Anda di halaman 1dari 357

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis Kepala Puskesmas:
yang disediakan berdasarkan prioritas jenis pelayanan yang kebutuhan dasar menetapkan
disediakan. RUK masyarakat sebagai jenis-jenis
yang disusun dasar penetapan pelayanan yang
terdapat analisis jenis-jenis pelayanan, disediakan oleh
kebutuhan bukti pertemuan oleh puskesmas
masyarakat sebagai tim perencanaan
dasar penetapan untuk membahas
jenis-jenis pelayanan analisis kebutuhan
masyarakat yang
digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)

0
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer, dsb poster, web,
pelayanan dan jadwal pelayanan. (sesuai dengan media papan
informasi yang pengumuman,
ditetapkan oleh MMC, dsb
puskesmas)

0
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin SK, Panduan, SOP Bukti-bukti Kepala Puskesmas,
komunikasi dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan penanggung jawab
masyarakat komunikasi timbal dan koordinator
balik dengan UKM, pelaksana,
masyarakat bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
0
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan Hasil-hasil identifikasi
dan harapan masyarakat yang kebutuhan dan
dikumpulkan melalui survei atau harapan masyarakaat
kegiatan lainnya. yang dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain

0
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang Rencana Lima Hasil analisis
disusun berdasarkan analisis Tahunan, RUK dan kebutuhan
kebutuhan masyarakat dengan RPK masyarakat. Bukti
melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, RUK dan RPK dengan
meliputi promotif, preventif, kuratif, kehadiran lintas
dan rehabilitatif. program dan lintas
sektor
0
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Notulen rapat Cocokan Bagaimana kepala
jawab, dan Pelaksana Kegiatan penyusunan program puskesmas dan
menyelaraskan antara kebutuhan dan perencanaan dengan visi, penanggung jawab
harapan masyarakat dengan visi, misi, Puskesmas terdapat misi, tupoksi program
fungsi dan tugas pokok Puskesmas agenda paparan ka puskesmas, dan menyelaraskan
puskesmas ttg visi, hasil analisis rencana yang
misi, fungsi dan kebutuhan disusun dengan visi
tupoksi puskesmas, masyarakat misi tupoksi
dan paparan hasil puskesmas dan
analisis kebutuhan hasil analisis
masyarakat sebagai kebutuhan
dasar dalam masyarakat
penyusunan RUK dan
RPK

0
Jumlah 0

Kriteria 1.1.2. SKOR


EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Bukti-bukti adanya
secara aktif untuk memberikan umpan umpan balik
balik tentang mutu, kinerja pelayanan masyarakat (survey,
dan kepuasan terhadap pelayanan pertemuan, kotak
Puskesmas saran, keluhan, dsb)
0
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan Bagaimana proses
tanggapan masyarakat tentang mutu komunikasi dengan analisis umpan balik mengidentifikasi
pelayanan masyarakat untuk masyarakat tanggapan
mendapat umpan masyarakat thd
balik dari masyarakat mutu/kinerja
(lihat pada 1.1.1) puskesmas

0
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan Upaya apa yang
masyarakat terhadap mutu pelayanan dilakukan untuk
dalam rangka memberikan kepuasan menanggapi
bagi pengguna pelayanan. tanggapan
Dokumen bukti masyarakat thd
respons terhadap mutu/kinerja
umpan balik puskesmas
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan untuk
0 perencanaan
Jumlah 0

Kriteria 1.1.3. SKOR


EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas
dan pelayanan diidentifikasi dan Bukti pelaksanaan
ditanggapi untuk perbaikan pertemuan pada
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan
dan tindak lanjutnya

0
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada Bagaimana kepala
pengembangan pelayanan, dan waktu kepala puskesmas
diupayakan pemenuhan kebutuhan puskesmas/penanggu mendorong staf
sumber daya ng jawab UKM/UKP untuk berperan
memberi dalam melakukan
pengarahan/dorongan inovasi/upaya
kepada anak buah perbaikan dan
pemenuhan
dukungan sumber
daya

0
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Hasil-hasil perbaikan
diterapkan dalam pelayanan untuk inovatif (proses PDCA)
memperbaiki mutu pelayanan dalam dapat berupa
rangka memberikan kepuasan kepada perubahan
pengguna pelayanan. mekanisme kerja
dan/atau penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan

0
Jumlah 0

Kriteria 1.1.4. SKOR


EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima tahunan (kalau
Tahunan Puskesmas, melalui analisis BLUD: rencana
kebutuhan masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)

0
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK Puskesmas Cocokan
(RPK) Puskesmas sesuai dengan lengkap dengan dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas rencana anggaran anggaran dari
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk Dinas
tahun berjalan.

0
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Bukti pertemuan
secara lintas program dan lintas lokmin perencanaan
sektoral. yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor

0
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan
terintegrasi dari berbagai Upaya apakah RUK
Puskesmas. dan RPK berisi
program
kegiatan baik
UKM maupun
UKP

0
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Renstra/rencana Cocokan
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan lima tahunan, RUK, kesesuaian
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan RPK Renstra/rencan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas. a lima tahunan,
RUK,dan RPK,

0
Jumlah 0

Kriteria 1.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas monitoring kinerja pelaksanaan
dan Penanggung jawab Upaya monitoring kinerja
Puskesmas untuk menjamin bahwa sesuai dengan
pelaksana melaksanakan kegiatan panduan dan SOP
sesuai dengan perencanaan yang disusun:
operasional. misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb

0
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan
monitoring dan menilai proses monitoring
pelaksanaan dan pencapaian hasil menggunakan
pelayanan. indikator yang
ditetapkan
SK Kepala
Puskesmas tentang
penetapan indikator
prioritas untuk
monitoring dan
0 menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK Kepala bukti pelaksanaan bagaimana
melaksanakan monitoring Puskesmas tentang monitoring dan tindak mekanisme
penyelenggaraan pelayanan dan penetapan indikator lanjutnya baik oleh montioring kinerja
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan (prioritas) untuk kepala puskesmas dilakukan di
Puskesmas maupun Penanggung jawab monitoring dan maupun para puskesmas untuk
Upaya Puskesmas. menilai kinerja. penanggung jawab, monitoring
Catatan: monitoring dengan menggunakan penyelenggaraan
minimal dilakukan indikator yang pelayanan baik
dengan indikator ditetapkan UKM maupun UKP
prioritas dalam PMK
44/2016 tentang
Manajemen
Puskesmas yaitu:
indikator utama dan
indikator untuk
program prioritas),
demikian juga
perhatikan PMK
43/2016 tentang
SPM dan PMK
39/2016 tentang PIS-
PK)

0
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
melakukan revisi rencana operasional
4. Ada mekanisme untuk melakukan rencana operasional, (jika diperlukan)
revisi terhadap perencanaan misalnya melalui dalam rapat lokakarya
operasional jika diperlukan lokakarya mini mini
berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.
0
Jumlah 0

Kriteria 1.2.1 SKOR


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
sesuai dengan Peraturan Perundangan
dan Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat SK Kepala
Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
0 Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui Bukti-bukti adanya Wawancara pada
jenis-jenis pelayanan yang disediakan pemberitahuan/sosiali pasien/sasaran
oleh Puskesmas dan memanfaatkan sasi kepada tentang jenis-jenis
jenis-jenis pelayanan yang disediakan masyarakat/pelangga pelayanan yang ada
tersebut. n di puskesmas

0
Jumlah 0

Kriteria 1.2.2. SKOR


EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik Rekam bukti wawancara dengan
lintas program maupun lintas sektoral pemberian informasi staf puskesmas dan
mendapat informasi yang memadai lintas program dan lintas sektor untuk
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, lintas sektor tentang mengetahui
fungsi dan kegiatan Puskesmas tujuan, sasaran, tugas pemahaman
pokok, fungsi, dan mereka ttg tujuan,
kegiatan puskesmas sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas

buat ppt/video ttg


tuj pkm sasaran,
tgs pokok, fungsi
pkm d smpaikan
dsklh, penyuluhan,
0 lokmin
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan Hasil evaluasi dan Penilaian wawancara pada
sosialisasi yang jelas dan tepat tindak lanjut terhadap surveior pasien/sasaran
berkaitan dengan program kesehatan penyampaian terhadap program tentang
dan pelayanan yang disediakan oleh informasi kepada informasi yang kejelasan dan
Puskesmas kepada masyarakat dan masyarakat, sasaran disampaikan ketepatan informasi
pihak terkait. program, lintas apakah mudah yang diberikan oleh
program, lintas sector dipahami puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program

0
Jumlah 0

1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh Hasil evaluasi tentang penilaian wawancara dengan
pengguna pelayanan akses terhadap surveior thd pasien apakah
petugas yang kemudahan puskesmas mudah
melayani program, akses: akses dijangkau
dan akses terhadap masuk
Puskesmas puskesmas,
kejelasan tanda
penunjuk arah

0
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan pengamatan wawancara pada
memberi kemudahan bagi pelanggan proses pasien/sasaran
untuk memperoleh pelayanan pelayanan pada program apakah
pasien prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
0
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal Bukti evaluasi
yang ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
0
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja Bukti tindak lanjut
dalam penyelenggaraan pelayanan dalam bentuk
memudahkan akses terhadap perbaikan mekanisme
masyarakat. kerja atau
penggunaan tehnologi

0
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Kebijakan, panduan, daun
memfasilitasi kemudahan akses SOP komunikasi
masyarakat terhadap pelayanan. dengan masyarakat
(lihat 1.1.1 EP 3) Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
0 kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan Bukti adanya media dsc trs d foto
pengelola dan pelaksana untuk komunikasi yang
membantu pengguna pelayanan dalam disediakan dan rekam
memperoleh pelayanan sesuai bukti adanya
kebutuhan spesifik pengguna komunikasi
pelayanan. masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana

0
Jumlah 0

Kriteria 1.2.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan
0 kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan notulen Bukti upaya bagaimana proses
disepakati bersama. menyepakati jadual menyepakati jadual
baik dalam pelayanan baik
pertemuan maupun UKM maupun UKP
pemberitahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.

0
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Mengambil
jadwal dan rencana yang disusun sampel jadual
pelaksanaan
program UKM
dan bukti
Hasil evaluasi pelaksanaannya
terhadap pelaksanaan
kegiatan apakah
0 sesuai dengan jadwal
Jumlah 0

Kriteria 1.2.5. SKOR


EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui kepala
Puskesmas dengan pihak terkait, minilokakarya lintas puskesmas/penang
sehingga terjadi efisiensi dan sector dan lintas gung
menjamin keberlangsungan pelayanan. program, dan jawab/koordinator,
mekanisme lain sesuai dan wawancara
dengan SOP yang ada lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pedoman/panduan Bukti


pelaksanaan kegiatan tata naskah pendokumentasian
didokumentasikan. prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Bukti pelaksanaan
masalah spesifik yang ada dalam kajian masalah dan
proses penyelenggaraan pelayanan tindak lanjutnya (bukti
dan Upaya Puskesmas, untuk pelaksanaan upaya
kemudian dilakukan koreksi dan perbaikan yang
pencegahan agar tidak terulang berkesinambungan
kembali dengan siklus PDCA)

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Hasil kajian dan tindak


masalah yang potensial terjadi dalam lanjut thd masalah-
proses penyelenggaraan pelayanan masalah yang
dan dilakukan upaya pencegahan. potensial terjadi
dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Bukti pelaksanaan


konsisten mengupayakan agar kegiatan monitoring
pelaksanaan kegiatan dilakukan pelaksanaan kegiatan
dengan tertib dan akurat agar dan pelayanan
memenuhi harapan dan kebutuhan Puskesmas, serta
pelanggan. tindak lanjutnya. (lihat
1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan informasi kepada
dan pihak terkait. masyarakat kegiatan
program dan
pelayanan Puskesmas.
Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai
kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur Bukti-bukti perbaikan


kerja untuk meningkatkan efesiensi alur kerja dalam
agar dapat memenuhi kebutuhan dan pelaksanaan program
harapan pengguna pelayanan dan pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Bukti pelaksanaan bagaimana proses


pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultasi pelaksana komunikasi dan
konsultatif jika membutuhkan dengan penanggung konsultasi staf
jawab dengan atasan

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan


koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan SOP koordinasi (lihat koordinasi
pelayanan EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan Kebijakan tentang lakukan
tertib administrasi, dan dukungan kewajiban observasi
tehnologi sehingga pelaksanaan menjalankan tertib selama kegiatan
pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam survei
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan bagaimana
keterlambatan. pelayanan dan pelaksanaan
administrasi prosedur, dan
manajemen,keterse ketertiban
diaan, SOP tentang dilakukan, dan
penyelenggaraan bila ada
program, SOP dukungan
tentang tehnologi yang
penyelenggaraan digunakan oleh
pelayanan, SOP puskesmas
tentang tertib dalam
administrasi pelayanan
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat cocokan hasil Dukungan kepala


dukungan dari pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan
bukti-bukti yang ada para penanggung
dalam pelaksanaan jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja

Jumlah 0
Kriteria 1.2.6. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
menerima keluhan dan umpan balik komunikasi dengan balik masyarakat yang
dari pengguna pelayanan, maupun masyarakat (lihat disampaikan
pihak terkait tentang pelayanan dan 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,


diidentifikasi, dianalisa, dan
ditindaklanjuti Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan umpan balik. Bukti tindak lanjut
terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat
1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. Bukti evaluasi thd
tindak lanjut
keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah 0

Kriteria 1.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung pelaksanaan
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan perbaikan
pelayanan puskesmas berdasarkan evaluasi
kinerja

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut


meningkatkan kinerja pelaksanaan penilaian dalam
Upaya Puskesmas dan kegiatan bentuk perbaikan
pelayanan Puskesmas kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk SK tentang indikator- Bukti pengumpulan
melakukan penilaian kinerja indikator yang data indicator kinerja
digunakan untuk
penilaian kinerja

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan Rencana lima surveior


tahapan cakupan Upaya Puskesmas tahunan, RUK, dan mengambil
untuk mencapai indikator dalam RPK dengan sampel
mengukur kinerja Puskesmas sesuai pentahapan kegiatan yang
dengan target yang ditetapkan oleh pencapaian indicator ada dalam
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota kinerja yang jelas perencanaan
dicocokan
dengan target-
target SPM dari
Dinas
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Bukti pelaksanaan Kesehatan
dilakukan secara periodik untuk monitoring dan
mengetahui kemajuan dan hasil penilaian kinerja, hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya dan tindak lanjutnya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas

Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. SKOR


EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Hasil penilaian kinerja
dianalisis dan diumpan balikkan pada dan bukti distribusi
pihak terkait hasil penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya mini,
distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja Hasil pembandingkan
dibandingkan dengan acuan standar data kinerja terhadap
atau jika dimungkinkan dilakukan juga standar dan
kaji banding (benchmarking)dengan kajibanding dengan
Puskesmas lain Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan


untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas Bukti tindak lanjut
penilaian kinerja
dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan pemanfaatan data
untuk perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja
untuk perencanaan
Surveior
melakukan
pengecekan
apakah RUK
memuat data
dan analisis
penilaian
kinerja, sebagai
dasar
penyusunan
rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Laporan penilaian
Kesehatan Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA FAKTA DAN


