Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDATAAN USAHA MIKRO, KECIL DAN

MENENGAH KKN PU UNSOED DESA KARANGPETIR


TAHUN 2018

1. Profil Umum UMKM


a. Nama Merek / Produk : ......................................................................
b. Kluster : [ ] Makanan / Minuman
[ ] Pertanian
[ ] Peternakan
[ ] Bangunan
[ ] Jasa
[ ] Kerajinan
[ ] Tekstil
[ ] Ritel

c. Nama Pemilik : ..................................................................................


d. Alamat
a. Jalan : ..................................................................................
b. RT / RW : ..................................................................................
c. Kelurahan : ..................................................................................
d. Kecamatan : ..................................................................................
e. Kode pos : ..................................................................................
e. Nomor HP : ..................................................................................
2. Kondisi Usaha
a. Omset / Penjualan Per Tahun :

b. Tenaga kerja yang Dimiliki

c. Bahan Baku
1. Bahan Baku berupa : .....................................................................
2. Kapasitas : ......................................................................
Memperoleh bahan baku dari :
[ ] Desa Sendiri
[ ] Luar Desa, Sebutkan, ..................................................................
d. Pemasaran
1. Cakupan Wilayah Pemasaran

2. Jenis Pemasaran yang dilakukan


[ ] Penjualan Langsung [ ] Konsinyasi [ ] Online

e. Ijin Usaha yang dimiliki


[ ] Surat Keterangan Domisili
[ ] NPWP
[ ] TDP
[ ] PIRT
[ ] HALAL
[ ] HAKI / HAK ATAS MEREK
[ ] SIUP
[ ] SITU
[ ] Lainnya, ......................................................................................

f. Permasalahan yang dihadapi


[ ] Pemasaran

[ ] Perijinan

[ ] Pelatihan

[ ] Permodalan

[ ] Bahan Baku

[ ] Pengembangan Produk

[ ] K3

[ ] Kandungan Nutrisi

[ ] Pengembangan SDM

3. Analisis