores del VIH y otros microorganismos patógenos
transmitidos por sangre. Entre las precauciones se incluyen el llevar ropa protectora (p.
ej., guantes, mascarilla, gafas) y utilizar otras barreras que impidan el contacto con
hemoderivados. Nunca se deben reutili-zar jeringuillas ni instrumentos quirúrgicos a no
ser que se desinfecten adecuadamente. Las superficies contaminadas se deben
desinfectar con lejía doméstica al 10%, etanol o iso-propanol al 70%, glutaraldehído al
2%, formol al 4% p agua oxigenada al 6%. En cuanto a la ropa, para inactivar el VIH
basta con lavarla en agua caliente con detergente.

DESARROLLO DE UNA VACUNA

No existen vacunas frente al VIH a pesar de que se han hecho muchos intentos. Una
vacuna adecuada evitaría la adquisición del virus por parte de los adultos y la
transmisión del virus de las madres positivas para el VIH a sus hijos; también
impediría la progresión de la enfermedad.
 La mayoría de las vacunas investigadas utilizan como in-munógeno la gp120 o su
precursora gp160 con el propósito de estimularla producción de anticuerpos
neutralizantes. El gen de esta proteína se ha clonado, expresado en diferentes sistemas
de células eucariotas (p. ej., levaduras, baculovirus) y se ha desarrollado una vacuna de
subunídades. El gen env también se ha incorporado a los virus de la vaccinia, la viruela
del canario y otros virus portadores para crear vacunas híbridas. También se están
estudiando ciertos epítopos y antígenos de linfocítos T del producto del gen gag para su
utilización en vacunas de péptidos. La creación de vacunas de ADN formadas por
vectores de expresión eucariotas (plásmidos) que contienen el gen de la gp160 u otros
genes VIH constituyen el abordaje más actual de la inmunización. Las vacunas híbridas
y de ADN ofrecen la posibilidad de estimular respuestas inmunitarias protectoras tanto
de tipo humoral como celular.

Sin embargo, el desarrollo de la vacuna frente al VIH se enfrenta a varios problemas

exclusivos de este virus. Por ejemplo, la protección inicial requeriría la producción de
anticuerpos secretores para prevenir la transmisión sexual y adquisición del virus. Para
protegerse frente a y eliminar una infección por VIH se necesitan tanto la inmunidad
humoral como la celular. A pesar de que una vacuna atenuada sería ideal (p. ej.,
deleción del gen nef), estos virus aún poseen una cierta virulencia en los estudios
realizados con primates. La estimulación de la formación de anticuerpos protectores se
ve dificultada por la diferente inmunogenicidad de la gp!20 en virus pertenecientes a
distintos ciados y por su facilidad para modificarse a través de mutaciones durante la
infección de un sujeto. Otro problema es que el virus se puede transmitir mediante
sfncitios y permanecer latente, eludiendo de este modo la acción de los anticuerpos. El
VIH también infecta e inactiva las células necesarias para iniciar una respuesta in-
munitaria. Además, las pruebas de la vacuna serían problemáticas puesto que el VIH
provoca una enfermedad en las personas y se debe efectuar un seguimiento a largo
plazo para controlar la eficacia de la vacuna.

Pruebas serológicas de cribado y confirmación

La investigación de anticuerpos específicos frente al VIH-1 es la metodología más

ampliamente utilizada para detectar a las personas infectadas por este virus. Aunque la
muestra que se puede analizar puede ser de diferente naturaleza, en la actualidad lo más
frecuente es el empleo del suero o del plasma obtenido de una extracción sanguínea del
sujeto; pero también pueden emplearse diferentes líquidos orgánicos, especialmente
orina y saliva, con los que también pueden realizarse pruebas confirmatorias, y que
pueden ser útiles en cribados de amplios grupos poblacionales, en los sujetos que no
desean someterse a una extracción de sangre, además de que no suponen un riesgo
adicional para el sujeto que realiza la extracción (punción accidental).

Pruebas de cribado (screening)

Existen diferentes métodos para la realización de las pruebas de cribado para la

detección de anticuerpos específicos frente al VIH. Entre ellos las técnicas ELISA
(enzyme-linked immunoabsorbent assay), pruebas de aglutinación y análisis dot-blot
son las más utilizadas, especialmente el ELISA que también se denomina análisis
inmunoenzimático (abreviado, eia).

Los ELISA O EIA

La comercialización de las técnicas EIA para la detección de anticuerpos anti-VIH

arranca en 1.985 y en la actualidad se usan de un modo rutinario en todos los
laboratorios de Microbiología Clínica y en los Bancos de Sangre o Centros de
Transfusiones seguramente de casi todos los países desarrollados del mundo.
En ellas el antígeno puede proceder del lisado viral de un cultivo (como en los primeros
EIA disponibles que se llamaron de 1ª generación) o bien de proteínas recombinantes o
péptidos sintéticos de 10-50 aminoácidos específicos del VIH (que se han calificado
como EIA de 2ª. y de 3ª. generación). Prácticamente la totalidad de las empresas que
ofrecen reactivos diagnósticos tienen su técnica anti VIH que, en España, es aprobada
después de un estudio exhaustivo por el Instituto Carlos III.
Según su diseño para reconocer la presencia de anticuerpos se habla fundamentalmente
de cuatro tipos de EIA diferentes: indirecto, competitivo, tipo sandwich y de captura.
Los dos últimos suelen ser los más sensibles y específicos; dentro de los primeros los
indirectos son más sensibles que los competitivos y éstos mas específicos que aquellos.
Durante los últimos años se han desarrollado técnicas mixtas que permiten detectar
simultáneamente anticuerpos frente al VIH-1 y frente al VIH-2, e incluso frente a otros
retrovirus, y se utilizan rutinariamente en la mayoría de los centros de nuestro país. Más
recientemente se han desarrollado técnicas duales que permiten la detección simultánea
de antígeno y de anticuerpos frente al VIH-1. De un modo esquemático, la muestra,
suero normalmente, se enfrenta en un soporte, generalmente un pocillo de una placa de
microtitulación, a un componente vírico que actúa como antígeno. Si en el suero existen
anticuerpos específicos, éstos se unen con el antígeno formando un complejo que se
pone en evidencia mediante una reacción enzimo-cromática que puede ser visualizada a
simple vista o medida con un fotómetro. Por lo general, en las técnicas ELISA no
competitivas, la muestra es positiva cuando se desarrolla color. Métodos más modernos
emplean técnicas de quimioluminiscencia. Las técnicas EIA, por lo general muy
sensibles, detectan mínimas cantidades de anticuerpos por lo que pequeñas
interferencias de substancias similares podrían conducir a un resultado positivo falso. La
probabilidad de un resultado falsamente positivo es mayor cuanto más baja es la
prevalencia de la infección en la población estudiada. En contraposición y en la
actualidad también son técnicas muy específicas, pero la practica habitual de los centros
que obtienen resultados positivos es utilizar al menos otra técnica ELISA para reafirmar
la positividad, a ser posible con un diseño de reconocimiento de anticuerpos diferente;
cuando la positividad se repite con un segundo EIA se confirman los resultados con
otras técnicas de alta especificidad, usualmente con técnicas de inmunoblot o IFI.
Además se suele solicitar siempre una segunda muestra del paciente para evitar posibles
equivocaciones en la manipulación de los sueros con lo que la probabilidad de emitir
resultados erróneos queda muy reducida. A pesar de todo hay descritas posible causas de
resultados falsos, positivos y negativos, de las pruebas EIA que se recogen en la
siguiente tabla.

FALSOS POSITIVOS DE LOS EIA FALSOS NEGATIVOS DE LOS EIA

Interferencia de
 Anticuerpos como los que se
dirigen frente antígenos de músculo
liso, células parietales,
mitocondriales, nucleares,
Periodo de incubación de la infección o
leucocitarios y de células T.
enfermedad aguda antes de la
 Presencia de anticuerpos IgM frente
seroconversión (periodo ventana)
al core del virus B de la hepatitis y
frente al virus A de la hepatitis

 Anticuerpos frente a antígenos

leucocitarios de clase II de células
H9 que pueden estar presentes en
mujeres embarazadas multíparas y
sujetos politransfundidos.
Enfermedades del hígado como hepatopatia
Tratamientos inmunosupresores intensivos
alcohólica grave, cirrosis biliar primaria o
o prolongados
colangitis esclerosante
Inactivación del suero por calor o
positividad a RPR (reagínas plasmáticas) Procesos malignos
Procesos hematológicos malignos, como
Transfusión de reposición
linfomas
Infección por VIH-2 u otros retrovirus Transplante de médula ósea
Infecciones agudas por virus ADN Disfunciones de las células B
Vacunación contra la gripe Interferencia de factores reumatoideos

Insuficiencia renal crónica y transplante Equipos que detectan principalmente anti-

renal p24
Síndrome de Steve-Johnson Pérdida de estabilidad de los componentes
del equipo de reactivos
Anticuerpos anti-VIH-1 adquiridos de
forma pasiva, por ejemplo mediante
inmunoglobulinas.
Otras técnicas de cribado

Las técnicas de aglutinación suelen emplear péptidos sintéticos o proteínas

recombinantes del VIH como fuente de antígeno y se realizan con partículas de látex o
hematíes entre otros. Por lo general son técnicas menos complejas metodologicamente
que los EIA, más rápidas y baratas por lo que en algunas situaciones, como países en
desarrollo, pueden ser una alternativa válida a pesar de que también su sensibilidad y
especificidad son menores. Las técnicas de inmunoadherencia suelen ser de fácil y
rápida realización técnica por lo que se han empleado algunas veces en procedimientos
de urgencia ya que poseen una sensibilidad alta. Sin embargo en muchos centros se han
desplazado por técnicas EIA que se pueden realizar con aparatos automatizados y que
permiten obtener resultados en poco menos de una hora.