Elemen Penilaian SKOR ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
2.1.1. ANALISIS

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap tanya pkm lain..bikin sendiri apa mintaBukti


ke dinkes
analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas yang pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang


mempertimbangkan tata ruang daerah dalam pendirian
daerah puskesmas

EP 3 3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio jumlah


mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
penduduk dan ketersediaan pelayanan
pelayanan kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan Bukti izin operasional


yang berlaku puskesmas (SK Kepala
Daerah atau SK Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR


EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di pengamatan surveior
atas bangunan yang permanen. terhadap bangunan
puskesmas
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung Pengamatan surveior
dengan tempat tinggal atau unit thd Bangunan fisik
kerja yang lain. puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd bangunan fisik Pengamatan surveior
persyaratan lingkungan yang sehat. puskesmas dan tindak lanjutnya terhadap pemenuhan
(jika ada) bangunan puskesmas
thd persyaratan
lingkungan sehat

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR


EP 1 1. Ketersediaan memenuhi Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior
persyaratan minimal dan kebutuhan persyaratan minimal thd ketersediaan
pelayanan ketersediaan ruangan (jika ada) ruangan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan surveior


keamanan, dan kenyamanan. thd kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan

EP 3 3. Pengaturan ruang Hasil identifikasi orang dengan Pengamatan surveior


mengakomodasi kepentingan orang kebutuhan khusus dan tindak thd pengaturan ruang
dengan disabilitas, anak-anak, dan lanjut dalam pengaturan ruang apakah
orang usia lanjut mengakomodasi orang
dengan kebutuhan
khusus

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas Bukti evaluasi dan tindaklanjut Observasi surveior thd
sesuai kebutuhan terhadap kondisi prasaran ketersediaan
puskesmas apakah sesuai dengan prasarana
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeliharaan pemeriksaan
terjadwal terhadap prasarana pemeliharaan prasarana puskesmas
Puskesmas (sistem utilitas): listrik,
air, gas medis, dsb

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring,


pemeliharaan prasarana Puskesmas hasil monitoring

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap Bukti monitoring fungsi


fungsi prasarana Puskesmas yang prasarana
ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut monitoring
hasil monitoring

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non Daftar inventaris peralatan medis Ketersediaan peralatan
medis sesuai jenis pelayanan yang dan non medis Bukti evaluasi dan medis dan non medis
disediakan tindak lanjut

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan Sampling simulasi
terjadwal terhadap peralatan medis pemeliharaan peralatan medis dan non medis pemeliharaan
dan non medis peralatan misal
dental unit,
peralatan lab, dsb
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring, cek kondisi peralatan
pemeliharaan peralatan medis dan hasil monitoring, dan tindak medis puskesmas,
non medis lanjut sebagai bukti bahwa
pemeliharaan
dilakukan dengan baik

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring


fungsi peralatan medis dan non fungsi, hasil monitoring
medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut thd hasil


hasil monitoring monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk Daftar peralatan yang perlu


peralatan medis dan non medis yang dikalibrasi jadwal, dan bukti
perlu dikalibrasi pelaksanaan kalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis Bukti izin peralatan yang


yang memerlukan izin memiliki izin memerlukan izin
yang berlaku

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga Profil kepegawaian Kepala
kesehatan Puskesmas yang menunjukkan
bahwa kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang


Puskesmas Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas, yang
dapat dituangkan dalam
bentuk SK atau pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala
Puskesmas Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil kepegawaian dan


persyaratan penanggung jawab persyaratan Kepala Puskesmas
sesuai dengan yang ditetapkan. Kesesuaian profil kepegawaian
Kepala Puskesmas dengan
persyaratan

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan tenaga
tenaga sesuai dengan kebutuhan
dan pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan Regulasi tentang


kompetensi untuk tiap-tiap jenis Persyaratan kompetensi
tenaga yang dibutuhkan untuk tiap jenis tenaga
yang ada: bisa dituangkan
dalam bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola ketenagaan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk Hasil evaluasi pemenuhan bagaimana rencana


pemenuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap pemenuhan
sesuai dengan yang dipersyaratkan persyaratan, rencana kebutuhan tenaga
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk Uraian tugas untuk tiap


setiap tenaga yang bekerja di tenaga yang ada (uraian
Puskesmas tugas untuk tiap karyawan
by name), lihat 5.3.1. EP 3

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk Kelengkapan surat izin sesuai


tenaga medis, keperawatan, dan yang dipersyaratkan dan
tenaga kesehatan yang lain dipenuhi dimasukkan dalam file
kepegawaian
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan oleh Puskesmas yang
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas


menetapkan Penanggung jawab tentang penetapan
Program/Upaya Puskesmas Penanggung jawab UKM
dan UKP Puskesmas

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan Sebagai lampiran SK amati proses bagaimana proses
koordinasi pada posisi-posisi yang Kepala Puskesmas tentang koordinasi antar unit koordinasi dan
ada pada struktur penetapan penanggung kerja selama komunikasi
jawab, diatur alur pelaksanaan survei dilaksanakan di
pertanggung jawaban dan puskesmas
pelaporan, dan
mekanisme pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan antara
penanggung jawab
dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab Uraian jabatan mulai dari
dan kewenangan yang berkait Kepala Puskesmas,
dengan struktur organisasi Penanggung jawab
Puskesmas program dan pelaksana
kegiatan sampai pada
jabatan fungsional yang
ada. Uraian jabatan tsb
berisi: tugas, wewenang,
dan tanggung jawab (lihat
5.3.1. EP 1 dan EP 2)

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Bukti pelaksanaan sosialisasi wawancara pada


Penanggung jawab Upaya uraian tugas, bukti pelaksanaan beberapa petugas
Puskesmas, dan karyawan penjelasan uraian tugas kepada ttg pemahaman thd
memahami tugas, tanggung jawab karyawan baru uraian tugas
dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap


pelaksanaan uraian tugas pelaksanaan uraian tugas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap Bukti pertemuan dan hasil kajian apakah pernah
struktur organisasi Puskesmas terhadap struktur organisasi dilakukan
secara periodik Puskesmas pertemuan kajian
thd struktur
organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismen
ya
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti Bukti tindak lanjut kajian struktur
dengan perubahan/ organisasi: usulan ke Dinas
penyempurnaan struktur Kesehatan Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal yang
dapat dilakukan oleh puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi
persyaratan/standar kompetensi Kepala Puskesmas,
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Penanggung jawab Upaya program, dan Pelaksana
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. kegiatan yang merupakan
bagian dari uraian tugas
atau dituangkan dalam SK
Kepala Puskesmas atau
pola ketenaggan

EP 2 2. Ada rencana pengembangan Rencana pengembangan


pengelola Puskesmas dan karyawan kompetensi
sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas Pola ketenagaan,


yang disusun berdasarkan pemetaan kompetensi
kebutuhan

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ Kelengkapan file kepegawaian


dokumen sesuai dengan untuk semua pegawai di
kompetensi, pendidikan, pelatihan, Puskesmas yang update
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi Bukti pelaksanaan rencana
dan hasil pengembangan pengelola pengembangan kompetensi
dan pelaksana pelayanan (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil Bukti evaluasi dan tindak lanjut


pelatihan terhadap pengelola dan terhadap penerapan hasil
pelaksana pelayanan pelatihan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi SK Kepala Puskesmas
Pimpinan Puskesmas, Penanggung tentang kewajiban
jawab Upaya Puskesmas dan mengikuti program
Pelaksana kegiatan yang baru untuk orientasi bagi Kepala
mengikuti orientasi dan pelatihan. Puskesmas, Penanggung
jawab program dan
pelaksana kegiatan yang
baru.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi Kerangka acuan program bukti pelaksanaan program wawancara pada
bagi karyawan baru baik Pimpinan orientasi, orientasi karyawan baru ttg
Puskesmas, Penanggung jawab pelaksanaan
Upaya Puskesmas, maupun program orientasi
Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala


Puskesmas, Penanggung jawab seminar, pendidikan, dan puskesmas dalam
Upaya Puskesmas, maupun pelatihan memberikan
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti kesempatan pada
seminar atau kesempatan untuk karyawan untuk
peningkatan
meninjau pelaksanaan di tempat kompetensi
lain.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.6. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan lokakarya f wawancara pada
dan tata nilai Puskesmas yang tentang visi, misi, tujuan pembahasan visi, misi, tujuan, karyawan ttg proses
menjadi acuan dalam dan tata nilai Puskesmas dan tata nilai penyusunan visi,
penyelenggaraan pelayanan, misi, tujuan, dan
Upaya/Kegiatan Puskesmas tata nilai

EP 2 2. Ada mekanisme untuk SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi visi, pemahaman staf
mengkomunikasikan tata nilai dan visi, misi, tujuan dan tata misi, tujuan, dan tata nilai, flyer, terhadap tata nilai
tujuan Puskesmas kepada pelaksana nilai Puskesmas brosur yang berisi visi, misi, dan tujuan
pelayanan, dan masyarakat tujuan dan tata nilai puskesmas

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau SOP tentang peninjauan Bukti pelaksanaan peninjauan pernahkan
ulang tata nilai dan tujuan, serta kembali tata nilai dan ulang tata nilai dan tujuan dilakukan tinjauan
menjamin bahwa tata nilai dan tujuan Puskesmas penyelenggaraan program dan ulang, kapan, dan
tujuan relevan dengan kebutuhan pelayanan bagaimana
dan harapan pengguna pelayanan mekanismenya

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai Kebijakan, panduan, dan Bukti pelaksanaan penilaian bagaimana
apakah kinerja Puskesmas sejalan SOP tentang penilaian kinerja yang dikaitkan dengan melakukan penilaian
dengan visi, misi, tujuan dan tata kinerja (tahunan) yang visi, misi, tujuan dan tata nilai kinerja apakah
nilai Puskesmas. menjelaskan dilakukannya Catatan:Form penilaian kinerja sejalan dengan visi,
penilaian kesesuaian dapat juga ditambahkan kolom misi, tujuan, dan
pencapaian kinerja capaian kinerja dan kesesuaian tata nilai puskesmas
puskesmas terhadap visi, thd visi, thd misi, thd tujuan, dan
misi, tujuan, tata nilai thd tata nilai
Puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.7. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Kebijakan yang bukti pelaksanaan pengarahan bagaimana
Pimpinan Puskesmas mengarahkan mewajibkan dilaksanakan oleh kepala puskesmas dan pengarahan
dan mendukung Penanggung jawab pengarahan, panduan dan penanggung jawab dilakukan oleh
Upaya Puskesmas dan pelaksana SOP pengarahan oleh pimpinan terhadap
dalam menjalankan tugas dan Kepala Puskesmas anak buah
maupun oleh Penanggung
tanggung jawab mereka. jawab program dalam

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran Kebijakan, panduan, SOP bukti pelaksanaan monitoring Bagaimaana proses
kinerja pelayanan untuk mencapai monitoring kinerja dan dan evaluasi kinerja sesuai monitoring kinerja
tujuan yang ditetapkan. evaluasi kinerja (lihat dengan SOP yang disusun dilakukan
1.1.5 dan 1.3.1)

EP 3 3. Ada struktur organisasi SK ttg Struktur organisasi bukti penilaian/kajian efektivitas


Penanggung jawab Upaya pada tiap-tiap UKM dan struktur yang ada, dan tindak
Puskesmas yang efektif. unit-unit pelayanan UKP lanjutnya (lihat 2.3.3. EP 2)

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan Kebijakan, panduan, dan Bukti pencatatan dan pelaporan.
pelaporan yang dibakukan. SOP pencatatan dan
pelaporan.

Jumlah 0

KRITERIA 2..3.8 SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Kebijakan yang
Pimpinan Puskesmas, Penanggung menjelaskan bahwa
jawab Upaya Puskesmas dan pimpinan puskesmas,
pelaksana kegiatan untuk penanggung jawab, dan
memfasilitasi kegiatan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan pembangunan
kesehatan dan pemberdayaan berwawasan kesehatan
masyarakat mulai dari perencanaan, dan pemberdayaan
pelaksanaan, dan evaluasi. masyarakat
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP fasilitasi Bukti pelaksanaan fasilitasi, pemahaman staf
memfasilitasi peran serta peran serta masyarakat misalnya dalam pelaksanaan tentang kewajiban
masyarakat dalam pembangunan dalam pembangunan SMD, MMD, dalam untuk memfasilitasi
berwawasan kesehatan dan Upaya berwawasan kesehatan pembentukan UKBM, bukti peran serta
Puskesmas. pelayanan konsulatasi kesehatan masyarakat/pemban
jika dibutuhkan oleh masyarakat ungan berwawasan
kesehatan

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif bukti pelaksanaan komunikasi bagaimana


dengan masyarakat dalam dengan masyarakat ttg penyampaian
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. penyelenggaraan upaya informasi dari
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 dan puskesmas kepada
bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8. masyarakat, dan
EP 2) sebaliknya
bagaimana
puskesmas
memperoleh umpan
balik dari
masyarakat dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.9. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik Kerangka acuan, SOP, Bukti pelaksanaan penilaian bagaimana proses
terhadap akuntabilitas instrumen tentang akuntabilitas kinerja para penilaian
Penanggungjawab Upaya Puskesmas penilaian kinerja penanggung jawab dan tindak akuntabilitas para
oleh Pimpinan Puskesmas untuk Penanggung jawab lanjutnya penanggung jawab
mengetahui apakah tujuan program dan Penanggung oleh pimpinan
jawab pelayanan sebagai puskesmas
pelayanan tercapai dan tidak wujud akuntabilitas (bisa
menyimpang dari visi, misi, tujuan, menggunakan Sasaran
kebijakan Puskesmas, maupun kinerja Pegawai)
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam Kebijakan Kepala bagaimana proses
pendelagasian wewenang dari Puskesmas dan SOP pendelengasian
Pimpinan dan/atau Penanggung tentang pendelegasian wewenang para
jawab Upaya Puskesmas kepada wewenang, dengan manajerial
Pelaksana Kegiatan apabila kriteria yang jelas dilakukan, dan apa
kriteria yang
meninggalkan tugas. ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang

EP 3 3. Ada mekanisme untuk Kebijakan, panduan dan Bukti pelaksanaan pertemuan


memperoleh umpan balik dari SOP tentang penyampaian evaluasi kinerja.
pelaksana kegiatan kepada umpan balik (pelaporan) Laporan/penyampaian umpan
Penanggung jawab Upaya dari pelaksana kepada balik pelaksanaan program
Puskesmas dan Pimpinan Penanggung jawab kepada pimpinan
program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja Puskesmas untuk
dan tindak lanjut. perbaikan kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.10. SKOR


EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas peran lintas sektor
penyelenggaraan Upaya Puskesmas program dan lintas sektor (ditanyakan dalam
dan kegiatan pelayanan Puskesmas tentang identifikasi pihak-pihak wawancara lintas
diidentifikasi. terkait dalam penyelenggaran sektor) dan
program dan kegiatan bagaimana peran
Puskesmas lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara
pimpinan)

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak SK penetapan peran Bukti identifikasi peran masing-
ditetapkan. masing-masing pihak yang masing pihak terkait
terkait (catatan SK peran
lintas sektor dapat
diminta ditetapkan oleh
Camat)
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi Bukti pelaksanaan koordinasi, bagaimana
dan koordinasi dengan pihak-pihak pembinaan dan komunikasi pelaksanaan
terkait. melalui lokakarya mini pembinaan,
koordinasi dan
komunikasi baik
lintas program
maupun lintas
sektor dilakukan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd peran pihak Apakah peran lintas
peran serta pihak terkait dalam terkait dalam upaya puskesmas sektor dan lintas
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. (evaluasi misalnya dilakukan program dievaluasi,
melalui forum rapat lokakarya kapan dilakukan,
mini) dan bagaimana
melakukannya

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.11. SKOR


EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) Panduan (manual) mutu
mutu dan/atau panduan Puskesmas
mutu/kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan


penyelenggaraan untuk tiap Upaya kerja penyelenggaraan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan untuk masing-masing
Puskesmas. Upaya Puskesmas

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya SOP pelaksanaan


Puskesmas dan kegiatan pelayanan kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas sesuai kebutuhan. Puskesmas baik UKM
maupun UKP

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan Kebijakan, Pedoman, dan


prosedur yang jelas untuk SOP pengendalian
pengendalian dokumen dan dokumen dan SOP
pengendalian rekaman pelaksanaan pengendalian rekaman
kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan penyusunan bukti pelaksanaan penyusunan Bagaimana proses
menyusun pedoman dan prosedur. pedoman, panduan, pedoman dan SOP sesuai dengan penyusunan
kerangka acuan, dan SOP prosedur yang disusun pedoman/panduan
(panduan/pedoman tata dan SOP
naskah)

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.12. SKOR


EP 1 1. Ada ketetapan tentang Kebijakan Kepala
pelaksanaan komunikasi internal di Puskesmas tentang
semua tingkat manajemen. komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal


(lihat 1.2.5. EP 1)

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan Dokumentasi pelaksanaan


untuk koordinasi dan membahas komunikasi internal dan bahasan
pelaksanaan dan permasalahan yang dibahas
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan Bukti pendokumentasian


dan didokumentasikan. pelaksanaan komunikasi internal.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut rekomendasi


terhadap rekomendasi hasil hasil komunikasi internal.
komunikasi internal.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.13. SKOR


EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Hasil kajian dampak kegiatan
Puskesmas terhadap puskesmas terhadap lingkungan
gangguan/dampak negatif terhadap dan tindak lanjutnya (lihat ada
lingkungan. tidak register risiko dan
bagaimana isinya)

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang Kebijakan Kepala


pengelolaan risiko akibat Puskesmas tentang
penyelenggaraan Upaya Puskesmas penerapan pengelolaan
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. risiko akibat
penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan
manajemen risiko.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Hasil kajian dan tindak lanjut apakah pernah
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap ganggung/dampak terjadi kejadian
terhadap lingkungan, untuk negatif thd lingkungan dan akibat
mencegah terjadinya dampak pencegahannya, yang dituangkan penyelenggaraan
tersebut. dalam register risiko. Bukti pelayanan yang
dokumentasi jika terjadi kejadian berdampak negatif
yang berdampak negatif pada lingkungan
terhadap lingkungan atau atau masyarakat ?
masyarakat dilakukan analisis Bagaimana analisis
dan tindak lanjut (register risiko) dan tindak lanjutnya

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.14. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan Daftar jejaring dan jaringan
jejaring faslitas pelayanan kesehatan Puskesmas
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan Perencanaan Program
terhadap jaringan dan jejaring pembinaan jaringan dan
fasilitas pelayanan kesehatan jejaring fasilitas pelayanan
dengan jadual dan penanggung kesehatan, jadual dan
jawab yang jelas penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-masing
UKM dan UKP)

EP 3 3. Program pembinaan terhadap Bukti pelaksanaan kegiatan jika jejaring dan


jaringan dan jejaring fasilitas pembinaan jaringan dan jejaring jaringan ada yang
pelayan kesehatan dilaksanakan diundang dalam
sesuai rencana. wawancara lintas
sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan,
bagaimana hasilnya,
dan apa tindak
lanjutnya

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti kegiatan evaluasi dan bukti


hasil pembinaan tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan jaringan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan Bukti pelaksanaan pembinaan


pelaporan terhadap pelaksanaan jaringan dan jejaring dan
kegiatan pembinaan jaringan dan pelaporannya
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.15. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas Bukti pelaksanaan minilokakarya
mengikutsertakan Penanggung perencanaan untuk penyusunan
jawab Upaya Puskesmas dan program dan anggaran. Bukti
pelaksana dalam pengelolaan keterlibatan penanggung jawab
anggaran Puskesmas mulai dari UKM dan UKP dalam monitoring
dan evaluasi capaian kinerja dan
perencanaan anggaran, penggunaan penggunaan anggaran
anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan


pengelola keuangan Puskesmas. tanggung jawab pengelola
keuangan

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan


penggunaan anggaran dalam anggaran.
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan pembukuan


anggaran.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit


melakukan audit penilaian kinerja kinerja pengelola penilaian kinerja pengelola
pengelola keuangan Puskesmas. keuangan. keuangan

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Hasil audit kinerja keuangan.


keuangan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola SK penetapan dan uraian
Keuangan tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung SK dan uraian tugas dan
jawab pengelola keuangan. tanggung jawab pengelola
keuangan.

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan keuangan.


dengan standar, peraturan yang keuangan, dokumen Bukti pemeriksaan/audit
berlaku dan rencana anggaran yang rencana anggaran, keuangan yang dilakukan oleh
disusun sesuai dengan rencana dokumen proses Kepala Puskesmas (yang juga
operasional. pengelolaan keuangan. menyatakan kesesuaian/ketidak
sesuaian thd panduan/standar)

EP 4 4. Laporan dan Dokumen laporan dan


Pertanggungjawaban keuangan pertanggungjawaban keuangan.
dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap Bukti pelaksanaan dan tindak


pengelolaan keuangan dan hasilnya lanjut audit keuangan
ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.17. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan SK Kepala Puskesmas Bagaimana proses
informasi yang harus tersedia di tentang jenis data dan pengelolaan data
Puskesmas. informasi yang perlu dan informasi di
disediakan di Puskesmas puskesmas

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan pengelolaan


penyimpanan, dan retrieving data/informasi, SOP
(pencarian kembali) data. pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data SOP analisis data.
untuk diproses menjadi informasi.

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan SOP pelaporan dan


distribusi informasi kepada pihak- distribusi informasi
pihak yang membutuhkan dan
berhak memperoleh informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut


lanjut terhadap pengelolaan data (kinerja) pengelolaann data dan
dan informasi. informasi.

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban SK Kepala Puskesmas mintalah
pengguna Puskesmas. tentang hak dan beberapa
kewajiban sasaran karyawan untuk
program dan pasien mensimulasikan
pengguna pelayanan tindakan mereka
Puskesmas. ketika
melaksanakan
kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan
hak
pasien/pengguna

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat Brosur, leaflet, poster ttg hak dan tanyakan pada
dan pihak-pihak yang terkait kewajiban sasaran program dan pasien/masyaraka
tentang hak dan kewajiban mereka. pasien/pengguna jasa t tentang
Puskesmas. Bukti pelaksanaan pemahaman
sosialisasi dan pemahaman mereka ttentang
karyawan akan hak dan hak dan
kewajiban pengguna kewajiban mereka
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan yang
pemyelenggaraan Puskesmas menyatakan kewajiban
mencerminkan pemenuhan karyawan puskesmas
terhadap hak dan kewajiban untuk memberikan
pengguna. pelayanan dengan
memperhatikan hak dan
kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian
terhadap hak dan
kewajiban pengguna,
misalnya hak akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR


EP 1 1. Ada peraturan internal yang SK Kepala Puskesmas dan Bukti pertemuan untuk
disepakati bersama oleh pimpinan kesepakatan tentang menyusun dan menyepakati
Puskesmas, Penanggung jawab peraturan internal yang peraturan internal
Upaya Puskesmas dan Pelaksana berisi peraturan bagi
dalam melaksanakan Upaya karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas. pelayanan di Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai Dalam notulen rapat dapat


dengan visi, misi, tata nilai, dan dibukti bahwa dalam
tujuan Puskesmas. pembahasan peraturan internal
karyawan mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR


EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas SK Penetapan Pengelola
petugas pengelola Kontrak / Kontrak Kerja
Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian SK, Panduan, SOP tentang Dokumen kontrak/perjanjian


Kerja Sama yang jelas dan sesuai proses penyelenggaraan kerja sama dengan pihak ketiga.
dengan peraturan yang berlaku. kontrak/PKS

EP 3 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Lakukan pemeriksaan


Kerja Sama yang jelas dan sesuai thd dokumen kontrak
dengan peraturan yang berlaku. apakah memenuhi apa
yang diminta pada EP
3

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan Dokumen kontrak/PKS Kejelasan indikator dan standar Cek dalam dokumen
standar kinerja pada pihak ketiga kinerja pada dokumen kontrak. kontrak kejelasan
dalam melaksanakan kegiatan. standar/indikator
kinerja pihak ketiga

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan Bukti pelaksanaan monitoringdan


evaluasi oleh pengelola pelayanan evaluasi kinerja pihak ketiga
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut hasil


monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi kinerja
pihak ketiga

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab SK dan uraian tugas dan
barang inventaris Puskesmas. tanggung jawab pengelola
barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan Daftar inventaris sarana dan
peralatan Puskesmas yang peralatan
digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan Program pemeliharaan pemeriksaan fasilitas


sarana dan peralatan Puskesmas. dan bukti pelaksanaan ke seluruh unit
program pemeliharaan pelayanan di
puskesmas

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana Bukti pelaksanaan program pemeriksaan fasilitas


dan peralatan sesuai program kerja. pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas


gudang sarana dan peralatan yang pemenuhan persyaratan ke seluruh unit
memenuhi persyaratan. penyimpanan pelayanan di
puskesmas

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan Program kerja kebersihan pemeriksaan fasilitas


lingkungan Puskesmas. lingkungan puskesmas ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan Bukti pelaksanaan kebersihan pemeriksaan fasilitas proses penanganan simulasi
lingkungan Puskesmas sesuai lingkungan puskesmas ke seluruh unit tumpahan dan B3 pelaksanaan
dengan program kerja. pelayanan di kebersihan,
puskesmas terutama pada
penanganan
tumpahan cairan
tubuh atau B3
EP 8 8. Ada program kerja perawatan Program kerja pemeriksaan proses simulasi
kendaraan, baik roda empat pemeliharaan kendaraan kendaraan, terutama pemeliharaan pemeliharaan
maupun roda dua. ambulans dan kendaraan kendaraan
puskesling terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan
peralatan, cek
fungsi kendaraan
ambulans yang
siap pakai

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan pemeliharaan


kendaraan sesuai program kerja kendaraan

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan Dokumen pencatatan dan


barang inventaris. pelaporan barang inventaris.
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
3.1.1.

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Penanggung


Penanggung jawab manajemen jawab mutu
mutu.

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang SK Penanggung


dan tanggung jawab Penanggung jawab mutu,
jawab manajemen mutu. dengan kejelasan
uraian tugas

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu Pedoman mutu dan bukti pertemuan proses
dan Kinerja disusun bersama oleh kinerja penyusunan penyusunan
Penanggung jawab manajemen mutu pedoman mutu pedoman mutu
dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai SK Kebijakan mutu bukti pertemuan proses
disusun bersama dan dituangkan dan tata nilai penyusunan penyusunan
dalam pedoman (manual) kebijakan mutu dan kebijakan mutu
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu tata nilai dan tata nilai
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Bukti pertemuan bentuk-bentuk
jawab Upaya Puskesmas, dan penggalangan komitmen dan
Pelaksana Kegiatan Puskesmas komitmen keterlibatan
berkomitmen untuk meningkatkan Pernyataan dalam upaya
mutu dan kinerja secara konsisten komitmen bersama. perbaikan mutu
dan kinerja
dan berkesinambungan.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR


EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan rencana program
mutu dan kinerja Puskesmas. perbaikan mutu dan
kinerja puskesamas

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan bukti pelaksanaan bukti fisik hasil


kinerja Puskesmas dilakukan sesuai program kegiatan upaya perbaikan
dengan rencana kegiatan yang perbaikan mutu dan yang dilakukan
tersusun dan dilakukan pertemuan kinerja, bukti
tinjauan manajemen yang membahas pelaksanaan
pertemuan tinjauan
kinerja pelayanan dan upaya manajemen
perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen notulen pertemuan apa saja yang
membahas umpan balik pelanggan, tinjauan dibahas dalam
keluhan pelanggan, hasil audit manajemen, bukti pertemuan
internal, hasil penilaian kinerja, tindak lanjut tinjauan
perubahan proses penyelenggaraan terhadap manajemen
rekomendasi
Upaya Puskesmas dan kegiatan pertemuan tinjauan
pelayanan Puskesmas, maupun manajemen
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan bukti rekomendasi


tinjauan manajemen ditindaklanjuti hasil pertemuan
dan dievaluasi. tinjauan
manajemen, bukti
evaluasi thda tindak
lanjut yang
dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung pemahaman
jawab Upaya Puskesmas dan tugas dan
Pelaksana Kegiatan memahami tugas kewajiban untuk
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan
meningkatkan mutu dan kinerja mutu dan
kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan bukti keterlibatan peran lintas
berperan aktif dalam peningkatan intas sektor dan sektor dan lintas
mutu dan kinerja Puskesmas. lintas program program dalam
dalam peningkatan peningkatan
mutu dan kinerja mutu dan
kinerja

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh bukti tindaklanjut ide-ide yang


pihak-pihak terkait untuk terhadap ide-ide pernah
meningkatkan mutu dan kinerja dari lintas sektor disampaikan
Puskesmas ditindaklanjuti. dan lintas program dan tindak
dalam peningkatan lanjutnya
mutu dan kinerja

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR


EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis bukti pengumpulan tampilan grafik
dan digunakan untuk meningkatkan data kinerja, bukti data kinerja
kinerja Puskesmas. analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara Adanya SK tim bukti pelaksanaan


periodik terhadap upaya perbaikan audit, Audit plan, audit dan tindak
mutu dan kinerja dalam upaya kerangka acuan lanjut audit dalam
mencapai sasaran-sasaran/indikator- kegiatan audit bentuk perbaikan
indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil laporan audit
audit internal kepada Pimpinan internal kepada
Puskesmas, Penanggung jawab kepala puskesmas,
Manajemen mutu dan Penanggung png jwb mutu
jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap ada bukti tindak proses tindak


temuan dan rekomendasi dari hasil lanjut audit lanjut hasil audit
audit internal.

