FORMAT ISIAN

PROFIL DESA SIAGA

Nama Desa : ……………………

Kecamatan : Banyuates

Kabupaten : Sampang

Provinsi : Jawa Timur

Luas Wilayah : ……………….. m²

Alamat : …………………………. Kodes pos 69263

Wilayah kerja Desa SIAGA ……………………. Meliputi ……. wilayah Dusun yaitu :

No Nama Dusun Jumlah RW Jumlah RT

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jumlah Penduduk

No Uraian Laki-laki Perempuan Jumlah

1 Jumlah Penduduk
2 Penduduk Miskin
3 Rumah Tangga Miskin ( RTM ) – –

Jumlah Kepala Keluarga

No Uraian Jumlah KK
1 Jumlah KK
2 Jumlah KK Miskin
Jumlah POSYANDU DAN KADER

No Nama Posyandu Alamat Jumlah Kader

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jumlah Dukun Beranak yang sudah mendapatkan Pelatihan dan sebagai Mitra

No Alamat Dukun Jumlah

1
2
3
4
5
6
7
8

Jumlah Tenaga Kesehatan

No Nama Uraian Jumlah

1 Dokter
2 Perawat
3 Bidan

Jumlah Ambulan Desa Tetap

No Nama Pemilik Jenis Kendaraan Alamat

1
2
3
4
5
 STRUKTUR ORGANISASI DESA SIAGA ………………………………..

Penanggung Jawab
Kepala Desa

BAGAS
KETUA DESA SIAGA 1. ……………………….
…………………………………. 2. ……………………….

WAKIL KETUA
………………………….

POKJA KADARSI POKJA GSI POKJA PSN POKJA KLB

PENDATAAN & PENDATAAN & PENGISIAN KARTU PENEMUAN KASUS

PENGKAJIAN PHBS & PENANDAAN JENTIK
KADARSI ………………………………. ………………………………
…………………………….. ………………………………
………………………………

PENIMBANGAN DONOR DARAH PEMERIKSAAN JENTIK DANA SOSIAL

…………………………….. ……………………………… ………………………………
………………………………

PENYULUHAN TABULIN/DASOLIN KOORDINATOR 3M

……………………………… ……………………………… ……………………………… TINDAKAN P3K, P3P,
KONSELING, RUJUKAN

LAPORAN / AMBULAN DESA PENYULUHAN ………………………………..

ADMINISTRASI ……………………………… ………………………………

………………………………….. ………………………………
PENYULUHAN

KONSELING LAPORAN /
ADMINISTRASI ………………………………
………………………………

…………………………………..

LAPORAN /
LAPORAN /
ADMINISTRASI
ADMINISTRASI

…………………………………..
…………………………………..