ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “M” DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERSYARAFAN DALAM KASUS PERDARAHAN INTRAKRANIAL

DI RUANG GILI NANGGU RSUD PROVINSI NTB
PADA TANGGAL 2 JULI 2018 S/D 4 JULI 2018

I. IDENTITAS
A. Anak
a. Nama : anak “M”
b. Anak yang ke : 1 (pertama)
c. Tanggal lahir/umur : 30 april 2018/2 bulan
d. Jenis kelamin : laki-laki
e. Agama : islam
B. Orang tua
1. Ayah
a. Nama : Tn “S” (kandung)
b. Umur : 30 tahun
c. Pekerjaan : perawat
d. Pendidikan : S1 keperawatan
e. Agama : islam
f. Alamat :Dompu
2. Ibu
a. Nama : Nn “K” (kandung)
b. Umur : 26 tahun
c. Pekerjaan : pegawai honorer RM
d. Pendidikan : S1
e. Agama : islam
f. Alamat : Dompu
II. GENOGRAM

keterangan : : laki-laki

: perempuan

: pasien

: garis perkawinan

: garis keturunan

: tinggal serumah

III. RIWAYAT PENYAKIT

A. Riwayat penyakit sekarang
a. Keluhan utama : bapak pasien mengatakan anaknya menguning
b. Riwayat keluhan :
Pasien dan bapak pasien datang ke IGD RSUD PROVINSI NTB pada tanggal 27
juni 2018, dirujuk dari dari rumah sakit umum dompu, dengan keluhan kejang sejak
kemaren sebelum dibawa ke RSUD dompu namun kejangnya tidak secara terus
menerus, pasien kurang lebih kejang 4 kali dalam sehari tersebut, pasien mulai
menguning sejak 3 minggu setelah lahir namun orang tua tidak pergi ke pelayanan
kesehatan karena anaknya terlihat sehat dan kuat menyusu sehingga orang tua tidak
memberikan tindakan ataupun pengobatan. Sebelum dibawa ke RSUD dompu bapak
 pasien mengatakan anaknya menangis secara terus menerus dan tidak berhenti , tidak
mau menyusu sehingga pasien dibawa ke RSUD dompu, pasien mendapatkan
tindakan CT Scan dan dinyatakan adanya perdarahan intracranial / di diagnosa ICB,
di IGD RSUDP NTB pasien mendapatkan tindakan pemberian O2 sungkup 6 tpm,
infuse D ½ NS, cek lab ulang, post transfuse, cek APPT, PPT dan cek bilirubin.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Bapak pasien mengatakan anaknya pernah demam saat berusia 3 minggu namun
tidak dibawa ke pelayanan kesehatan dan dilakukan kompres air hangat di rumah,
bapak pasien juga mengatakan anaknya mulai menguning 3 minggu setelah lahir
namun tidak diberikan pengobatan apapun di rumah karena anaknya terlihat sehat
dan kuat menyusu.
d. Keluhan saat pengkajian :
Pasien dirawat di gili nanggu pada tanggal 27 juni 2018, pada saat pengkajian
tanggal 2 juli 2018 bapak pasien mengatakan anaknya sesak, kuning dan lemah.
Pasien tampak sesak, RR=60 kali/menit, ujung kuku sianosis, pasien tampak lemah,
pasien hanya menatap satu arah, CRT lebih dari 2 detik dan pasien tampak diam dan
ibu pasien mengatakan anaknya masih kuat menyusu.
B. Riwayat kesehatan anak
1. Prenatal care
a. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu:
Ibu pasien mengatakan selama hamil ibu merasakan lemas tidak ada tenaga dan
mual.
b. Imunisasi TT
Ibu pasien mengatakan tidak pernah melakukan imunisasi TT
c. Obat yang pernah dikonsumsi
Ibu pasien mengatakan mendapatkan tablet Fe selama kehamilan
2. Natal
a. Jenis persalinan
Ibu pasien mengatakan bersalin secara normal dan bersalin dirumah sendiri
b. Penolong persalinan
Ibu pasien mengatakan bersalin dirumah sendiri dan ditolong oleh adiknya yang
menjadi bidan
c. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan
 Ibu pasien mengatakan tidak merasakan adanya komplikasi pada saat melahirkan
maupun setelah melahirkan
3. post natal
a. Kondisi bayi
Ibu pasien mengatakan pada saat lahir anaknya dalam kondisi baik dan sehat.
AFGAR : anak langsung menangis. Nilai : 7-9
b. BB Lahir : 2,9 Gram PBL : - LK/LD : -
c. Pasien tidak mendapatkan vit. K segera setelah lahir.
C. Riwayat penyakit keluarga
Bapak pasien mengatakan tidak ada dalam keluarganya mengalami penyakit yang sama
dengan pasien, namun di keluarganya mempunyai riwayat penyakit jantung dari kakek
pasien dan riwayat hipertensi dari nenek pasien.