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk bukti dilaksanakan ada atau tidak


menyelesaikan masalah dari hasil rujukan untuk adanya masalah
rekomendasi jika tidak dapat masalah yang tidak yang dirujuk ke
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. dapat diselesaikan Dinas Kesehatan
sendiri Kabupaten/kota

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk Kebijakan, panduan, bagaimana
mendapatkan asupan dari pengguna SOP untuk mekanisme
tentang kinerja Puskesmas. mendapat umpan untuk mendapat
balik dari masukan/umpa
penggunan (lihat n balik dari
1.1.1. EP 3 dan pengguna
1.1.2. dan 1.2.6)
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan bukti pelaksanaan
melalui forum-forum pemberdayaan survei, bukti adanya
masyarakat untuk mengetahui bahwa umpan balik dari
kebutuhan dan harapan pengguna forum-forum
terpenuhi. pemberdayaan
masyarakat (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun bukti analisis dan


forum-forum pemberdayaan tindak lanjut
masyarakat dianalisis dan terhadap masukan
ditindaklanjuti. atau umpan balik
dari pengguna

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.6. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan SK penentapan
kinerja yang dikumpulkan secara indikator mutu dan
periodik untuk menilai peningkatan kinerja (lihat 1.3.1)
kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan bukti tindak lanjut


tersebut sebagai akibat adanya upaya hasil pengukuran
perbaikan mutu dan kinerja indikator dan hasil-
penyelenggaraan pelayanan hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan
1.3.2.)

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan


korektif terhadap
masalah/ketidak
sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan
preventif terhadap
masalah yang
berpotensi terjadi

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan bukti tindak lanjut


kegiatan yang tidak sesuai dalam bentuk
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, koreksi, tindakan
tindakan korektif, dan tindakan korektif, dan
preventif. tindakan preventif

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding bukti proses
Penanggung jawab Upaya Puskesmas penyusunan
menyusun rencana kaji banding. rencana kajibanding
yang melibatkan
kepala puskesmas
dan para
penanggung jawab

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen ada bukti proses


Penanggung jawab Upaya Puskesmas kajibanding penyusunan
dan pelaksana menyusun instrumen instrumen
kaji banding. kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan bukti pelaksanaan


sesuai dengan rencana kaji banding. kajibanding

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk bukti analisis hasil


mengidentifikasi peluang perbaikan. kajibanding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji rencana tindak
banding. lanjut kajibanding

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak bukti pelaksanaan


lanjut kaji banding dalam bentuk tindak lanjut
perbaikan baik dalam pelayanan kajibanding
maupun dalam pelaksanaan program
dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap bukti evaluasi


pelaksanaan kaji banding, tindak pelaksanaan
lanjut dan manfaatnya. kajibanding

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
4.1.1. ANALISIS

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan Panduan/SOP Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara


dan harapan masyarakat, kelompok identifikasi identifikasi kebutuhan dan puskesmas
masyarakat, dan individu yang kebutuhan dan harapan masyarakat, (penanggung
merupakan sasaran kegiatan. harapan kelompok masyarakat, dan jawab/koordinator
masyarakat/ sasaran individu yang merupakan program)
terhadap kegiatan sasaran kegiatan UKM melakukan
UKM. identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat/kel
masyarakat/sasaran

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan Instrumen-instrumen yang


masyarakat, kelompok masyarakat, identifikasi digunakan untuk Analisis
dan individu yang merupakan sasaran kebutuhan dan kebutuhan masyarakat
kegiatan dilengkapi dengan kerangka harapan (instrumen pendataan
acuan, metode dan instrumen, cara masyarakat/sasaran keluarga, instrumen SMD,
kegiatan UKM instrumen survei, dsb)
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan Bukti Catatan hasil analisis


dianalisis sebagai masukan untuk dan identifikasi kebutuhan
penyusunan kegiatan. kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana (Kerangka
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas acuan) kegiatan
bersama dengan Penanggung jawab program UKM yang
UKM Puskesmas dengan mengacu ditetapkan oleh
pada pedoman dan hasil analisis kepala Puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat


dikomunikasikan kepada masyarakat, kegiatan kepada masyarakat, wawancara lintas
kelompok masyarakat, maupun kelompok masyarakat, dan sektor/tokoh
individu yang menjadi sasaran. sasaran. masyarakat

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Pedoman/SOP Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat Check saat
dikomunikasikan dan dikoordinasikan koordinasi dan dan koordinasi lintas program observasi wawancara lintas
kepada lintas program dan lintas komunikasi lintas dan lintas sektor lapangan sektor
sektor terkait sesuai dengan program dan lintas
pedoman pelaksanaan kegiatan UKM sektor.
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun Rencana Kegiatan Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses
dalam rencana kegiatan untuk tiap untuk tiap-tiap kebutuhan masyarakat menyusun usulan
UKM Puskesmas. program UKM sebagai dasar untuk rencana kegiatan
(perhatikan dalam menentukan jenis-jenis tiap-tiap UKM,
usulan perencanaan kegiatan yang diusulkan pada apakah kegiatan
tiap-tiap UKM yang tiap program UKM disusun
menjadi bahan berdasarkan
penyusunan RUK analisis kebutuhan
Puskesmas, apakah masyarakat
kegiatan yang
diusulkan
didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)

Jumlah 0

KRITERIA SKOR
4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Kerangka acuan
jawab UKM Puskesmas menyusun untuk memperoleh
kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
umpan balik dari masyarakat dan (asupan) dari
sasaran program tentang pelaksanaan masyarakat tentang
pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas. program kegiatan
UKM.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi Bagaimana proses


didokumentasikan dan dianalisis. umpan balik, analisis dan identifikasi dan
tindak lanjut terhadap hasil penajasam umpan
identifikasi umpan balik. balik dari
masyarakat dan
sasaran
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap Bukti pelaksanaan
umpan balik dari masyarakat maupun pembahasan, hasil
sasaran oleh Kepala Puskesmas, pembahasan, tindak lanjut
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pembahasan.
pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor
terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk Bukti perbaikan rencana


perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan program
pelaksanaan kegiatan. kegiatan UKM.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan Bukti tindak lanjut dan


evaluasi terhadap perbaikan rencana evaluasi terhadap perbaikan
maupun pelaksanaan kegiatan. yang dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA SKOR
4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil identifikasi masalah, Tanyakan
jawab UKM Puskesmas, dan perubahan regulasi/kebijakan bagaimana proses
Pelaksana mengidentifikasi pemerintah, perubahan identifikasi masalah
permasalahan dalam pelaksanaan tehnologi, perubahan dan tindak lanjut
kegiatan penyelenggaraan UKM pedoman/acuan yang terkait jika terjadii
dengan pelayanan puskesmas permasalahan
Puskesmas, perubahan regulasi, (forum untuk melakukan dalam
pengembangan teknologi, perubahan identifikasi misalnya dapat penyelenggaraan
pedoman/acuan. dilakukan dalam lokakarya UKM, perubahan
mini perencanaan pada awal regulasi,
tahun, maupun pertemuan pengembangan
pembahasan yang lain) tehnologi, maupun
Catatan: kriteria ini perlu pedoman/acuan
dipahami dalam konteks
perencanaan
program/kegiatan UKM:
dengan adanya
permasalahan, perubahan
regulasi,tehnologi,
pedoman/acuan, adakah
peluang inovatif/perbaikan
yang perlu dilakukan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil identifikasi peluang- Tanyakan
jawab UKM Puskesmas, dan peluang perbaikan inovatif bagaimana proses
Pelaksana melakukan identifikasi untuk mengatasi masalah identifikasi peluang
peluang-peluang inovatif untuk atau tidak tercapainya kinerja perbaikan dan
perbaikan pelaksanaan kegiatan inovasi perbaikan,
serta tindak
untuk mengatasi permasalahan lanjutnya
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun
pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan Bukti pembahasan melalui


dibahas melalui forum-forum forum-forum
komunikasi atau pertemuan komunikasi/pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, dengan masyarakat, sasaran
sasaran kegiatan, lintas program dan kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor
lintas sektor terkait. untuk membahasa inovasi
maupun upaya perbaikan.
Inovasi tidak harus diartikan
sebagai sesuatu yang benar-
benar baru (invention), tetapi
upaya perbaikan berdasar
permasalahan ataupun
perubahan yang terjadi
terkait regulasi maupun
pedoman/acuan

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti pelaksanaan


UKM Puskesmas direncanakan, program inovasi, monitoring
dilaksanakan, dan dievaluasi. dan evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Bukti pelaksanaan evaluasi, Tanyakan pada
terhadap inovasi kegiatan dan komunikasi hasil-hasil kepala puskesmas,
dikomunikasikan kepada lintas program inovasi. penanggung
program, lintas sektor terkait, dan jawab/koordinator
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. program UKM,
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
komunikasi hasil-
hasil pelaksanaan
dan evaluasi
program inovasi

Jumlah 0

KRITERIA SKOR
4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana
ditetapkan sesuai dengan rencana. program kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Jadual pelaksanaan kegiatan


oleh pelaksana yang kompeten. dengan kejelasan petugas
yang bertanggung jawab,
check kompetensi petugas

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada


diinformasikan kepada sasaran. penyampaian jadual kegiatan kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual
dan kegiatan
disampaikan pada
mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Bukti evaluasi ketepatan
dengan jadwal yang ditetapkan. waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak Bukti evaluasi dan tindak


lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM

Jumlah 0

KRITERIA SKOR
4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi Check saat
disampaikan kepada masyarakat, kepada masyarakat, wawancara lintas
kelompok masyarakat, individu yang kelompok masyarakat dan sektor
menjadi sasaran. sasaran kegiatan UKM

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi Check pada saat


disampaikan kepada lintas program kepada lintas program terkait wawancara
terkait. pimpinan
bagaimana proses
penyampaian
informasi kegiatan
dilakukan secara
lintas program

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi Check saat


disampaikan kepada lintas sektor kepada lintas sektor terkait wawancara lintas
terkait. sektor

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang


kejelasan informasi yang disampaikan pemberian informasi kepada
kepada sasaran, lintas program, dan sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait. lintas sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian informasi. evaluasi penyampaian
informasi

Jumlah 0

KRITERIA SKOR
4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
kegiatan UKM Puskesmas memastikan lanjutnya terhadap penanggung
waktu dan tempat pelaksanaan pelaksanaan kegiatan UKM jawab/koordinator
kegiatan yang mudah diakses oleh untuk memastikan ketepatan program
masyarakat. waktu dan pelaksanaan UKM bagaimana
Puskesmas, kemudahan akses memastikan waktu
terhadap kegiatan UKM dan tempat
Puskesmas pelaksanaan
kegiatan UKM

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Hasil evaluasi tentang


dengan metode dan teknologi yang metode dan teknologi dalam
dikenal oleh masyarakat atau sasaran. pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
dikomunikasi dengan jelas kepada kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
masyarakat. penyamppaian informasi masyarakat/kader
kepada lintas sektor terkait. bagaimana
Lihat juga jadwal sosialisasi, alur/tahapan
daftar hadir, notulen dalam kegiatan
mengkomunikasikan alur dan dikomunikasikan
tahapan program kegiatan kepada mereka
UKM dengan masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses Hasil evaluasi terhadap akses.
masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut thd


evaluasi akses masyarakat dan/atau evaluasi akses
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 6 6. Informasi tentang waktu dan Dokumen bukti penyampaian Bagaimana


tempat pelaksanaan kegiatan UKM informasi tentang waktu dan penyampaian
termasuk jika terjadi perubahan tempat pelaksanaan, informasi kepada
diberikan dengan jelas dan mudah termasuk jika terjadi pihak terkait
diakses oleh masyarakat dan sasaran perubahan jadwal. Bukti tentang waktu dan
evaluasi tentang kejelasan tempat
kegiatan UKM dan kemudahan pelaksanaan
masyarakat/sasaran kegiatan, termasuk
mengakses informasi dari jika terjadi
puskesmas tentang kegiatan perubahan.
UKM, waktu dan tempat Bagaimana
pelaksanaan kegiatan UKM Penanggung
jawab/koordinator
program
mengetahui bahwa
informasi yang
disampaikan jelas
dan mudah diakses
oleh
maryarakat/sasaran

Jumlah 0

KRITERIA SKOR
4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SOP tentang
cara untuk menyepakati waktu dan penyusunan jadual
tempat pelaksanaan kegiatan dengan dan tempat
masyarakat dan/atau sasaran. pelaksanaan
kegiatan yang
mencerminkan
kesepakatan
bersama dengan
sasaran kegiatan
UKM dan/atau
masyarakat

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP tentang


cara untuk menyepakati waktu dan penyusunan jadual
tempat pelaksanaan kegiatan dengan dan tempat
lintas program dan lintas sektor pelaksanaan
terkait. kegiatan yang
mencerminkan
kesepakatan
bersama dengan
lintas program dan
lintas sektor

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Bukti dan hasil pelaksanaan


Puskesmas memonitor pelaksanaan monitoring ketepatan waktu,
kegiatan tepat waktu, tepat sasaran sasaran, dan tempat
dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Bukti dan hasil pelaksanaan


Puskesmas melakukan evaluasi evaluasi ketepatan waktu,
terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran, dan tempat
sasaran dan tempat pelaksanaan. pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut hasil
Puskesmas dan Pelaksana evaluasi.
menindaklanjuti hasil evaluasi.

Jumlah 0

KRITERIA SKOR
4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada
jawab UKM Puskesmas, dan hambatan pelaksanaan Kepala Puskesmas,
pelaksana mengidentifikasi kegiatan UKM. penanggung
permasalahan dan hambatan dalam jawab/koordinator
pelaksanaan kegiatan. program UKM
bagaimana
identifikasi, analisis,
dan tindak lanjut
jika terjadi masalah
dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti pelaksanaan analisis


jawab UKM Puskesmas, dan masalah dan hambatan,
Pelaksana melakukan analisis rencana tindak lanjut. (bukti
terhadap permasalahan dan PDCA)
hambatan dalam pelaksanaan.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Rencana tindak lanjut


Puskesmas dan Pelaksana perbaikan terhadap masalah
merencanakan tindak lanjut untuk yang dianalisis (bukti PDCA)
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak
Puskesmas dan Pelaksana lanjut perbaikan (bukti PDCA)
melaksanakan tindak lanjut.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Bukti dilaksanaakannya


Puskesmas dan Pelaksana evaluasi terhadap tindak
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA)
lanjut yang dilakukan.

Jumlah 0

KRITERIA SKOR
4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK/Ketetapan
media komunikasi untuk menangkap tentang Media
keluhan masyarakat/sasaran. komunikasi yang
digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau
sasaran kegiatan
UKM ditetapkan
dalam kebijakan
Kepala Puskesmas
(lihat 1.2.6)

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK/Ketetapan


media komunikasi untuk memberikan tentang Media
umpan balik terhadap keluhan yang komunikasi yang
disampaikan. digunakan untuk
umpan balik
terhadap keluhan
masyarakat atau
sasaran kegiatan
UKM (lihat 1.2.6)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti analisis keluhan. (bukti
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana PDCA), lihat 4.2.5
melakukan analisis terhadap keluhan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti pelaksanaan tindak


jawab UKM Puskesmas, dan lanjut terhadap keluhan.
Pelaksana melakukan tindak lanjut (bukti PDCA), lihat 4.2.5
terhadap keluhan.

EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti penyampaian informasi Tanyakan pada


jawab UKM Puskesmas, dan tentang umpan balik dan Kepala Puskesmas
pelaksana memberikan informasi tindak lanjut terhadap dan para
umpan balik kepada masyarakat atau keluhan. (lihat 1.2.6) penanggung jawab
sasaran tentang tindak lanjut yang bagaimana
menyampaikan
telah dilakukan untuk menanggapi umpan balik
keluhan. kepada
masyarakat/sasaran
ttg tindak lanjut thd
keluhan

Jumlah 0

KRITERIA SKOR
4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala
indikator dan target pencapaian Puskesmas tentang
berdasarkan pedoman/acuan. indikator dan target
pencapaian kinerja
UKM.(lihat 1.3.1)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Hasil pengumpulan data


Puskesmas dan Pelaksana berdasarkan indikator yang
mengumpulkan data berdasarkan ditetapkan untuk tiap UKM
indikator yang ditetapkan. (lihat 1.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil analisis pencapaian
jawab UKM Puskesmas, dan indikator pencapaian untuk
Pelaksana melakukan analisis kegiatan tiap UKM.(lihat
terhadap capaian indikator-indikator 1.3.1)
yang telah ditetapkan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti pelaksanaan tindak


jawab UKM Puskesmas, dan lanjut.(lihat 4.2.5)
Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis


didokumentasikan. dan tindak lanjut terhadap
capaian kinerja (lihat 4.2.5)

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0 0.00%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK/Kebijakan persyaratan
persyaratan kompetensi kompetensi Penanggung
Penanggung jawab UKM Puskesmas jawab UKM Puskesmas.
sesuai dengan pedoman Catatan: penetapan ini
penyelenggaraan UKM Puskesmas. dapat juga dilihat pada
pola ketenagaan, atau
uraian jabatan (jika dalam
uraian jabatan juga
memuat persyaratan
jabatan)

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan Penanggung


Penanggung jawab UKM Puskesmas jawab UKM (lihat 2.3.2)
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.

EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan Hasil analisis


analisis kompetensi terhadap kompetensi para
Penanggung jawab UKM Puskesmas. penanggung
jawab/koordinato
r program UKM
(lihat 2.3.4. EP 1)
EP 4 4. Kepala Puskesmas Rencana
menindaklanjuti hasil analisis peningkatan
kompetensi tersebut untuk kompetensi (lihat
peningkatan kompetensi 2.3.4 EP 2)
Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas Puskesmas tentang
maupun Pelaksana yang baru kewajiban mengikuti
ditugaskan untuk mengikuti program orientasi.
kegiatan orientasi.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Kerangka acuan program


kerangka acuan kegiatan orientasi orientasi yang ditetapkan
untuk Penanggung jawab maupun oleh Kepala Puskesmas.
Pelaksana yang baru ditugaskan.

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Kerangka Acuan Kegiatan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
Penanggung jawab dan Pelaksana orientasi penanggung orientasi (laporan penanggung jawab
yang baru ditugaskan dilaksanakan jawab dan pelaksana yang pelaksanaan atau pelaksana
sesuai dengan kerangka acuan. baru ditugaskan orientasi). (lihat yang baru
2.3.5) ditempatkan/ditun
juk (jika ada)
bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan Hasil evaluasi dan Tanyakan pada
evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut kepala puskesmas
kegiatan orientasi Penanggung terhadap bagaimana
jawab UKM Puskesmas dan pelaksanaan pelaksanaan
Pelaksana yang baru ditugaskan. orientasi. (lihat evaluasi thd
2.3.5) kegiatan orientasi

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, Ketetapan tentang Tujuan,
dan tata nilai dari tiap-tiap UKM sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Puskesmas yang
Kepala Puskesmas. dituangkan dalam kerangka
acuan program kegiatan
UKM atau dapat juga
ditetapkan dalam SK (lihat
2.3.6 EP 1) Catatan: Tata
nilai tidak harus dibuat
untuk tiap program UKM,
gunakan tata nilai
Puskesmas
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai Bukti pelaksanaan Check saat
tersebut dikomunikasikan kepada komunikasi wawancara lintas
pelaksana, sasaran, lintas program tujuan, sasaran sektor
dan lintas sektor terkait. dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas
program, dan
lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan Lakukan cross


penyampaian informasi yang tindak lanjut check pada saat
diberikan kepada sasaran, terhadap wawancara lintas
pelaksana, lintas program dan lintas sosialisasi tujuan, sektor apakah
sektor terkait untuk memastikan sasaran, dan tata informasi yang
nilai.(lihat 1.2.2 disampaikan oleh
informasi tersebut dipahami dengan EP 2) puskesmas dapat
baik. dipahami dengan
baik

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Penanggungjawab UKM Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
Puskesmas melakukan pembinaan pembinaan pelaksana
kepada pelaksana dalam bagaimana
melaksanakan kegiatan. pembinaan
dilakukan oleh
penanggun jawab
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan Bukti pembinaan Tanyakan pada
tentang tujuan, tahapan yang berisi: pelaksana
pelaksanaan kegiatan, dan teknis penjelasan pembinaan
pelaksanaan kegiatan berdasarkan tentang tujuan, meliputi apa saja
pedoman yang berlaku. tahapan
pelaksanaan
kegiatan, dan
tehnis
pelaksanaan
kegiatan

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan


periodik sesuai dengan jadwal yang pembinaan dan waktu pelaksanaan
disepakati dan pada waktu-waktu jadwal pembinaan
tertentu sesuai kebutuhan. pelaksanaan dilakukan
pembinaan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Rencna/tahapan


Puskesmas mengkomunikasikan pelaksanaan,
tujuan, tahapan pelaksanaan jadwal kegiatan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas UKM, dan bukti
program dan lintas sektor terkait. sosialisasi.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek
Puskesmas melakukan koordinasi koordinasi lintas pada penangung
dalam pelaksanaan kegiatan kepada program dan jawab program
lintas program dan lintas sektor lintas sektor. bagaimana
terkait. pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat
wawancara lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan
koordinasi

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas Bukti adanya


program dan lintas sektor terkait kesepakatan
yang disepakati bersama dan sesuai peran lintas
pedoman penyelenggaraan UKM program dan
Puskesmas. lintas sektor yang
dibahas pada
lokmin lintas
program dan
lokmin lintas
sektor (lihat juga
di 2.3.10)

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Bukti hasil


Puskesmas melakukan evaluasi dan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan tindak lanjut
komunikasi dan koordinasi lintas pelaksanaan
program dan lintas sektor. komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan
lintas sektor.
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.5 SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi Bagaimana proses
Puskesmas melakukan identifikasi risiko terhadap identifikasi risiko
kemungkinan terjadinya risiko lingkungan dan dalam pelaksanaan
terhadap lingkungan dan masyarakat akibat kegiatan UKM
masyarakat dalam pelaksanaan pelaksanaan
kegiatan UKM,
kegiatan. yang dituangkan
dalam register
risiko, dan
mengidentifikasi
jika terjadi
kejadian tidak
diharapkan.
Catatan: yang
dimaksud dengan
risiko adalah risiko
yang mungkin
terjadi akibat
dilaksanakannya
kegiatan UKM,
maupun risiko
yang diakibatkan
oleh ketidak
berhasilan
capaian
program/kegiatan
UKM
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Hasil analisis Bagaimana proses
Puskesmas dan pelaksana risiko, yang analisis risiko
melakukan analisis risiko. dituangkan dalam dalam pelaksanaan
register risiko, kegiatan UKM
atau analisis jika
terjadi kejadian
tidak diharapkan

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Rencana Bagaimana


Puskesmas dan pelaksana pencegahan dan merencanakan
merencanakan upaya pencegahan minimalisasi risiko upaya untuk
dan minimalisasi risiko. yang dituangkan mencegah dan
dalam register meminimalkan
risiko, atau risiko
rencana
pencegahan dan
minimalisasi risiko
jika terjadi
kejadian

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Rencana upaya Bagaimana


Puskesmas dan pelaksana pencegahan risiko melaksanakan
melakukan upaya pencegahan dan dan minimalisasis upaya untuk
minimalisasi risiko. risiko dengan mencegah dan
bukti meminimalkan
pelaksanaan. risiko

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Hasil evaluasi Bagaimana


Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya evaluasi terhadap
terhadap upaya pencegahan dan pencegahan dan upaya mencegah
minimalisasi risiko. minimalisasi risiko dan meminimalkan
risiko
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak Bukti pelaporan Pernahkan terjadi
diharapkan akibat risiko dalam dan tindak lanjut kejadian yang tidak
pelaksanaan kegiatan, dilakukan jika terjadi diharapkan,
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tidak bagaimana upaya
kejadian tersebut dilaporkan oleh diharapkan. yang dilakukan dan
pelaporannya
Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
kebijakan yang mewajibkan tentang kewajiban
Penanggung jawab dan Pelaksana Penanggung jawab UKM
UKM Puskesmas untuk Puskesmas dan pelaksana
memfasilitasi peran serta untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.
masyarakat dan sasaran dalam
survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Rencana, kerangka acuan,


Puskesmas menyusun rencana, SOP pemberdayaan
kerangka acuan, dan prosedur masyarakat. (lihat juga
pemberdayaan masyarakat. 2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat Dokumentasi Tanyakan pada
dalam survey mawas diri, pelaksanaan SMD, saat wawancara
perencanaan, pelaksanaan, dan hasil SMD. lintas sektor/tokoh
monitoring, dan evaluasi Bukti keterlibatan masyarakat/kader
pelaksanaan UKM Puskesmas. masyarakat dalam bagaimana
SMD, kegiatan keterlibatan
perencanaan, masyarakat dalam
pelaksanaan, kegiatan SMD dan
monitoring dan kegiatan UKM
evaluasi
pelaksanaan
kegiatan UKM
(lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti
keikut sertaanya
tokoh
masyarakat/kader
dalam lokmin
perencanaan,
dalam monitoring
dan evaluasi
kegiatan UKM)

EP 4 4. Penanggung jawab UKM SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan


Puskesmas melakukan komunikasi masyarakat dan sasaran komunikasi
dengan masyarakat dan sasaran, UKM Puskesmas, dalam SK dengan
melalui media komunikasi yang tersebut memuat media masyarakat
ditetapkan. komunikasi yang digunakan
(lihat 1.1.1 EP 3)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam Bukti-bukti
pelaksanaan UKM Puskesmas yang adanya kegiatan
bersumber dari swadaya masyarakat UKM Puskesmas
serta kontribusi swasta. yang bersumber
dari swadaya
masyarakat/swast
a.

Jumlah 0 #DIV/0!

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang RUK Puskesmas
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. dengan kejelasan
kegiatan tiap
UKM.

EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas,


terintegrasi dalam RPK Puskesmas. dengan kejelasan
kegiatan tiap
UKM.

EP 3 3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK,


pembiayaan baik pada RUK maupun check sumber
RPK yang bersumber dari APBN, pembiayaan
APBD, swasta, dan swadaya untuk tiap
masyarakat. kegiatan

EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka acuan kegiatan


Puskesmas disusun oleh tiap program UKM.
Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Jadwal kegiatan


Penanggung jawab UKM Puskesmas tiap program
dan Pelaksana. UKM.
Jumlah
0

KRITERIA 5.2.2. SKOR


EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat Hasil kajian
(community health analysis) kebutuhan
dilakukan. masyarakat.(lihat
4.1.1 dan 4.1.2)

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan Hasil kajian


sasaran dilakukan kebutuhan dan
harapan sasaran.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil analisis Tanyakan pada


jawab membahas hasil kajian kajian kebutuhan saat wawancara
kebutuhan masyarakat, dan hasil dan harapan pimpinan
kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan bagaimana
sasaran dalam penyusunan RUK. sasaran melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti lokakarya


jawab UKM Puskesmas membahas mini penyusunan
hasil kajian kebutuhan masyarakat, RPK yang salah
dan hasil kajian kebutuhan dan satu agendanya
harapan sasaran dalam penyusunan adalah
pembahasan hasil
RPK. kajian kebutuhan
masyarakat
sebagai dasar
penyusunan RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal Tanyakan pada
dilaksanakan dengan pelaksanaan penanggung
memperhatikan usulan masyarakat kegiatan apakah jawab/koordinator
atau sasaran. sesuai dengan UKM Bagaimana
usulan proses
masyarakat/sasar penyusunan jadual
an.(lihat 4.2.1) pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.3. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
Puskesmas melakukan monitoring monitoring para penanggung
pelaksanaan kegiatan. kegiatan UKM jawab bagaiman
melakukan
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring Kebijakan, panduan, SOP Bukti


dilakukan dengan prosedur yang monitoring (lihat 1.1.5 EP pelaksanaan
jelas. 1) monitoring.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap Bukti


hasil monitoring oleh Kepala pembahasan,
Puskesmas, Penanggung jawab UKM rekomendasi hasil
Puskesmas dan Pelaksana. monitoring
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana Bukti pelaksanaan
kegiatan oleh Kepala Puskesmas, lokakarya mini
Penanggung jawab UKM Puskesmas, bulanan dan lintas
lintas program dan lintas sektor sektor untuk
terkait berdasarkan hasil melakukan
penyesuaian
monitoring, dan jika ada perubahan rencana kegiatan
yang perlu dilakukan untuk berdasar hasil
menyesuaikan dengan kebutuhan monitoring dan
dan harapan masyarakat atau jika ada
sasaran. perubahan yang
perlu dilakukan

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan Kebijakan, SOP perubahan Bukti perubahan Bagaimana proses
rencana kegiatan dilakukan rencana kegiatan (1.1.5 EP rencana kegiatan jika perlu dilakukan
berdasarkan prosedur yang jelas. 4) perubahan
rencana kegiatan

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil


monitoring didokumentasikan. monitoring.

EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi


pembahasan perubahan rencana proses dan hasil
kegiatan didokumentasikan. pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan
(lihat
dokumentasi
lokakarya mini)
Jumlah
0

KRITERIA 5.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung Dokumen uraian jabatan
jawab UKM Puskesmas yang Penanggung jawab. (lihat
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 2.3.2)

EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Dokumen uraian jabatan


ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. pelaksana. (lihat 2.3.2)

EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, Kelengkapan isi


tanggung jawab, dan kewenangan. uraian jabatan
(lihat 2.3.2)

EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok Kelengkpan isi


dan tugas integrasi. uraian tugas tiap
karyawan yang
berisi pokok dan
tugas integrasi
(lihat 2.3.1)

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan Bukti pelaksanaan Check pemahaman


kepada pengemban tugas sosialisasi uraian tugas, pada
tugas. karyawan yang
disampling oleh
surveior

EP 6 6. Dokumen uraian tugas Bukti


didistribusikan kepada pengemban pendistribusian
tugas. uraian tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan Bukti pelaksanaan
kepada lintas program terkait. sosialisasi/penya
mpaian informasi
tentang uraian
tugas pada lintas
program.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan Hasil monitoring Bagaimana kepala
monitoring terhadap Penanggung terhadap puskesmas
jawab UKM Puskesmas dalam penanggung melakukan
melaksanakan tugas berdasarkan jawab/koordinato montoring
uraian tugas. r UKM dalam terhadap
pelaksanaan penanggung
uraian tugas jawab/koordinator
mereka (lihat UKM dalam
2.3.9. EP 1) pelaksanaan
uraian tugas

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Hasil monitoring Bagaimana


Puskesmas melakukan monitoring terhadap para penanggung
terhadap pelaksana dalam pelaksana dalam jawab/koordinator
melaksanakan tugas berdasarkan pelaksanaan UKM melakukan
uraian tugas. uraian tugas monitoring
mereka (lihat terhadap
2.3.2 EP 3) pelaksana dalam
pelaksanaan
uraian tugas
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan Bukti tindak lanjut apa yang dilakukan
terhadap pelaksanaan uraian tugas jika terjadi jika terjadi ketidak
oleh Penanggung jawab UKM penyimpangan sesuaian terhadap
Puskesmas, Kepala Puskesmas terhadap uraian tugas
melakukan tindak lanjut terhadap penanggung
jawab/koordinato
hasil monitoring. r program UKM
dalam
pelaksanaan urain
tugas

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan Bukti tindak lanjut


terhadap pelaksanaan uraian tugas jika terjadi
oleh pelaksana, Penanggung jawab penyimpangan
UKM Puskesmas melakukan tindak terhadap para
lanjut terhadap hasil monitoring. pelaksana dalam
pelaksanaan
uraian tugas

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3. SKOR


EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian SK Kepala Puskesmas Tanyakan
ulang terhadap uraian tugas tentang periode kajian bagaimana proses
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. ulang uraian tugas kajian ulang uraian
tugas

EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang Bukti pelaksanaan


terhadap uraian sesuai dengan kajian ulang thd
waktu yang ditetapkan oleh uraian tugas dan
penangung jawab dan pelaksana. Hasil tinjauan
ulang.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Bukti revisi uraian
dilakukan perubahan terhadap tugas, jika
uraian tugas, maka dilakukan revisi diperlukan
terhadap uraian tugas.