Pruebas de confirmación

Las pruebas llamadas de confirmación tienen como objeto verificar (confirmar) que los
resultados obtenidos con las pruebas de cribado son correctos.

Western blot

El fundamento de la principal prueba confirmatoria de la actualidad, o Western blot

(WB), es una discriminación de los antígenos del VIH frente a los que se dirigen los
anticuerpos presentes en la muestra. Básicamente se basa en la separación de las
proteínas (antígenos) obtenidas del VIH-1 procedentes del lisado del cultivo del virus y
purificadas por centrifugación. La proteína viral así obtenida se coloca en un gel de
poliacrilamida en forma de láminas delgadas y luego se efectúa una electroforesis con la
que las proteínas de menor peso molecular (p17, p24) emigran más lejos en el gel
mientras que las de mayor peso molecular se mantienen cerca de su lugar de depósito.
Después se transfieren a una tira de nitrocelulosa y se cortan en tiras de unos 5 mm de
ancho. Estas son las tiras que se exponen al suero humano diluido, después de una
incubación se lavan y se vuelven a incubar con una IgG antihumana marcada con una
enzima que con la exposición a un revelador enzimático producirá una banda coloreada
en las zonas correspondientes a los anticuerpos específicos que contenga la muestra.
Por lo general cada uno de los diferentes equipos comerciales que existen para la
realización de la prueba contienen instrucciones precisas de cómo interpretar los
resultados obtenidos con unos criterios de positividad más o menos restrictivos y sus
tiras pueden contener un número variable de bandas; las principales bandas del WB se
recogen en la tabla.
 Principales bandas del Western blot

Denominación Proteína Gen

gp160 Precursora de la envoltura

gp120 Glucoproteína externa env

gp41 Glucoproteína transmembrana

p55
Precursora del core
p40
gag
p24 Proteína principal

p17 Proteína de la matriz

p66
Transcriptasa inversa
p51 pol

p31 Endonucleasa

De otro lado desde 1.987 diferentes organismos internacionales y especialmente de

EE.UU han propuesto criterios diferentes de interpretación del WB que se recogen en la
tabla.

Criterios mínimos de positividad del Western blot

FDA Existencia por lo menos de tres bandas: p24, p31 y gp41 u otra
glucoproteína

ARC Existencia de al menos 3 bandas una por cada uno de los 3 genes
estructurales

CDC Al menos dos bandas: p24, gp41 y gp160/120

 CRSS Al menos una banda del core (gag/pol) y otra de envoltura (env)

OMS Al menos dos bandas de envoltura

Por lo general se considera que el WB es una prueba sensible para las proteínas del core
y algo menos para las de la envoltura. Por ello durante la primoinfección por la escasez
de anti-p24 o anti-gp41 es una prueba poco sensible como los EIA; algo similar ocurre
en las fases terminales por la pérdida de anti-p24. En conjunto se considera que es una
prueba altamente específica con menos de 1 falso positivo (en relación a la IFI o RIPA)
por cada 20.000 mientras que la tasa de falsos negativos es, en población donante de
sangre, de 1 por cada 250.000 o más.

De un modo muy esquemático se puede decir que el WB puede ofrecer tres tipos de
resultados diferentes: Positivo: Cuando cumple los criterios de positividad adoptados
por la técnica que se está empleando (presencia de ciertas bandas). Negativo: Cuando
ninguna de las bandas presenta reacción. Indeterminado: Cuando no es positivo o
negativo.

En general para la positividad del WB al VIH-1 se requieren al menos 2 bandas de

envoltura que se consideran las más específicas y la negatividad se obtiene por la
ausencia de bandas. Muchos autores consideran los criterios de la OMS como los más
específicos teniendo en cuenta que: (1) la presencia aislada de p17 se suele considerar
como negativa y no requiere seguimiento ulterior, (2) la presencia de una sola banda de
la envoltura es un patrón infrecuente que puede observarse en la seroconversión y en la
infección VIH-2 por lo que se recomienda repetir en WB y en caso de persistencia
analizar una nueva muestra en 15 días, y (3) que los patrones de gag/pol sin env pueden
deberse también a una seroconversión por lo que se recomienda hacer un seguimiento
periódico durante 6-12 meses tras los cuales si persiste el WB indeterminado y no
concurren factores de riesgo en el paciente se puede considerar negativo
El mayor problema que probablemente presentan los WB es la reactividad
indeterminada de bandas p24, p55 o p66. En poblaciones con bajo riesgo de infección
VIH el WB indeterminado no se asocia por lo general con infección mientras que en las
poblaciones con riesgo alto los WB indeterminados se siguen con seroconversiones en
proporciones variables. Las principales causas de WB indeterminado suelen obedecer a:

 Reactividad inespecífica (ver falsos positivos)

 Infección por VIH-2 u otros retrovirus humanos
 Seroconversión al VIH-1
 Estado avanzado de infección VIH-1
 Hijo de madre seropositiva
 Divergencias genéticas de la cepa del VIH-1 (africanos)

Aunque se han descrito diferentes causas de reacciones de WB falsas positivas para

antígenos del VIH-1 las principales son similares a las que acontecen en los EIA y se
suelen deber a reacciones cruzadas con ribonucleoproteínas humanas, otros retrovirus,
anticuerpos frente a antígenos mitocondriales, nucleares, de células T y leucocitarios,
anticuerpos frente a antígenos HLA clases I y II y globulinas en una gammopatía
monoclonal.
Además de ser una técnica de una complejidad variable que requiere el adiestramiento
en su realización e interpretación, otra de las principales desventajas del WB es su
elevado precio que lo hace inviable como prueba de confirmación en algunos países
pobres. A ello se puede sumar como inconvenientes del método la variabilidad
reaccional que existe entre las bandas según el tipo de ensayo, el tipo de las muestras y
las condiciones técnicas y la subjetividad de la interpretación de la intensidad de las
bandas que siempre dependen del observador, aunque en la actualidad existen sistemas
automatizados e informatizados que permiten optimizar las condiciones técnicas y la
semicuantificación de las bandas del WB lo que contribuye a objetivar mejor la
interpretación final de la técnica. En un intento de mejorar y garantizar la sensibilidad
del WB frente a los anticuerpos de las proteínas de la envoltura algunos WB
comerciales han incorporado péptidos sintéticos o proteínas recombinantes al lisado
viral.
En la actualidad existen otras pruebas accesorias para la discriminación y confirmación
de las muestras positivas en el cribado, varias de las cuales se basan en el análisis
inmunoenzimático de tipo lineal (LIA) y que suelen incorporan en un soporte plano
,equivalente a la tira, varias proteínas recombinantes o péptidos sintéticos
correspondientes a diferentes proteínas del VIH-1 y en algunos casos del VIH-2. Estas
pruebas que son sensibles y especificas pueden considerarse como pruebas
confirmatorias y en algunos sitios reemplazan al WB, aunque la presencia de péptidos
sintéticos puede ocasionar resultados falsos negativos en la infección VIH aguda y en
niños. En algunos países se ha considerado la posibilidad de confirmación con un
segundo EIA de las muestras reactivas a otro EIA inicial diferente.

Prueba rápida oral

La primera prueba rápida de fluido oral está autorizada por la Food and Drug
Administration (FDA) de los Estados Unidos y la Dirección General de Medicamentos,
Insumos y Drogas fue creada por los laboratorios OraSure Technologies Inc, bajo el
nombre de OraQuick Advance. El dispositivo, calificado por sus creadores como
altamente confiable, es una prueba de manejo seguro y sencillo con la que es posible
obtener en sólo 20 minutos la detección de anticuerpos mediante el fluido oral.

Pese a su alta precisión, estimada en 99.8% por la FDA, para los expertos de OraQuick
Advance en el caso de que el resultado preliminar sea positivo, se requerirán otras
pruebas confirmatorias, en base a las cuales el médico determinará el tratamiento a
seguir.
De acuerdo con Luis Quiroz Carpio, representante de Inmuno Chem, distribuidor
autorizado para su venta en Perú, esta prueba es de fácil uso y consta de un dispositivo
con control de resultado incorporado, un frasco con solución reveladora, un soporte para
prueba reutilizable y un aro para obtención de muestra de sangre o plasma.

Fácil Procedimiento
El procedimiento es muy sencillo, pues la paleta del dispositivo se pasa entre las encías
(superior e inferior) y los labios, a modo de humedecerlo con fluido oral, después se
introduce en el líquido revelador en donde ocurrirá el procedimiento químico, la
pantalla se tornará rosa y al cabo de 20 minutos este tono desaparecerá y se podrá leer el
resultado.

El dispositivo tiene dos indicadores, una C y una T, las cuales significan "control" y
"test", respectivamente. Si el resultado es negativo, una línea roja aparecerá en C. En
caso contrario, si es preliminarmente positivo, aparecerán dos líneas rojas en C y T. El
resultado será inválido o nulo si la pantalla permanece en blanco, rosada o si las líneas
no están bien definidas o salen del margen de registro.

Otras técnicas de confirmación

Dentro de las pruebas de confirmación el ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IFI

o IFA) utiliza normalmente células H9 infectadas y no infectadas por el VIH-1 fijadas
en pocillos de un portaobjetos. Aplicada una dilución de la muestra y el conjugado
fluorescente (una anti IgG humana con isotiocianato de fluoresceina) se observa con un
microscopio de fluorescencia y se evalúa en función de la intensidad de la fluorescencia
y el porcentaje entre células infectadas y no infectadas. En general se acepta que la IFI
requiere menos experiencia técnica y menos tiempo y dinero que el WB frente al que
presenta una sensibilidad y especificidad similar. El ensayo de
radioinmunoprecipitación (RIPA) es una técnica limitada a laboratorios capaces de
lograr la propagación del VIH-1 en cultivos celulares. El virus que crece en células H9
se expone, al alcanzar un crecimiento exponencial, a una substancia radiomarcada que
tras el procesamiento permite detectar por autorradiografía los inmunoprecipitados que
se han formado. Se considera más sensible que el WB frente a las proteínas de alto peso
molecular aunque puede detectar peor la p24. En general es una técnica limitada a los
laboratorios de investigación.

Detección de antígeno p24

La detección del antígeno del VIH-1, usualmente la proteína p24, es un marcador

directo de la presencia del virus en el organismo a diferencia de las pruebas de
detección de anticuerpos previamente vistas.

Aunque teóricamente el antígeno debería detectarse en cualquier fase de la infección la

presencia de anticuerpos anti-p24 con los que forma inmunocomplejos suele
enmascarlo, por lo que su utilidad ha quedado reducida a unas cuantas situaciones entre
las que destaca la detección de la infección antes de la seroconversión. Con los datos
disponibles parece que su detección no ofrece una ventaja sustancial para minimizar el
periodo ventana de la fase aguda de la infección, antes de la seroconversión y la
aparición de anticuerpos, y aunque la proteína p24 es el primer marcador serológico que
se positiviza después de la infección posiblemente lo hace durante un periodo breve, que
puede ser mayor en los sujetos cuyas manifestaciones clínicas de primoinfección
obedecen a cuadros más graves reflejados en sus niveles altos de viremia y antigenemia.

Por lo tanto en el diagnóstico de una posible infección VIH tras una exposición, una
determinación con un resultado negativo para el antígeno del VIH-1 no excluye la
posibilidad de estar infectado y puede resultar más fiable la detección de anticuerpos
dentro de los seis meses que siguen a la exposición.

Disponibles diferentes pruebas comerciales desde 1.987, en la actualidad el empleo de

la carga viral como marcador de progresión y control de los tratamientos ha relegado su
utilización al diagnóstico precoz de la infección VIH y en algunos casos al
reconocimiento de la replicación viral en cultivos celulares; prácticamente no se utiliza
como monitorización de la respuesta a los antirretrovirales ni para establecer el valor
predictivo de la evolución clínica de la infección en los pacientes asintomáticos.
Igualmente su utilidad es dudosa para el reconocimiento de los sujetos seropositivos con
alta infectividad y en el diagnóstico de la infección vertical.

Las métodos de detección del antígeno p24 del VIH-1 son fundamentalmente técnicas
ELISA con anticuerpos específicos fijados en su fase sólida y con sensibilidades
diferentes. En algunas pruebas comerciales se realiza una disociación (de carácter ácido
o básico) que busca la liberalización del antígeno p24 de los inmunocomplejos
formados con su anticuerpo y que ofrece buenos resultados, fundamentalmente con las
muestras de pacientes asintomáticos con altos niveles de anti p24.

Entre los factores que se ha visto que pueden condicionar la detección de antígeno p24
se encuentran la sensibilidad de las diferentes pruebas comerciales, el estadio evolutivo
de la infección, así como la presencia de infecciones oportunistas que indirectamente
condicionan una mayor replicación viral, y la administración de antirretrovirales. No se
sabe por qué pero en sujetos de raza negra se presenta antigenemia con menor
frecuencia que en los de raza blanca. En general solo es posible detectar antígeno p24
entre el 10-25% de los pacientes seropositivos asintomáticos y en el 70% de los
pacientes con SIDA. En la primoinfección no se detecta en más del 25% de los casos.

En algunos países es obligatorio el cribado de las donaciones de sangre frente al

antígeno en un intento de detectar los donantes en el periodo ventana de la infección; sin
embargo no se ha demostrado que esta medida obtenga beneficios de reducción del riesgo
de transmisión por sangre contaminada.

El cultivo viral y las pruebas de biología molecular

Las pruebas de diagnóstico directo de la infección VIH proporcionan mayor certeza que
las pruebas indirectas.

El cultivo viral queda restringido a laboratorios especializados y se considera como la

técnica más específica para el diagnóstico de la infección VIH aunque en la actualidad
su utilización puede quedar relegada a estudios de variabilidad genética, sensibilidad a
antirretrovirales y epidemiología molecular, además de que puede ser necesario en el
diagnóstico de la infección en el recién nacido y en las infecciones silentes. La principal
muestra a partir de la que es posible el aislamiento del VIH-1 la constituye la sangre
periférica, específicamente las células mononucleares que se extraen de ella, linfocitos y
monocitos, por centrifugación en un gradiente de Ficol. Sin embargo el VIH-1 se ha
cultivado a partir de otros muchos tipos de muestras diferentes (orina, semen, lágrimas,
lecha materna, tejidos, etc.). Es frecuente la realización de cocultivos que básicamente
consisten en la aportación de células mononucleares de sujetos no infectados a los
cultivos con las células a estudio o con líquidos acelulares que podrían contener
viriones; con ello se pretende, además de ser una aportación de nuevas dianas para la
infección y replicación del virus, una interacción entre estímulos antigénicos. El medio
de cultivo adecuado con la línea celular seleccionada se mantiene en incubación durante
un mes y el crecimiento del VIH-1 se mide indirectamente por la detección de la
antigenemia p24 en el sobrenadante, la actividad de la transcriptasa inversa o mediante
la detección de ARN o ADN por técnicas de amplificación genética, pero también es
posible la determinación del efecto citopático del virus mediante microscopía óptica
invertida (dicho efecto se caracteriza por la presencia de sincitios como resultado de la
fusión de al menos dos células y que se utiliza para la clasificación fenotípica de los
VIH-1 en inductores y no inductores de sincitios) o de partículas virales por
microscopía electrónica.

La detección de material genético del VIH puede hacerse a partir de moléculas de ADN
o de ARN que ofrecen información diferente de acuerdo con sus características
funcionales. El ADN detectado se trata de ADN proviral presente en las células
infectadas (principalmente en linfocitos T) y dado que las células se infectan de un
modo irreversible es traducción de la incorporación del VIH a los cromosomas de la
célula, mientras que el ARN expresaría el grado de la replicación viral e indirectamente
permite valorar la funcionalidad de las células infectadas en cuanto a la producción de
viriones o quiescencia del virus. El material genético puede recuperarse a partir de
células o tejidos y también de líquidos acelulares que contienen partículas víricas
circulantes.

Las pruebas de amplificación genética permiten la multiplicación exponencial

(amplificación) de una zona de ADN simulando in vitro lo que ocasiona la replicación
viral in vivo. La detección de secuencias de ARN del VIH-1 requiere que previamente a
la amplificación el ARN se convierta en ADN lo que se consigue por una transcripción
inversa que lleva a cabo una enzima denominada retrotranscriptasa.
Bajo determinadas condiciones la presencia de una cadena de ADN diana puede
permitir la síntesis enzimática de una cadena de ADN complementaria. La cadena diana
actúa como molde de una enzima ADN polimerasa cuando la doble hélice se
desnaturaliza por calor y en presencia de secuencias complementarias de
oligonucleótidos, que actúan como ‘cebadores’, deoxinucleótidos trifosfatos y ciertos
elementos tampón, (como Mg++) que ayudan a estabilizar el proceso, son capaces de
producir múltiples copias de la cadena original. Para ello es necesario producir una serie
de ciclos, en número variable, que agrupan tres hechos básicos que se deben desarrollar
a diferentes temperaturas: desnaturalización del ADN diana a 92-96 ºC, hibridación de
los oligonucleótidos a un sitio complementario a 45-72 ºC y extensión o copia de los
oligonucleótidos a 72 ºC por adicción de los dNTP. Las diferentes aportaciones de cada
uno de los elementos necesarios, las temperaturas y los diferentes ciclos necesarios así
como su duración y oscilación dan lugar a múltiples variantes de la metodología que
pueden conducir a resultados no comparables y condicionar la sensibilidad y
especificidad de la técnica. Una vez amplificado el material genético se debe detectar y
existen también diferentes procedimientos de detección como la electroforesis en gel y
visualización con luz ultravioleta tras tinción con bromuro de etidio, la visualización por
autorradiografía tras hibridación con una sonda marcada radioactivamente, o técnicas de
hibridación con sondas marcadas con biotina o quimioluminiscentes que se ponen de
manifiesto por metodología similar a los EIA .

