◊ Deskripsi :
Laki-laki, 17 tahun datang dengan keluhan nyeri pada paha dan betis kanan yang
dialami sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit akibat kecelakaan lalu lintas.
Mekanisme trauma: pasien mengendarai sepeda motor lalu ditabrak oleh
pengendara sepeda motor lain dari samping kanan. Paha dan betis kanan tidak
dapat digerakkan. Riwayat pingsan, mual maupun muntah disangkal. Riwayat
nyeri kepala tidak ada, riwayat keluar darah dari hidungdan telinga tidakada.
◊ Tujuan :
Menegakkan diagnosis dan memberikan penanganan yang tepat
BahanBahasan ◊ TinjauanPustaka ◊ Riset ◊ Kasus ◊ Audit
Cara Membahas ◊ Diskusi ◊ Presentasi&Diskusi ◊ E-mail ◊ Pos
Data Pasien ◊Nama : Tn. H ◊ No.RM : 11.05.88
NamaKlinik : UGD Telp. : - Terdaftarsejak :
Data UtamaUntukBahasanDiskusi :
1. Diagnosis/GambaranKlinis :Susp. Fraktur tertutup femur et cruris dextra
2. Riwayat pengobatan : belum pernah berobat sebelumnya
3. Riwayat kesehatan/penyakit :riwayat keluhan yang sama disangkal
4. Riwayat keluarga : riwayat penyakit dalam keluarga tidak diketahui
5. Riwayat pekerjaan : pelajar
6. Lain-lain :
Primary Survey
A : Paten, bersih
B : RR : 24x/menit, simetris, spontan, tipe torakoabdominal, sonor +/+,
suara dasarvesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
C : TD : 110/70mmHg, Nadi : 102x/menit, reguler, kuat angkat
D : GCS 15 (E3M6V5), refleks cahaya +/+, pupil isokor Ø : 2.5mm ODS
E : Suhu: 36,70C aksilla
Secondary Survey
Regio Femoralis Dextra
1. Subyektif:
Laki-laki, 17 tahun dating dengan keluhan nyeri pada paha dan betis
kanan yang dialami sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit akibat
kecelakaan lalu lintas. Mekanisme trauma, pasien mengendarai sepeda motor
lalu ditabrak oleh pengendara sepeda motor lain dari samping kanan. Paha
dan betis kanan tidak dapat digerakkan. Riwayat pingsan, mual maupun
muntah disangkal. Riwayat nyeri kepala tidak ada, riwayat keluar darah dari
hidung dan telinga tidakada.
2. Obyektif:
Pada primary survey didapatkan airway paten dan bersih. Breathing laju
pernapasan 24x/menit, simetris, spontan, tipe torakoabdominal, perkusi
sonor pada kedua lapangan paru, auskultasi suara dasar vesikuler, tidak
didapatkan bunyi paru tambahan (ronki maupun wheezing). Circulation TD :
110/70mmHg, nadi 102x/menit, reguler, kuat angkat. Disabilitas GCS 15
(E3M6V5), refleks cahaya +/+, pupil isokor Ø: 2.5mm/2.5mm. Exposure
suhu: 36,70C aksilla.
Hasil secondary survey pada region femoralis dextra tampak deformitas
berupa rotasi eksternal daerah proksimal femur disertai nyeri tekan. Gerakan
aktif dan pasif sendi panggul dan lutut terbatas karena nyeri. Pemeriksaan
neurovascular : sensibilitas baik, denyut arteri dorsalis pedis dan arteri
tibialis posterior teraba kuat angkat, capillary refill time <2detik.Dari
pemeriksaan penunjang (foto femur dextraposis AP) didapatkan adanya
fraktur os. femurdextra 1/3 tengah.
3. Assesment
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang maka diagnosis yang sangat mendukung adalah Fraktur
Tetutupos. Femur Dextra 1/3 Tengah.
4. Plan
Diagnosis
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang
pasien ini didiagnosis dengan fraktur tertutupos. femur 1/3 tengah dextra.
Pengobatan
a. Jaga ABC (Airway, Breathing, Circulation)
b. Berikan oksigen 3 liter/menit
c. Infus RL 20 tpm
d. Pasang spalk pada tungkaikanan
e. Injeksi Ketorolac30 mg IV
f. Injeksi Ranitidin 50 mg IV
Pendidikan
Konsultasi (-)
Rujukan: dokterbedah
Kontroldokterbedah
Peserta, Pendamping,