Nomor CP:

Clinical Pathways
Logo RS Tanggal berlaku:
Appendisitis Perforasi tanpa komplikasi
Nomor revisi:
Nama pasien :_____________________________________________________
Tanggal lahir pasien :_____________________________________________________
Nomor rekam medik : _____________________________________________________
Catatan khusus :______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Aspek Pelayanan Hari

1 2 3 4 5 6 7
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
a. Anamnesa mual muntah, demam, []
gangguan BAB
b. Mengukur TD, frekuesi nadi, [] [] [] [] [] [] []
frekuensi nafas dan suhu badan
c. Memeriksa distensi abdomen nyeri []
tekan perut lokal atau generalis,
penurunan bising usus.
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
a. Nyeri [] [] [] [] [] [] []
b. Hipertermi [] [] []
c. Anxietas []
d. Kekurangan cairan
e. Infeksi (pemasangan alat kesehatan
)
f. Gangguan mobilitas
g. TT[V [] [] [] [] [] [] []
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab,
radiologi, dsb)
a. Darah Lengkap [] []
b. Golongan darah []
c. Faal ginjal []
d. Faal Hepar []
e. Gula darah []
f. Serum elektrolit []
g. Faal hemostasis
h. Foto thorax
4. Tatalaksana Medis
a. Stabilisasi cairan, elektrolit, dan []
asam basa
b. Mengatasi nyeri : beri analgesik [] [] [] [] [] [] []
 c. Mengatasi hipertermi :beri [] []
antipiretik
d. Memberi antibiotik spektrum luas : [] [] [] [] [] [] []
ceftriaxon atau ciprofloksasin atau
cefotaxim atau meropenem dan
metronidazole
e. Pemberian nutrisi [] [] [] [] [] []
f. Pemasangan infus []
g. Pemasangan cateter urin []
h. Pemasangan NGT
i. Perawatan luka steril []
5. Tatalaksana Keperawatan
a. Ajar dan anjurkan tehnik relaksasi
b. Kolaborasi medis pemberian
antipiretik, analgesik, antibiotik,
terapi cairan.
c. Memberi edukasi tentang tindakan
yang akan dilakukan
d. Menghitung keseimbangan cairan
e. Pemberian kompres hangat
f.
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi,
dsb)
a. Antibiotik spektrum luas : ceftriaxon [] [] [] [] [] []
atau ciprofloksasin atau cefotaxim
atau meropenem dan
metronidazole
b. Antipiretik: Paracetamol [] []
c. Analgesik : Ketorolac [] [] [] [] [] []
d. Antiemetik : Ondansentron
e. Cairan IV kristaloid : RL, Asering, D5, [] [] [] [] [] []
D10, NS, KaeN 3A dan KaeN 3B
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet,
pembatasan carian, makanan tambahan,
dsb)
a. Nutrisi enteral:bertahap [] [] []
b. Nutrisi parenteral [] [] []
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan
jatuh)
a. Bed rest / tirah baring []
b. Rawat inap [] [] [] [] [] []
c. Mobilisasi aktif [] [] []
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke
spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi
tim)
a. Spesialis anestesi []
 b. Spesialis rehab medik []
10. Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien/keluarga)
a. Konseling rencana tindakan operasi []
dan komplikasi operasi
11. Pendidikan dan komunikasi dengan
pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan
alat, rehabilitasi, dsb)
a. Edukasi rawat luka []
b. Mobilisasi pasien [] [] []
c. Edukasi diet [] [] []
d. Edukasi terapi oral
12. Rencana discharge (penilaian outcome
pasien yang harus dicapai sebelum
pemulangan)
a. Tidak ada Infeksi pasca operasi []
b. Mobilisasi bertahap [] [] []
c. Nyeri pasca operasi [] [] []
d. Pulang []

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-

diberikan tangan

Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama: Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta: - Kode ICD 10
Komplikasi: - Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9