Con la metodología de la PCR es posible también la cuantificación tanto de ADN como

de ARN del VIH (carga proviral y carga viral) cuyo fundamento y utilidad se discute en
otras páginas. En la tabla que sigue se reflejan las causas más frecuentes de resultados
discordantes entre la PCR y marcadores de anticuerpos específicos.

PCR + en sujetos seronegativos PCR - en sujetos seropositivos

Periodo ventana de la infección
Infección por virus defectivos
Infección por cepas de virus poco
replicativas
Secuencias de otros retrovirus
Hipogammaglobulinemia
Contaminación de laboratorio
Transmisión pasiva de anticuerpos
Error técnico
Técnicas de baja sensibilidad
Mutaciones de zonas críticas
Reactividad cruzada en pacientes con
lupus eritematoso, fibrosis quística o
vacuna de la gripe (falsos + de los EIA)
Algunas situaciones especiales

Infección sin anticuerpos y anticuerpos sin infección. Aunque se presume que todos los
sujetos infectados por el VIH desarrollan anticuerpos como respuesta a la infección, se
han descrito casos, desde la comercialización de los primeros ELISA de detección de
anticuerpos, de sujetos en los que a pesar de aislarse el virus no se podía demostrar una
positividad de anticuerpos e igualmente se ha documentado casos de infección a partir
de la recepción de donaciones de sangre procedente de sujetos seronegativos. Algunos
de estos casos se han explicado por errores técnicos o por el empleo de pruebas de
escasa sensibilidad; sin embargo en otros casos la presencia de anticuerpos se ha
excluido de un modo definitivo por lo que a pesar de que el diagnóstico de laboratorio
se basa básicamente en la detección de anticuerpos específicos es posible la presencia
de verdaderas infecciones por el VIH sin que sea posible demostrar la seroconversión
por los procedimientos rutinarios. La presencia de infección sin anticuerpos específicos
puede obedecer a la incapacidad del sujeto para producir anticuerpos y también a la
variabilidad genética del VIH. En este sentido se puede recordar la dificultad inicial
para el diagnóstico de la infección por el subtipo O o más recientemente por el subtipo
N o la ausencia de producción de anticuerpos en situaciones de
hipogammaglobulinemia. En estos casos es necesario recurrir al diagnóstico directo
bien mediante cultivo, detección de antígeno o técnicas de detección de ácidos
nucleicos, si bien todas ellas pueden plantear problemas que en algunos casos harán
imposible el diagnóstico de laboratorio de la infección. En la actualidad las pruebas que
determinan la presencia de genoma viral deben considerarse como el mejor recurso en
el diagnóstico de las infecciones silentes del VIH (ver causas de falsos negativos de la
PCR).

La situación opuesta la encontramos en los sujetos que presentan inmunidad específica

frente al VIH-1 y que sin embargo no están infectados o la presencia del virus no se
puede objetivar mediante los métodos de diagnóstico directos. Se ha descrito
fundamentalmente en parejas serodiscordantes de heterosexuales y en receptores de
transfusiones y para algunos autores es el reflejo de una transmisión pasiva de
anticuerpos similar a la que ocurre entre la madre y el recién nacido, en la que solo un
porcentaje de los hijos cercano al 20% desarrollan una verdadera infección a pesar de
presentar todos positividad a la detección de anticuerpos específicos. En estos casos
existe una verdadera positividad en las pruebas de cribado y confirmación que con
posterioridad negativizan sin obedecer a una serorreversión que traduzca la incapacidad
de mantener una respuesta sostenida de anticuerpos. Casos diferentes lo constituyen los
falsos positivos de las técnicas de cribado que evidentemente no se confirman por WB.
También se ha propuesto que la exposición a ciertas cepas defectivas del VIH-1 pudiera
ser la causa de una respuesta parcial de anticuerpos frente a determinados antígenos del
virus e incluso en algunos casos reflejar la erradicación del virus por el propio
organismo.

La serología en los recién nacidos

Prácticamente desde el inicio de la epidemia la infección VIH en los niños ha

constituido una constante preocupación por su transcendencia social y sus
repercusiones. El primer caso de infección VIH documentada en niños se remite a
1.982.
El diagnóstico de la infección por el VIH-1 en los recién nacidos y niños menores de
dos años tiene características propias determinadas en gran parte por la posibilidad de
transmisión pasiva de los anticuerpos maternos, que dificulta conocer con las pruebas de
cribado rutinarias si realmente el niño está infectado, y los potenciales efectos
indeseables que acompañan a la terapia antirretroviral. Actualmente el diagnóstico de la
infección VIH en los niños comprende una combinación de pruebas como las
determinaciones seriadas de anticuerpos y detección de antígeno del VIH que son
asequibles a la mayoría de los laboratorios mientras que otras como el cultivo del virus
o detección de ácido nucleicos son realizadas en laboratorios más especializados o
centros de referencia.

