CLINICAL PATHWAY

KETOASIDOSIS METABOLIK

No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7 8
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KET
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7 8
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masu
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Pasien masu
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Perawat Primer: Dilanjutkan
Kondisi umum, tingkat kesadaran, psiko, sos

2. LABORATORIUM
3. RADIOLOGI/IMAGING
tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status fungsional,
budaya
risiko jatuh, risiko decubitus,
kebutuhan edukasi dan budaya.
HB, HT, WBC, TROMBOCYT, CT,
BT, hbsAg
Umur > 40 th ditambah pemeriksaan
GDS + EKG
Varian
Umur > 40 th THORAX AP

4. KONSULTASI
ANESTHESI
5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP Visite harian

a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan Atas Indikas
Dilakukan
kebutuhan
b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab
dilaksanakan
pasien
Lihat risiko
skrining giz
antropometr
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) klinis, riway
alergi mak
personal. A
dalam waktu
Telaah Resep Dilanjutkan
d. ASESMEN FARMASI farmasi yang
Rekonsiliasi Obat dan Rekonsi
6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS

b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Gangguan keseimbangan nutrisi Masalah

 Kelelahan dijumpai set
Kekurangan volume cairan perawat pena

Prediksi suboptimal asupan energi

Sesuai den
berkaitan rencana tindakan bedah/
kemungkina
c. DIAGNOSIS GIZI operasi ditandai dengan asupan
lain atau
energi lebih rendah dari kebutuhan
selama peraw
(NI - 1.4)
Identifikasi kebutuhan edukasi

Identifikasi kebutuhan dirumah Program pe

7. DISCHARGE PLANNING
Hand hygiene keluarga

Kualitas hidup sehat

8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS Penjelasan Diagnosis Oleh semu
berdasarkan
Rencana terapi berdasarkan

Pengisian fo
edukasi teri
dan atau kelu

Edukasi gizi
awal masuk
ke 2

Meningkatka
meminum/m

Di DTT Kel
 Informed Consent Anestesi

Inform Consent Bedah

b. EDUKASI & KONSELING GIZI Diet pra bedah

Diet pasca bedah

Edukasi pemenuhan cairan

EDUKASI KEPERAWATAN Edukasi pemenuhan nutrisi

Edukasi tanda tanda dehidrasi

Informasi Obat
c. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN

Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI

Ondancentron 0.05 mg/kgBB/x

9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Preoperasi Ketorolac 0.01 mg/kgBB/x

a. INJEKSI Ceftriaxone 1 gr IV 50 mg/kgBB/x Profilaksis

A.1. Anastesi Buvipakain 0.01 mg/kgBB Intratekal

RL 3 ml/kgBB/jam
c. CAIRAN INFUS
Varian
 Cefadroxil 10 mg/kgBB/x
d. OBAT ORAL
As. Mefenamat 10 mg/kgBB/x
Varian
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
a. TATA LAKSANA/INTERVENSI
MEDIS
Manajemen cairan dan elektrolit
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI Pemenuhan kebutuhan nutrisi Dilakukan d
KEPERAWATAN
Manajemen tindakan yang
membutuhkan banyak energi
Diet cair/saring/lunak/biasa secara
Bentuk mak
bertahap. Diet Tinggi Energi dan
c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI gizi disesuai
Tinggi Protein (TETP) selama
kondisi klini
pemulihan
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI
Rekomendasi kepada DPJP Sesuai denga
FARMASI
11. MONITORING & EVALUASI Monitor perk
Asesmen Ulang & Review Verifikasi
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan
Monitoring kebutuhan cairan dan
elektrolit
Monitoring kebutuhan nutrisi
b. KEPERAWATAN Mengacu pa
Monitoring aktifitas yang
membutuhkan energi
Monitoring tanda tanda vital

Monitoring asupan makan Sesuai deng

tanda gejala
Monitoring Antropometri kemajuanny

c. GIZI Mengacu
Monitoring Biokimia (Internationa
Nutrition Te
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
 Monitoring Interaksi Obat Menyusun S
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
Dilanjutkan
Pemantauan Terapi Obat farmasi sesu

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS Tahapan
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian/mandiri kondisi pasie

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME/HASIL

Demam Hilang
a. MEDIS
Nyeri abdomen hilang/berkurang

Menunjukkan peningkatan energi

Mengacu pa
b. KEPERAWATAN Tanda vital dalam batas normal
Dilakukan d
Berat badan stabil

Asupan makanan > 80% Status G

c. GIZI antropometr
Optimalisasi Status Gizi klinis
Terapi obat sesuai indikasi Meningkatka
d. FARMASI
Obat rasional pasien

Tanda Vital Normal Status pasie

14. KRITERIA PULANG Sesuai NOC dengan PPK

Varian
15. RENCANA PULANG / Resume Medis dan Keperawatan Pasien m
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN Perawatan/ S
Penjelasan diberikan sesuai dengan Kontrol/Hom
keadaan umum pasien
 Surat pengantar control

VARIAN

_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan