Anda di halaman 1dari 1

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RAYON SMK NEGERI 1 MLARAK


RANTING MLARAK
CABANG PONOROGO
Sekretariat : Jl. Raya Mlarak – Pulung Mlarak Ponorogo
(Komplek SMK N 1 Mlarak) Hp. 082332007988

Salam Persaudaraan,
Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini mohon agar dapat di terima sebagai SISWA
Persaudaraan Setia Hati Terate ( PSHT ), dimana permohonan ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan dengan penuh rasa tanggung jawab serta tanpa suatu paksaan dari manapun, dan
dengan ini pula sekaligus menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Akan patuh dan disiplin terhadap ketentuan AD/ART di PSHT.
2. Tidak pernah menjadi anggota / simpatisan beladiri lain serta organisasi terlarang.
3. Tidak akan mempergunakan ajaran / teknik PSHT untuk hal-hal yang dilarang dan
bersifat tidak baik. Serta sanggup membagi waktu kegiatan, pekerjaan dan sekolah.
4. Telah mendapat persetujuan dari orang tua / Wali.
5. Segala cidera atau kecelakaan yang di alami sewaktu mengikuti latihan/pertandingan
sepenuhnya merupakan beban saya pribadi.
6. Segala bentuk beban biaya menjadi tanggung jawab saya pribadi.
Adapun data-data pribadi saya sebagai berikut :
Nama : ...............................................................( L / P ) *lingkari salah satu
Tepat / Tgl Lahir : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
Telepon : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Pekerjaan / Sekolah : .................................................................................................
Golongan Darah : A / B / AB / O *lingkari salah satu
Nama Orang Tua Wali : .................................................................................................
Pernah Belajar Beladiri Lain : .................................................................................................
Demikian Permohonan ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan.

Menyetujui,
Ponorogo, ..................................
Orang Tua / Wali Pemohon,

Foto
3x4

.................................................... .................................................

Anda mungkin juga menyukai