Otro de los hechos que van a caracterizar la positividad de las pruebas es el momento
evolutivo del embarazo en el que se ha adquirido la infección. Alrededor del 30% de los
casos se producen intrauterinamente en cualquier momento de la gestación (infección
prenatal o intrauterina) pero la gran mayoría, alrededor del 70%, se adquieren en el
mismo momento del nacimiento en el parto y solo muy pocos casos se adquieren
después del nacimiento (lactancia, etc.). En el primer caso va a ser posible detectar el
VIH más precozmente que en el resto si bien no siempre es así por la posibilidad de
quiescencia del virus en las células infectadas. Reviste importancia pues conocer que
una sola determinación negativa en niños recién nacidos o con pocos días de vida no
tiene valor para descartar la infección y que una detección positiva en muestras tomadas
en los primeros momentos de la vida pueden revertir a la negatividad por la presencia de
un inóculo viral materno que no ha infectado al niño .

En los recién nacidos y niños pequeños suele ser un problema la obtención de

volúmenes adecuados de muestra para el estudio por lo que desde un primer momento
es deseable que la muestra obtenida sea sangre total recogida en un tubo con EDTA lo
que va a permitir realizar cualquiera de los métodos señalados (el anticoagulante no
debe ser heparina por sus interferencias con las técnicas de PCR).

La detección de anticuerpos específicos por pruebas de EIA o WB aportan pocos datos

sobre la infección de los recién nacidos ya que las IgG maternas pasan a través de la
placenta y se pueden mantener en el niño hasta los 18 meses de vida. La persistencia,
aumento de la intensidad o aparición de nuevas bandas en el WB a través del análisis
seriado en el tiempo de las muestras puede objetivar la infección del hijo, sin embargo
no es útil si el fin es establecer un diagnóstico precoz para instaurar la terapia. Otros
tipos a anticuerpos como la IgM o la IgA específicas al VIH no atraviesan la barrera
placentaria y su presencia se puede considerar diagnóstica; sin embargo la sensibilidad
de las pruebas EIA disponibles es escasa, en torno al 10% al nacer y al 50% hacia los
seis meses de vida.

La detección de la antigenemia p24 reviste en los niños los mismos problemas que en
los adultos: poca sensibilidad de los EIA y presencia de antígeno solo en determinadas
fases evolutivas probablemente por su fijación en inmunocomplejos con su anticuerpo.
Aunque realizada de forma rutinaria en los neonatos su sensibilidad es menor del 20%
al nacer y un poco más alta a partir de los 3 meses; sin embargo ya que refleja la
detección directa del virus, su positividad, en ausencia de errores técnicos, es un signo
inequívoco de infección vertical.

En la actualidad se consideran métodos diagnósticos más recomendables el cultivo viral

(o cocultivo a partir de líquidos acelulares) y las técnicas de biología molecular como la
 PCR. Ésta se considera como la técnica más ventajosa en el diagnóstico de la infección
perinatal. Con ella más del 50% de los casos de menores de 1 mes se pueden detectar
porcentaje que se eleva entre el 75-90% en niños con edades entre 1 y 3 meses; a partir
de esa edad prácticamente más del 95% de los casos pueden ser diagnosticados por
PCR.

En ausencia de datos concluyentes de las pruebas diagnósticas de laboratorio, o en caso

de no tener acceso a ellas, se debe valorar la presencia de manifestaciones clínicas en
especial de infecciones oportunistas. En niños menores de 15 meses con anticuerpos
específicos la presencia de esplenomegalia, hepatomegalia, linfoadenopatia o infiltrados
pulmonares pueden sugerir la infección VIH.

¿ Qué es ser seropositivo ?

Cuando una persona presenta anticuerpos frente al virus de la inmunodeficiencia

humana se dice que es seropositiva frente a dicho virus.

La seropositividad indica que

 el sujeto ha entrado en contacto con el VIH y

 está infectado por el VIH y
 debe considerarse portador del virus y por lo tanto lo puede transmitir a otras
personas.

Sin embargo la seropositividad no indica que se padece SIDA ni predice la evolución

hacia la enfermedad.

Todo sujeto seropositivo permanece infectado, probablemente, de por vida; por ello
debe tomar precauciones que disminuyan los riesgos de evolución hacia SIDA y eviten
que otras personas se expongan y se contagien por el virus.