EP 4 4. Perubahan uraian tugas Penetapan uraian tugas


ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang sudah direvisi
berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.

Jumlah 0

KRITERIA 5.4.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama Hasil identifikasi
dengan Penanggung jawab UKM pihak terkait, baik
Puskesmas mengidentifikasi pihak- lintas program
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
maupun lintas sektor untuk sektor dan peran
masing-masing.
berperan serta aktif dalam (lihat 2.3.10)
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Uraian peran


Puskesmas bersama dengan lintas lintas program
program mengidentifikasi peran untuk tiap
masing-masing lintas program program
terkait. Puskesmas.(lihat
2.3.10)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Uraian peran
Puskesmas bersama dengan lintas lintas sektor
sektor mengidentifikasi peran untuk tiap
masing-masing lintas sektor terkait. program
Puskesmas. (lihat
2.3.10)

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas Kerangka acuan program


sektor didokumentasikan dalam memuat peran lintas
kerangka acuan. program dan lintas sektor.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan Bukti pelaksanaan


lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas
pertemuan lintas program dan program dan
pertemuan lintas sektor. lintas sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.4.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK dan SOP Kepala
kebijakan dan prosedur komunikasi Puskesmas tentang
dan koordinasi program. mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan Tanyakan


Puskesmas melakukan komunikasi komunikasi lintas bagaimana proses
kepada pelaksana, lintas program program dan koordinasi dan
terkait, dan lintas sektor terkait. lintas sektor. komunikasi
dilakukan baik
pada penanggung
jawab maupun
pada saat
wawancara lintas
sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan sda
Puskesmas dan pelaksana koordinasi.
melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait, dan
sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Hasil evaluasi,


Puskesmas melakukan evaluasi rencana tindak
terhadap pelaksanaan koordinasi lanjut, dan tindak
dalam pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap
pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan
lintas sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK dan SOP Kepala
peraturan, kebijakan, dan prosedur Puskesmas tentang
yang menjadi acuan pengelolaan pengelolaan dan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas. pelaksanaan masing-
masing UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11)

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, Panduan Pengendalian


dan format-format dokumen yang dokumen Kebijakan dan
digunakan dikendalikan. SOP. (lihat 2.3.11)

EP 3 3. Peraturan perundangan dan SOP Pengendalian


pedoman-pedoman yang menjadi dokumen eksternal.(lihat
acuan dikendalikan sebagai 2.3.11)
dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang Bukti
merupakan hasil pelaksanaan Penyimpanan dan
kegiatan disimpan dan dikendalikan. pengendalian
arsip perencanaan
dan
penyelenggaraan
UKM Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
kebijakan monitoring kesesuaian tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan
Puskesmas terhadap peraturan, pelaksanaan UKM
pedoman, kerangka acuan, rencana Puskesmas. (lihat 1.1.5).
Monitoring pada EP ini
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan arahnya adalah monitoring
kegiatan. kepatuhan terhadap
regulasi baik eksternal
maupun internal

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP monitoring,


prosedur monitoring.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Pemahaman


Puskesmas memahami kebijakan Penanggung
dan prosedur monitoring. jawab/koordinator
UKM terhadap
kebijakan dan
prosedur
monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Jadwal monitoring Tanyakan pada
Puskesmas melaksanakan dan bukti para penanggung
monitoring sesuai dengan ketentuan pelaksanaan jawab bagaimana
yang berlaku. monitoring (chek pelaksanaan
bukti monitoring monitoring
untuk tiap
program UKM)
dan Hasil
monitoring:
kesesuaian
terhadap rencana,
jadual,
pedoman/pandua
n/kerangka acuan,
SOP.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur Bukti pelaksanaan


monitoring dievaluasi setiap tahun. evaluasi dan hasil
evaluasi terhadap
kebijakan dan
prosedur
monitoring.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan tentang evaluasi
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM kinerja UKM (lihat 1.3.1)
Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP evaluasi kinerja.


prosedur evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab
Puskesmas memahami kebijakan UKM memahami
dan prosedur evaluasi kinerja. kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Bukti, hasil Tanyakan pada


Puskesmas melaksanakan evaluasi evaluasi kinerja. para penanggung
kinerja secara periodik sesuai (lihat 1.3.1), jawab bagaimana
dengan ketentuan yang berlaku. perhatikan hasil pelaksanaan
evaluasi untuk evaluasi kinerja
tiap program dilakukan
UKM

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi Hasil evaluasi


terhadap UKM Puskesmas tersebut terhadap
dievaluasi setiap tahun. kebijakan dan
prosedur evaluasi
UKM Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
Penanggung jawab UKM Puskesmas monitoring pelaksanaan monitoring, kepala puskesmas,
melakukan monitoring sesuai program kegiatan UKM. cocokan dengan penanggung
dengan prosedur yang ditetapkan. (LIHAT 1.1.5). Catatan: panduan/SOP jawab/koordinator
untuk kriteria 5.6.1 sesuai monitoring yang program UKM
dengan yang ada pada disusun oleh bagaimana proses
pokok pikiran, monitoring Puskesmas monitoring
difokuskan pada pelaksanaan
pengelolaan (manajemen) kegiatan UKM
dari tiap-tiap program
UKM
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti Hasil dan bukti
untuk perbaikan dalam pengelolaan tindak lanjut hasil
dan pelaksanaan kegiatan. monitoring
pelaksanaan
kegiatan tiap
program UKM.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil


perbaikan didokumentasikan. monitoring dan
tindak lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
Puskesmas memberikan arahan pengarahan pelaksana
kepada pelaksana untuk kepada pelaksana. bagaimana
pelaksanaan kegiatan. (lihat 2.3.7. EP 1) pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan


Puskesmas melakukan kajian secara monitoring dan
periodik terhadap pencapaian evaluasi kinerja
kinerja. tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1
dan 1.3.2)

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan


Puskesmas bersama pelaksana tindak lanjut.
melakukan tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil
didokumentasikan dan dilaporkan kajian dan
kepada Kepala Puskesmas. pelaksanaan
tindak lanjut.

EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk Bukti pelaksanaan


membahas hasil penilaian kinerja pertemuan
bersama dengan Kepala Puskesmas. penilaian kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Bukti hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas penilaian kinerja:
melakukan penilaian kinerja sesuai dapat dilihat pada
dengan kebijakan dan prosedur laporan kinerja,
penilaian kinerja. lokmin evaluasi
kinerja semester,
rapat tinjauan
manajeman,
lokmin evaluasi
tahunan

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan Bukti pelaksanaan


penilaian kinerja paling sedikit dua pertemuan
kali setahun. penilaian kinerja:
lokmin penilaian
kinerja
semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmi
n evaluasi kinerja
tahunan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut
ditindaklanjuti, didokumentasikan, hasil penilaian
dan dilaporkan. kinerja dan
pelaporan ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK hak dan kewajiban
hak dan kewajiban sasaran sesuai sasaran.
dengan kerangka acuan.

EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti komunikasi Check pemahaman


dikomunikasikan kepada sasaran, hak dan hak dan kewajiban
pelaksana, lintas program dan lintas kewajiban kepada sasaran
sektor terkait. sasaran. program UKM

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan SK aturan, tata nilai,
aturan, tata nilai dan budaya dalam budaya dalam pelaksanaan
pelaksanaan UKM Puskesmas yang UKM Puskesmas (tata nilai
disepakati bersama dengan yang ditetapkan di
Penanggung jawab UKM Puskesmas puskesmas dapat
digunakan untuk semua
dan Pelaksana. program UKM) (lihat 2.3.6,
dan 2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Sosialisasi aturan Check pemahaman
Puskesmas dan Pelaksana internal dan tata Penanggung jawab
memahami aturan tersebut. nilai dan Pelaksana
tentang aturan,
tata nilai dan
budaya.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Bukti penilaian Selama survei Bagaimana


Puskesmas dan Pelaksana perilaku karyawan lakukan juga penilaian kinerja
melaksanakan aturan tersebut. dalam observasi tiap-tiap karyawan
melaksanakan bagaimana dalam
aturan/tata nilai aturan tata nilai melaksankan
(kaitkan dengan diterapkan aturan/tata nilai
evaluasi karyawan dalam pelaksanaan
thd uraian tugas tugas
pada 5.3.2)

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut


Puskesmas melakukan tindak lanjut thd penilaian
jika pelaksana melakukan tindakan perilaku karyawan
yang tidak sesuai dengan aturan dalam
tersebut. melaksanakan
aturan/tata nilai

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0 0.00%
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR


EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan


peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam


pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun


rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan


indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama


dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.3. SKOR


EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait


memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait


berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait


berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.4. SKOR


EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga


swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga


swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan


sesuai prosedur yang ditetapkan.

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan


kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama


dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan


evaluasi kegiatan kaji banding.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan


evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI


Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen, bukti
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)

SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)

SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)

Rencana program
mutu dan kinerja
yang memuat
rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif yang
dilakukan (lihat juga
4.1.3)

Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya

Kebijakan evaluasi Bukti pelaksanaan


kinerja, Panduan penilaian kinerja
evaluasi kinerja, SOP
evaluasi kinerja, SK
indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

Bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)

Bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
Bukti kegiatan PDCA
yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM

Bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)

Notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor

Bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)

Bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM

Bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
Bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM

Bukti kehadiran dan


keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM

Bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM

Kebijakan, dan SOP


dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
(lihat 2.3.11 dan
5.5.1)

Bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)

Bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
Rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)

Instrumen
kajibanding

Bukti pelaksanaan
kajibanding

Bukti analisis hasil


kajibanding

Tindak lanjut
kajibanding

Bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding

Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
WAWANCARA SIMULASI
Peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM

Pemahaman tentang Simulasi penerapan


program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Wawancara pada
kepala puskesmas
bagaimana cara
memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya

Tanyakan acuan yang


digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
Cross check pada saat
wawancara lintas
sektor maupun
wawancara pimpinan

sda

sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.


EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur


yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa


pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak


puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat


pendaftaran.

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi


pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi


lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai


yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama


dengan fasilitas rujukan lain

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk


kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.3. SKOR


EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga


diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang


terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di


ruang pendaftaran

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,


ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di


ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak


dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh


informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana


kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.5. SKOR


EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi


atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang


kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada


standar profesi dan standar asuhan

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin


tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah 0
KRITERIA 7.2.2. SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang


dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas


kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.3. SKOR


EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan


kriteria ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi


kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.1. SKOR


EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten

EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang


profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian


wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di


tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang


digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas

Jumlah 0
KRITERIA 7.4.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam


pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan


rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi


ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.2. SKOR


EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap


pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,


pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.3. SKOR


EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan


tahapan waktu yang jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan


dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut


didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.4. SKOR


EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan


medis/pengobatan tertentu yang berisiko

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh


persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/


keluarga pasien untuk dirujuk

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas


kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan


rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas


kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.3. SKOR


EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan


tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.4. SKOR


EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor


sesuai dengan kondisi pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana


layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien


didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam


medis

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,


pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.2. SKOR


EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan pasien berisiko tinggi

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana


kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.3. SKOR


EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai


kebijakan dan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap


layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk


mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil


analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan

EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan


menindaklanjuti keluhan tersebut

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien


ditindaklanjuti

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan


dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang


yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.7. SKOR


EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.7.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas

EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan


sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi


lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien

Jumlah 0
KRITERIA 7.7.2. SKOR
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan


melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan


melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus


mendapatkan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan


prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus


menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.8.1. SKOR


EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan


mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas


penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.1. SKOR


EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,


makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,


maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien

EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang


pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0

KRITERIA 7.9.2 SKOR


EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku


mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan


memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.3. SKOR


EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk


merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi


dicatat dalam rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut
tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk


menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan


balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif


penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.2. SKOR


EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang


disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien

EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap


prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut

Jumlah 0
KRITERIA 7.10.3. SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang


dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan


SOP rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari


pasien/keluarga pasien

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP
pendaftaran

Panduan/prosedur survey
pelanggan

SOP pendaftaran, SOP


identifikasi pasien
SPO penyampaian informasi
pada pasien/masyarakat
(lihat 1.1.1)
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti

Kebijakan, panduan, SOP


koordinasi dalam pelayanan
klinis

SOP alur pelayanan pasien


Perjanjian kerja sama
dengan sarana kesehatan
untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif,
SOP pengkajian awal klinis
(screening), yang meliputi
kajian medis, kajian
penunjang medis, misalnya
kajian gizi, dan kajian
keperawatan

Persyaratan kompetensi,
pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis

SOP pelayanan medis, SOP


asuhan keperawatan, dan
asuhan profesi kesehatan
yang lain

Dalam kebijakan pelayanan


klinis agar tercantum
keharusan praktisi klinis
untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak
perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang
maupun pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak
perlu
Kebijakan yang menetapkan
informasi yang harus ada
pada rekam medis

SOP kajian awal yang


memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama
proses pengkajian

Kebijakan, panduan, SOP


koordinasi dan komunikasi
tentang informasi kajian
kepada petugas/unit terkait

Pedoman/SOP Triase
SOP rujukan pasien
emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)

Dalam SK Ka Puskesmas
tentang kebijakan SOP
penangan kasus yang
membutuhkan penanganan
secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan
antar profesi”

SOP pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan pelatihan yang
harus diikuti oleh petugas,
jika tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang
memenuhi syarat

SOP pemeliharaan peralatan,


SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat

SOP pemeliharaan sarana


(gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu
disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan
sarana dan peralatan, dan
kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.
Kebijakan pelayanan klinis
memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan. SOP penyusunan
rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.

