DOKTER UMUM DAN KEDARURATAN MEDIK

Privelege Check List

Nama

Alamat

No. Telepon

SERTIFIKAT ( Dokter Umum, Spesialis dan Lainnya )

Tanggal Lulus Nama Instansi Pendidikan

PELATIHAN DAN KURSUS

Tanggal Pelatihan Judul Pelatihan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang sesuai dengan
bidang saya.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti terlampir sebagai
bagian dari kewenangan klinis (clinical priveleges).

Tanggal :

( )
Tanda tangan dan nama jelas
(Beri tanda √ pada kolom kompetensi yang dimiliki)
RS. Royal Prima Jambi
Kompetensi Persetujuan Privileges
Dimiliki Tim
Teknik Airway
1. Cricothyrotomy
2. Endotracheal Tube
3. Mechanical ventilation
Anesthesi
1. Local Anestesi

Prosedur kardiak
1. cardiac message
2. Cardiopulmonary Resuscitation
3. Cardioversion/DC Shock
4. Cardiac Pacing
Transcutaneous

Prosedur Diagnostik
1. Arthrocentesis
2. lumbar puncture
3. Nasogastrik/oral gastric tube (NGT)
4. Pericardiocentesis
5. Peritoneal lavage
6. portable ultrasound
7. Proctoscopy
8. Thoracentesis
9. Tonometri
10. Slit Lamp exam

RS. Royal Prima Jambi

Kompetensi Persetujuan Privileges
Dimiliki Tim
Teknik Genitourinarius
1. Bladder catheterization
Foley chatethers
Suprapubic catheterization
3. Culdocentesis = punksi cavum doglas

1. Epistaxis control
2. laryngoscopy
Teknik Hemodinamik
1. Central venous access
Jugular
Peripheral Venous access (venous cutdown)
2. intravenous infusion

Prosedur Orthopedi

1. fracture/dislocation
Immobilization
Closed immobilization
2. Spine
Cervical immobilization
3. nail Extractie

Prosedur Thorax
1. Needle thoracostomy
2. Tube thoracostomy
3. Pericardiocentesis

Teknis Lain Lain

1. Foreign Body removal
3. Incision and drainage
4. Wound Management/suture techniques

( ) ( )

RS. Royal Prima Jambi