Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI RANGIT
Alamat : Jalan Jl. A. Yani KM. 17 Sungai Rangit Kode Pos 74182 Telp (0532) 25016
Web : http//www.puskesmas-sungairangit.com Email : pkm.sungai.rangit@gmail.com

PENCATATAN DAN PELAPORAN TAHUN


PELAYANAN AMBULANCE

Bulan
Uraian
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Jenis Pelayanan
Kedaruratan
Kecelakaan
Keributan
Medis
Transportasi
Bencana
Tim Kesehatan
Lain-lain

Jenis Rujukan
TKP
Puskesmas
RSUD Sultan
Imanudin
Klinik
RS Swasta
Lain-lain.

Sungai Rangit,............................

Petugas ambulance Kepala


Puskesmas Sungai Rangit

(..................................) (..................................)
MONITORING FUNGSIONAL AMBULANCE

KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN Ket


1. Cek bensin Harian
2. Cek rem Harian
3. Cek Ban Harian
4. Cek mesin Harian
5. Memanaskan ambulance Harian
6. Ganti ban Sesuai kondisi
7. Ganti Oli Setiap 2500 km
8. Mencuci mobil Sesuai kondisi
9. Ganti sparepart Sesuai kondisi

Pangkalan Bun,............................

Petugas ambulance Kepala


Puskesmas Sungai Rangit

(..................................) (..................................)