Kebijakan, panduan, dan


SOP audit klinis
Dalam kebijakan pelayanan
klinis memuat bagaimana
proses penyusunan rencana
layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien.
Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien

SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan

SOP layanan terpadu, jika


perlu pelayanan dengan
pendekatan tim
Daftar tindakan yang
memerlukan informed
consent,

Kebijakan, panduan dan SOP


informed consent

Kebijakan, panduan, dan


SOP rujukan (dalam
panduan rujukan disebutkan
kriteria rujukan)
SOP periapan
pasien/keluarga untuk
rujukan

SOP rujukan yang di


dalamnya memuat informasi
apa saja yang harus
disampaikan
Perhatikan pada
kebijakan/panduan rujukan
apakah mengatur isi resume
klinis

Perhatikan dalam
kebijakan/panduan rujukan
apakah ada ketentuan untuk
melakukan monitoring
kondisi pasien pada pasien
yang dirujuk

Perhatikan dalam
kebijakan/panduan rujukan
apakah ada persyaratan
kompetensi untuk petugas
klinis yang mendampingi
selama proses rujukan

Panduan Praktik Klinis dan


SOP-SOP klinis
Kebijakan pelayanan klinis
memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat

Kebijakan pelayanan klinis


memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
Kebijakan, panduan, dan
SOP kewaspadaan universal
thd infeksi dan penanganan
pasien berisiko tinggi

Kebijakan, panduan, dan


SOP pemberian obat/cairan
intravena

SK ttg indikator untuk


monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat 1.3.1)
Kebijakan. panduan dan SOP
identifikasi keluhan pasien
dan penanganan keluhan
(lihat 1.2.6. EP 1)
Kebijakan, panduan, dan
SOP untuk analisis dan
tindak lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)

Bukti tindak lanjut terhadap


kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)

Bukti dikumentasi dan tindak


lanjut thd keluhan
pelanggan

SK Kepala Puskesmas
tentang kebijakan pelayanan
klinis/pedoman pelayanan
kinis memuat kewajiban
untuk menghindari
pengulangan yang tidak
perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas
tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan klinis
juga memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan
klinis yang berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan

Kebijakan, panduan, SOP


penolakan/tidak
melanjutkan pengobatan
Kebijakan dan SOP
pemberian anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi
SOP-SOP tindakan
pembedahan

Kebijakan/pedoman
pelayanan klinis memuat
kewajiban praktisi klinis
untuk melakukan
penyuluhan dan pendidikan
pasien.
SOP penyediaan makanan
pada pasien
SOP penyiapan makanan
dan distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan

SOP asuhan gizi

SOP pemulangan dan tindak


lanjut
Kebijakan pelayanan klinis
juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)
Kebijakan pelayanan klinis
yang memuat kriteria
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien

SOP tindak lanjut terhadap


umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik
SOP alternatif penanganan
pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan

SOP pemulangan
pasien/rujukan yang
didalamnya memuat
penyampaian informasi
tindak lanjut pada saat
pemulangan atau rujukan
Kebijakan/panduan/SOP
rujukan memuat kewajiban
dilaksanakan identifikasi
kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan

Kebijakan/panduan/SOP
rujukan yang memuat
kriteria rujukan
n Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran


Bukti pelaksanaan sosialisasi, Observasi thd proses pemahaman petugas ttg
bukti pelaksanaan pendaftaran pasien yang prosedur pendaftaran
monitoring kepatuhan thd dilakukan oleh petugas
prosedur pendaftaran pendaftaran

Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien ttg


leaflet, poster, dsb prosedur pendaftaran

Hasil-hasil survey

Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
hasil survey dan complain
pelanggan, rencana tindak
lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut

Pengamatan terhadap Bagaimana proses


proses pendaftaran, yang pendaftaran
memperhatikan keselamatan
pasien: terutama pada
proses identifikasi pasien,
dan keamanan pada waktu
proses pendaftaran
Ketersediaan media
informasi di tempat
Media informasi di tempat pendaftaran.
pendaftaran
wawancara pada pasien:
apakah pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
Hasil evaluasi terhadap mereka butuhkan
penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
Brosur, leaflet, poster, Pengamatan terhadap wawancara pada pasien:
ketersediaan informasi komunikasi petugas dan apakah mudah mendapat
tentang sarana pelayanan, pasien pada saat informasi seperti yang
antara lain tarif, jenis pendaftaran diminta pada EP 3
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan

Logbook (catatan) tanggapan Pengamatan terhadap


petugas ketika diminta komunikasi petugas dan
informasi oleh pelanggan. pasien pada saat
Hasil evaluasi terhadap pendaftaran
tanggapan petugas atas
permintaan informasi

Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan

Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain

Ketersediaan media
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien

Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg hak
kewajiban pasien/pelanggan jalan/rawat inap yang dan kewajiban pasien
pada petugas memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban pasien
pemenuhan persyaratan pemahaman petugas
kompetensi petugas pendaftaran ttg hak dan
pendaftaran, bukti kewajiban pasien
pelatihan/sosialisasi ttg hak
dan kewajiban pasien

observasi proses
pendaftaran: keramahan,
sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran

bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan


koordinasi

Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian pelayanan


kewajiban pasien baik yang memperhatikan hak
kepada pasien (misal brosur, dan kewajiban pasien
leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui
rapat)

pemahaman petugas ttg


prosedur pelayanan klinis

Bukti sosialisasi SOP alur


pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas
tentang alur pelayanan
Bukti penyampaian wawanara pasien ttg
informasi ttg tahapan pemahaman thd
pelayanan klinis kepada tahapan/prosedur pelayanan
pasien
Brosur, papan pengumuman
tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Bukti-bukti pelaksanaan
rujukan.pelayanan klinis
dengan fasiltas pelayanan
kesehatan yang bekerjasama

Bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.

Bukti upaya tindak lanjut


untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam
pelayanan.
Pengamatan proses
pelayanan jika ada pasien
dengan kebutuhan khusus
Bukti adanya pelaksanaan
tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Bukti hasil kesesuaian tenaga
yang ada dengan
persyaratan kompetensi

observasi proses pelayanan wawancara pada petugas:


klinis, telaah rekam medis acuan dalam memberikan
tertutup maupun terbuka pelayanan/asuhan

telaah rekam medis tertutup


maupun terbuka: dilihat
pencatatan yang tertib thd
pemeriksaan penunjang
dtindakan dan pengobatan
yang diberikan
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan kesepakatan
isi rekam medis

telaah rekam medis tertutup


maupun terbuka:Isi rekam
medis meliputi informasi
untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain

Koordinasi dan komunikasi pengamatan proses proses koordinasi antar


dalam pelayanan tercatat koordinasi dalam pemberian petugas pemberi pelayanan
dalam rekam medis pelayanan, telaah rekam klinis dan dengan petugas
medis tertutup dan telaah kesahatan yang lain
rekam medis terbuka

proses pelaksanaan triase di pemahaman thd proses


ruang gawat darurat/ruang triasi
pelayanan

Bukti pelaksanaan pelatihan


dan bukti sertifikat
kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat

proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana


memprioritaskan pasien
berdasar urgensi
Bukti resume medis pasien proses rujukan pasien,
yang dirujuk yang bagaimana proses rujukan
menunjukkan kondisi stabil jika pasien dalam kondisi
pada saat dirujuk (telaah tidak stabil
rekam medis)

bukti kelengkapan STR, SIP, proses pelaksanaan kajian


SIK petugas pemberi asuhan oleh tenaga yang kompeten
pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan kajian dalam
rekam medis dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten

Bukti rekam medis pada wawancara pada petugas


kasus yang ditangani antar bagaimana penanganan
profesi pasien yang memerlukan
pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus DHF,
dsb
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan

Daftar inventaris peralatan


klinis di Dokumen eksternal:
Standar peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan

Jadual pemeliharaan, jadual


kalibrasi Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat dan
kalibrasi

Bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana, dan
peralatan.Bukti pengecekan
peralatan yang telah
disterilisasi.ukti monitoring
penggunaan peralatan
disposable
pemahaman petugas
tentang kbeijakan dan
prosedur penyusunan
Bukti Sosialisasi tentang rencana asuhan
kebijakan pelayanan klinis,
dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan
layanan terpadu

Bukti evaluasi kesesuaian


layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana
asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)

Bukti tindak lanjut terhadap


hasil evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut

proses penyusunan rencana Wawancara pada pasien:


asuhan: keterlibatan pasien bagaimana pasien dilibatkan
dalam penyusunan rencana dalam asuhan
asuhan

Bukti SOAP pada rekam kelengkapan SOAP pada


medis telaah rekam medis baik
tertutup maupun terbuka
Bukti kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien

apakah ada pilihan bagi


pasien untuk memilih tenaga
kesehatan yang memberi
pelayanan

bukti pelaksanaan layanan proses pelayanan dengan


dengan pendekatan tim pendekatan tim

bukti SOAP pada telaah


rekam medis dan kejelasan
tahapan waktu pelayanan,
misalnya: kapan tindakan
akan dilakukan, kapan
pasien harus kontrol

Dokumentasi SOAP dari


berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis

Dokumentasi pelaksanaan
asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
Proses asesmen risiko pada
saat kajian awal pasien
Bukti identifikasi risiko pada
saat kajian pasien
Proses edukasi pasien ttg
Bukti catatan risiko efek samping dan risiko
pengobatan dalam rekam pengobatan
medis. Bukti edukasi pasien
ttg efek samping dan risiko
pengobatan
Dokumentasi SOAP pada
rekam medis
Bukti catatan pendidikan
pasien pada rekam medis

Bukti pelaksanaan informed Proses pelaksanaan Wawancara pada


consent informed consent pasien/praktisi klinis ttg
pelaksanaan informed
consent

formulir informed consent

Bukti dokumentasi informed


consent
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit thd
pelaksanaan informed
consent)
Bukti rujukan pasien Lakukan observasi proses Wawancara pada praktisi
(cocokan dengan kriteria rujukan, jika pada saat survei klinis ttg bagaimana proses
rujukan ada pasien yang dirujuk ke rujukan dilakukan, kriteria
faskes yang lain rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan
diterima di tempat rujukan

Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan faskes
yang menjadi tujuan rujukan

Lakukan observasi proses


rujukan, jika pada saat survei
ada pasien yang dirujuk ke
faskes yang lain, perhatikan
cata penyampaian kepada
pasien/keluarga

Bukti catatan rujukan dalam sda, perhatikan isi informasi


rekam medis apakah
meliputi yang diminta pada
EP 2

Bukti perjanjian kerjasama


dengan fasilitas rujukan

Bukti resume klinis pada


pasien rujukan

sda, periksa isi resume klinis


apakah memuat kondisi
pasien

sda, periksa isi resume klinis


apakah memuat prosedur
dan tindakan yang telah
dilakukan
sda, periksa isi resume klinis
apakah memuat kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih
lanjut

Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses rujukan


kegiatan monitoring pasien pada pasien kritis
pada rujukan langsung

Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang


dilakukan oleh staf yang mendampingi, adakah
kompeten kriteria tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan apa yang
dilakukan petugas selama
mendampingi

Acuan yang digunakan untuk


menyusun PPK maupun SOP
klinis

Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang


audit/compliance thd SOP digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain

Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat


pada rekam medis, cocokan pelayanan pasien
kesesuaian dengan kondisi
pasien (pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)

Bukti dokumentasi SOAP


pada rekam medis
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan

Catatan dalam rekam medis


tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan informed
consent

Daftar kasus-kasus gawat


darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat
dan berisiko tinggi

Bukti PKS dengan sarana


kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana proses
obat/cairan intravena (jika pemberian obat/cairan
ada pasien yang mendapat intravena
terapi atau cairan intravena)

Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana proses


monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
terhadap layanan klinis layanan klinis
dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan

Bukti data hasil


pengumpulan indikator

Bukti analisis thd indikator


yang dikumpulkan

Bukti tindak lanjut terhadap


hasil analisis hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak
perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien

Kelengkapan Tanyakan bagaimana


pendokumentasian rekam integrasi pelayanan klinis
medis baik tindakan, dan penunjang untuk
pengobatan maupun mencegah terjadinya
pemeriksaan penunjang pengulangan yang tidak
sebagai upaya untuk perlu
mencegah pengulangan
yang tidak perl

Menanyakan bagaiaman
proses jika pasien
menolak/tidak melanjutkan
Form penyampaian pengobatan
informasi jika menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan dan form
penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan,
dan bukti form yang terisi
jika ada pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
bukti dokumentasi tanyakan informasi apa saja
penyampaian informasi jika yang disampaikan petugas
pasien menolak/tidak pada pasien/keluarga jika
melanjutkan pengobatan menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan

sda sda

sda sda

Ketersediaan pelayanan
sesuai dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah
petugas yang kompeten

bukti pelaksanaan Amati proses pemberian tanyakan bagaimana


monitoring dalam rekam anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
medis selama pemberian anestesi monitoringnya
(jika ada kasus)

bukti pencatatan dalam


rekam medis memuat jenis
anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan
Catatan pada rekam medis
yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan

Catatan pada rekam medis


yang membuktikan adanya
rencana asuhan tindakan
bedah

Catatan pada rekam medis Tanyakan pada dokter


yang membuktikan adanya bagaimana proses asesmen,
penjelasan oleh dokter ttg rencana pembedahan,
risiko, manfaat, komplikasi tindakan pembedahan, dan
postensial, dan alternatif penyampaian informasi pada
kepada pasien/keluarga pasien

bukti informed consent pada


kasus pembedahan (lihat
pada saat telaah rekam
medis)

Bukti catatan rekam medis


berisi laporan operasi

Bukti catatan rekam medis


berisi monitoring selama
dan setelah pembedahan

Bukti catatan dalam rekam


medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga

Bukti catatan dalam rekam


medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada
EP 2
cek ketersediaan panduan, lakukan observasi Tanyakan bagaimana
dan cek catatan ttg metoda pelaksanaan melakukan
yang digunakan dalam pendidikan/penyuluhan penyuluhan/pendidikan
memberikan pada pasien, perhatikan pada pasien jika pasien
penyuluhan/pendidikan metoda dan media yang mempunyai
pada pasien digunakan keterbatasan/kendala
(bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)

Bukti evaluasi thd efektivitas


penyampaian
informasi/pendidikan/penyul
uhan pada pasien (cek
dalam rekam medis apakah
ada catatan petugas
menanyakan pemahaman
thd apa yang disampaikan)

Lihat: Catatan pemberian Lakukan observasi proses


nutrisi pada pasien (dalam penyediaan makanan pada
rekam medis atau pasien rawat inap:
buku/form catatan khusus) perhatikan apakah
disediakan secara reguler

bukti catatan pemesanan diit


pasien

bukti catatan asesmen status


gizi pasien pada rekam
medis (ADIME)

sda: cek apakah jika


disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status
gizi

Bukti catatan dalam rekam Lakukan wawancara pada


medis ttg edukasi pasien pasien/keluarga dan petugas
terkait dengan pembatasan gizi: apakah dan bagaimana
diit (pada kasus-kasus yang edukasi tentang diit
memerlukan pembatasan diberikan pada
diit), jika keluarga pasien/keluarga, jika
menyediakan makanan pasien/keluarga membawa
sendiri makanan sendiri
proses penyiapan makanan
apakah mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan
higiene dalam penyiapan
makanan

proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan

Jadual pelaksanaan distribusi Tanyakan pada pasien dan


makanan, catatan petugas gizi, jika ada
pelaksanaan kegiatan permintaan khusus atau
distribusi makanan pasien dengan kebtuhan
khusus

