FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Desa / Perumahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
Nama KK :
Alamat KK :
Jumlah anggota keluarga :
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Petugas Inspeksi :

Komponen Hasil Penilaian (KK)

No Rumah Yang Kriteria Nilai
Dinilai 1 2 3 4 5 6 7 8
KOMPONEN 31
I RUMAH (Bobot)
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor sulit dibersihkan dan rawan
kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
2
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman
bambu / ilalang) 1
b. Semi permanen / setengah
tembok/pasangan bata atau batu yang
tidak diplester/papan yang tidak kedap air
2
c. permanen (tembok/pasangan bata atau
batu yang diplester/papan kedap air)
3
3 Lantai a. Tanah 0
b. papan/anyaman bambu dekat dengan
tanah/plesteran yang retak dan berdebu
1
c. Diplester/ubin/keramik/ papan(rumah
panggung) 2
4 Jendela kamar a. Tidak ada 0
tidur b. Ada 1
5 Jendela ruang a. Tidak ada 0
keluarga b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen < 10%
dari luas lantai 1
 c. Ada, luas ventilasi permanen > 10%
dari luas lantai 2
7 Lubang asap a. Tidak ada 0
dapur b. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas
lantai dapur 1
c. Ada, luas ventilasi >10% dari luas
lantai dapur (asap keluar dengan
sempurna) atau ada exhauster fan ada
peralatan lain yang sejenis
2
Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat digunakan
8 untuk membaca 0
b. kurang terang, sehingga kurang jelas
untuk membaca 1
c. Terang dan tidak silau, sehingga dapat
dipergunakan untuk membaca dengan
normal
2
II SARANA SANITASI 25
(Bobot)
9 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/ b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak
memenuhi syarat kesehatan 1
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi
syarat 2
d. Ada, bukan milik sendiri dan
memenuhi syarat 3
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi
syarat 4
10 Jamban (sarana a. Tidak ada 0
pembuangan b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada
tutup, disalurkan ke sungai/kolam 1
c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup
(leher angsa), disalurkan ke sungai/kolam
2
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup,
septic tank 3
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
Sarana a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak
pembuangan air teratur di halaman rumah
11 limbah (SPAL) 0
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari
sumber air (jarak dengan sumber air
<10m)
1
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup
(saluran kota) untuk diolah lebih lanjut 3
12 Sarana a. Tidak ada 0
pembuangan
 b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak
ada tutup 1
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
III PERILAKU 44
PENGHUNI
(Bobot)
13 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
kamar b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
14 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
15 Membersihkan a. Tidak pernah dibuka 0
rumah dan b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
16 Menjemur tempat a.Tidak pernah di jemur 0
tidur b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dijemur 2
Membuang a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam
sampah pada
17 tempat sampah sembarangan 0
b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibaung ke tempat sampah
2
18 Menjemur handuk a.Tidak pernah di jemur
b.Kadang-kadang
c.Setiap hari di jemur
19 Membersihkan a.Tidak pernah
kandang b.Kadang-kadang
c.Setiap hari di bersihkan

Total bobot

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIN = Nilai x Bobot

an (KK)

9 10