Bukti Pelaksanaan asuhan


gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi

Bukti Pelaksanaan asuhan


gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi

Bukti pelaksanaan
monitoring status gizi pada
rekam medis

Bukti catatan dalam rekam


medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut rujukan balik

Bukti penyampaian
informasi tentang (dan
penyediaan) alternative
pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi
tidak mungkin dirujuk

Bukti pemberian informasi


tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau rujukan

Bukti bahwa pasien paham


tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa
paraf pada form informasi
yang disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan prosedur
penyampaian informasi
tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan
Bukti dilakukan identifikasi
kebutuhan/pilihan pasien
pada saat rujukan

Catatan dalam rekam medis tanyakan pada petugas


yang menyatakan apakah tersedia peluang
informasisebagaimana untuk memilih sarana
diminta pada EP 2 sudah rujukan dan bagaimana
diberikan informasi ttg pilihan tsb
disampaikan

bukti pelaksanaan rujukan


sesuai kriteria rujukan

bukti pelaksanaan rujukan


sesuai kriteria rujukan yang
ditandatangani pasien atau
keluarga
SIMULASI REKOMENDASI

simulasi proses pendaftaran,


perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan rekam
medis agar tidak terjadi
kesalahan identitas
simulasi petugas ttg
pelayanan yang
memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
simulasi petugas
pendaftaran dalam
pelayanan
simulasi pelaksanaan triase

simulasi pelaksanaan triase


Mintalah praktisi klinis untuk
mensimulasikan proses
rujukan (berikan skenario
kasus)

sda (perhatikan isi informasi)


Simulasi ttg apa yang
dilakukan oleh petugas, jika
pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan
(berikan skenario kasus)
sda

sda

sda
Mintalah simulasi
pelaksanaan edukasi pasien
(surveior dapat memberikan
skenario kasus)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas


kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh


analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan


laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman

Jumlah 0
KRITERIA 8.1.2. SKOR
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan


laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan


waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk


pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)

EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan


keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja

EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan


berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium

EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di


laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil


pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam


kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.4. SKOR


EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes

EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa


dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang


dicatat di dalam rekam medis pasien

EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi


ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.5. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia

EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi


sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang


dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi

EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label


secara lengkap dan akurat

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan

EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan


dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh


laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai

EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi


berkala seperlunya

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.7. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi


instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan


dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya


pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.8. SKOR


EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan


pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis


tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak


lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi


untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat


pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.

Jumlah 0
KRITERIA 8.2.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan


dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab

EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang


menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat


Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang


menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,


pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak


terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak


menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan


obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.3. SKOR


EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan


persyaratan

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai


dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang


kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang


penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai


kebijakan dan prosedur.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD


ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.5. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC


dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku

EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang


bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian


obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.6. SKOR


EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan


bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti


secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.1. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan


secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.

Jumlah 0
KRITERIA 8.3.2. SKOR
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja

EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian


dari program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang


mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.

EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang


mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.

EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi


diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan


radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan

EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan


radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.3. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan


pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik

EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman


yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil


pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan


dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing


peralatan

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan


peralatan

EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak


lanjut

EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk


semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.6. SKOR


EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan

EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan


penting lain tersedia

EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan


didistribusi sesuai dengan pedoman

EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara


periodik untuk akurasi dan hasilnya.

EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara


lengkap dan akurat
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.7. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten

EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh


petugas yang kompeten.

EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi


mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi


melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi


mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau


dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR


EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi


metode tes.

EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk


pengawasan harian hasil pemeriksaan.

EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan


cepat bila ditemukan kekurangan.

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk


pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi


diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang


dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi


dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut


mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.3. SKOR


EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku

EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan


dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan


berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.4. SKOR


EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan


rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.1. SKOR


EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas


dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab

EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah


listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,


pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan


perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil


dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.

Jumlah 0
KRITERIA 8.5.2. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur


pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan


tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan


tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.3. SKOR


EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung


jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak


lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang


perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,


persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola


alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya

EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,


testing, dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut


didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.1. SKOR


EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk


memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang


mencakup sertifikasi dan lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan


kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi

EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan


pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.3. SKOR


EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas


bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti


pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan


kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.4. SKOR


EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang


memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi


kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI


SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium

Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan

Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
Persyaratan laboratorium apakah
kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan
laboratorium dan SOP
permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen

SOP pemeriksaan
laboratorium

Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya

Bukti Hasil evaluasi dan


tindak lanjut hasil
evaluasi

Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja

Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya

SOP pengelolaan bahan


berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan
reagen
SOP pengelolaan Bukti monitoring dan
limbah tindak lanjut thd
pengelolaan limbah

Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito

Bukti Hasil pemantauan


pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat

Bukti Hasil pemantauan


pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium

Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
SOP pelaporan hasil pelaporan hasil lab kritis
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang
kritis untuk tiap tes

Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan

Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis

Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium

Kebijakan pelayana lab


memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
SOP penyimpanan dan
distribusi reagensia

Panduan tertulis untuk


evaluasi reagensi,
bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pengelolaan
reagen

Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur

Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai

Laporan hasil
Mewajibkan lab yang pemeriksaan
bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan
rentang nilai (lihat pada
dokumen PKS)

Bukti pelaksanaan dan


Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Kebijakan/panduan
pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)

Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen

Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME

SOP rujukan Bukti pelaksanaan


laboratorium rujukan lab

bukti pelaksanaan PMI


dan PME

Bukti pelaksanaan
program

Kerangka
acuan/rencana
program
keselamatan/keamana
n laboratorium,
Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamana
n laboratorium
SOP pelaporan bukti pelaporan
program keselamatan pelaksanaan program
dan SOP pelaporan keselamatan pelayanan
insiden keselamatan lab
pasien di
laboratorium,.

Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya

Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja

Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan bagi petugas
lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat

SOP penyediaan dan


penggunaan obat

SK Penanggung jawab
pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24 jam

Tersedia formularium obat

Hasil evaluasi dan tindak


lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi dan
tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas yang
berhak memberi resep

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus

Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan

Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga

bukti pelaporan
SOP pengawasan dan penggunaan obat
pengendalian psiktropika dan
penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat

cek bukti pelabelan obat


yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
Kebijakan, panduan,
SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak

bukti penanganan obat


kadaluwaras/rusak

SOP pelaporan efek


samping obat

Bukti catatan efek


samping obat dalam
rekam medis
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan KTD.
SOP pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,

Bukti tindak lanjut


terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD

SOP identifikasi dan


pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC

Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung jawab
tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)

Laporan dan bukti


perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
memuat ketentuan
tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan

bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi

Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik

Bukti evaluasi thd


pelayanan
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik,
radiodiagnostik (yang termasuk di dalamnya:
didalamnya memuat monitoring compliance
juga tentang jenis-jenis rate prosedur pelayanan
pelayanan yang radiodiagnostik
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Kerangka program pengamanan
acuan/panduan radiasi
program dan SOP
pengamanan radiasi
Cek apakah program
keamanan dan
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien

Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan perundangan
yang berlaku

SK dan SOP penangan


dan pembuangan
bahan infeksius dan
berbahaya
Bukti pelaksanaan FMEA
dan penyusunan register
SOP manajemen risiko risiko pelayanan
pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik, SOP
penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh
tenaga yang kompeten
(cek file kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten

Bukti verifikasi dan


laporan oleh petugas
yang kompeten

Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)

SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring
thd ketepatan waktu
pelaporan hasil

sda: lihat hasil


monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan

bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi

cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing


termasuk inspeksi dan
testing peralatan

cek isi program apakah bukti kalibrasi dan


termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan

Cek isi program apakah bukti monitoring dan


termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan

dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi

SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan

Hasil evaluasi terhadap


ketersediaan X-ray film,
reagensia dan
perbekalan yang lain

Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP

hasil
monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik

bukti profil kepegawaian


petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi

Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan


radiodiagnostik. monitoring pelayanan
Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan

Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan, tindak
lanjut
Rencana program
pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)

Hasil pemantauan dan


review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan
program control mutu

Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan


rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan


rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan


rencana program program control mutu
termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan

Cek dalam rekam medis


(pada waktu telaah
rekam medis, bagaimana
penggunaan kode
SK tentang standarisasi klasifikasi diagnosis dan
kode klasifikasi terminologi yang
diagnosis dan digunakan
terminologi yang
digunakan
SK tentang standarisasi
kode klasifikasi
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
Keputusan tentang
pembakuan singkatan

Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap rekam
medis, Pedoman
pengelolaan rekam
mdis, dan SOP tentang
akses terhadap rekam
medis

Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses

Cek apakah dalam


kebijakan atau
pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)

Cek apakah dalam


Kebijakan pengelolaan
rekam medis
didalamnya memuat
tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis

Cek apakah dalam


Kebijakan pengelolaan
rekam medis
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis

Cek pada telaah rekam


medis, kelengkapan
diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
Cek apakah dalam kontinuitas asuhan
Kebijakan pengelolaan (SOAP)
rekam medis
didalamnya memuat
tentang ketentuan
tentang isi rekam
medis
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian

SOP untuk menjaga


kerahasiaan rekam
medis

Program/jadual Bukti pelaksanaan


pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas

Program/jadual Bukti pelaksanaan


pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
pemantauan

Program pelatihan
penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran

SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur

Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

SK, Panduan, dan SOP


pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya.Bukti
pemantauan terhadap
pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya

Bukti pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya

Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas

SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi

Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut

Kebijakan pengelolaan
alat yang habis
digunakan, yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus

Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan

SOP tentang Jika puskesmas


penanganan bantuan memperoleh bantuan
peralatan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya

Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas

SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi

Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan

Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk
ketentuan penggantian
dan perbaikan alat
yang rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak

Pola ketenagaan dan Bukti


persyaratan penghitungan/analisis
kompetensi tenaga kebutuhan tenaga
yang memberi
pelayanan klinis

Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)

Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan diklat
pengembangan/pening untuk meningkatkan
katan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis

SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan


tenaga klinis. evaluasi kinerja tenaga
Instrumen penilaian klinis
kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti
tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis

Bukti-bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
kegiatan mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)

Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan dan
pelatihan

Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksho
p

bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut

Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas
pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan
klinis

SK tentang pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhai
persyaratan.

Cek dalam Bukti pelaksanaan


kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah juga pengetahuan dan
mengatur pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kewenangan khusus
kesehatan yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

Bukti evaluasi dan tindak


lanjut terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
ayanan Klinis (MPLK).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
lakukan observasi tanyakan pada petugas
pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah lab
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
tanyakan bagaimana
proses rujukan lab ke
luar
ularium obat
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika

lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
i dan testing

Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis

sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Lakukan observasi: Mintalah simulasi
peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya

Cek pelaksanaan
pembuangan limbah
berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu


klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan


pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis


melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur


penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam


pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya


untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya


kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien


diterapkan dalam pelayanan klinis

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam


kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.3. SKOR


EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu


layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan


sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.1. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen


dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen


memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga


klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga


klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan


kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.2. SKOR


EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan

EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan


acuan yang jelas

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan


dalam penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan


standar/prosedur layanan klinis

EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan


klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

KRITERIA 9.3.1. SKOR


EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama

EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan


pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.

EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis


mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-


indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut


melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.3. SKOR


EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan


pasien didokumentasikan

EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan


pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan


klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim

EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.2. SKOR


EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan


untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan


mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan


keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk


memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil


pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.3. SKOR


EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian


dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk


perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan


sosialisasi dan komunikasi tersebut

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK

FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti


Kebijakan kepala Bukti pertemuan
puskesmas yang dengan agendanya.
mewajibkan semua Bukti kegiatan
praktisi klinis perbaikan mutu di
berperan aktif dalam tiap-tiap unit
upaya peningkatan pelayanan klinis
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)

SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis

Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC, KNC,
analisis dan tindak
lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.

Bukti analisis, dan


tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC

Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis

Bukti analisis dan


Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Pedoman Pelaksanaan evaluasi
pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
mandiri dan rekan dalam pelayanan
(self evaluation, peer klinis, bukti
review) terhadap pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan tindak
klinis lanjut

Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien

Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
menyusun indicator
perilaku petugas
klinis

Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya

Program Bukti pertemuan


peningkatan mutu penyusunan
klinis dan program
keselamatan pasien, peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Kebijakan penetapan Bukti penghitungan
area prirotias dengan kriteria 3 H +
dengan 1 P untuk
mempertimbangkan menentukan area
3H+1P prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas

Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik

Bukti Sosialisasi dan


pelatihan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Keputusan Kepala Bukti keterlibatan


Puskesmas tentang praktisi klinis dalam
area prirotias proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis

Rencana program Bukti keterlibatan


peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas program
peningkatan mutu
pada area priroitas,
termasuk di
dalamnya bukti
implementasi FMEA
pada area prioritas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit

Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien, dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA di
tiap unit pelayanan

Pertemuan-
SOP klinis (medis, pertemuan
keperawatan, penyusunan sop
kebidanan, farmasi, klinis
gizi, dsb)

Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan

Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
prosedur
penyusunan layanan
klinis

Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
SK tentang indikator Bukti pertemuan
mutu layanan klinis penyusunan
indiaktor

SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan
pasien
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

Bukti pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator dan dasar
penetapan target
pada pertemuan
tersebut

Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis

Bukti pengumpulan
data mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik

Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis

Bukti analisis,
penyusunan strategi
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

Penetapan
penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas

Bukti-bukti
SK pembentukan tim pelaksanaan
peningkatan mutu kegiatan tim mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
Uraian tugas dan
tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
program tim Bukti-bukti
peningkatan mutu pelaksanaan
layanan klinis dan program
keselamatan pasien, peningkatan mutu
bukti pelaksanaan klinis dan
program kerja, keselamatan pasien
monitoring, dan
evaluasi

Bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

Bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien

Bukti analisis
penyebab masalah

Rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

SK penanggung
jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)

Tindak lanjut hasil


audit internal
terhadap pelayanan
klinis

Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien

bukti tindak lanjut


terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

SK, panduan, SOP


pendisribusian
informasi hasil-hasil
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan
sosialiasiasi

Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi

Bukti pelaporan hasil


peningkatan mutu
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
selamantan Pasien (PMPK).

Observasi Wawancara Simulasi


Bagaimana peran
saudara sebagai
tenaga klinis dalam
peningkatan mutu
Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai
dalam proses pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
pelayanan klinis bagaimana klinis
penerapannya
Bagaimana proses
penetapan area
prioritas

Pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan
SOP klinis
Pertimbangan dalam
menetapkan target
untuk tiap indikator

simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb

Pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%