IV. RIWAYAT IMUNISASI (IMUNISASI LENGKAP)

Imunisasi Umur Tgl diberikan Reaksi Tempat
imunisasi
HB0 2 hari 1 juni 2018 Tidak ada Rumah sendiri
BCG
Pentavalen 1
Pentavalen 2
Pentavalen 3
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Campak
HIB ulangan
Campak
ulangan

V. TUMBUH KEMBANG
Pertumbuhan fisik
a. PB/TB : 52 CM
b. BB : 5,3 KG
c. LK :-
d. LILA :-
VI. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Sebelum sakit: bapak pasien mengatakan sebelum sakit anaknya belum melakukan tes
skrining tumbuh kembang, pada saat lahir anaknya tidak mendapatkan
vit. K. Pasien tidak pernah berkunjung ke pusat pelayanan kesehatan
karena ditangani dirumah sendiri. Bapak pasien mengatakan tidak ada
program diet yang dilakukan anaknya karena masih hanya mendapatkan
ASI, bapak pasien mengatakan ekonomi keluarganya menengah keatas
dan dapat menangani masalah kesehatan sendiri dirumah apabila
penyakit yang tidak berat.
Saat sakit: bapak pasien mengatakan setelah sakit anaknya juga belum melakukan
tes skrining tumbuh kembang, pada saat lahir anaknya tidak
mendapatkan vit. K. Pasien tidak pernah berkunjung ke pusat pelayanan
kesehatan karena ditangani dirumah sendiri. Bapak pasien mengatakan
tidak ada program diet yang dilakukan anaknya karena masih hanya
mendapatkan ASI. Semenjak anaknya sakit bapak dan ibu pasien
mengambil cuti kerja karena mengurus anaknya dirumah sakit.
Pengobatan yang sudah dilakukan yaitu pemberian O2, IUFD D5 ¼ NS
550 cc/hari, USG, dan CT Scan.
B. Nutrisi-metabolik
Sebelum sakit: bapak pasien mengatakan nafsu untuk menyusu anaknya baik, dengan
jenis ASI dan menyusu sangat sering kurang lebih setiap 2 jam per hari.
Bapak pasien mengatakan belum memberikan jenis makanan yang lain
dan anaknya masih hanya mendapatkan ASI.
Saat sakit: bapak pasien mengatakan nafsu untuk menyusu anaknya masih baik,
dengan jenis ASI dan menyusu sangat sering kurang lebih setiap 2 jam
per hari. Bapak pasien mengatakan belum memberikan jenis makanan
yang lain dan anaknya masih hanya mendapatkan ASI.
C. Eliminasi
Sebelum sakit: bapak pasien mengatakan anaknya belum dapat memberitahu, dan
belum dapat melakukan sendiri berhubung masih berumur 2 bulan.
Pasien BAB di pempers kurang lebih 1 kali perhari dengan konsistensi
cair, warna kuning dengan bau khas feses dan tidak ada kelainan. BAK
 kurang lebih 7-8 kali per hari, pempers diganti kurang lebih 3 kali
perhari.
Saat sakit: bapak pasien mengatakan anaknya belum dapat memebritahu, dan
belum dapat melakukan sendiri berhubung masih berumur 2 bulan.
Pasien BAB di pempers kurang lebih 1 kali perhari dengan konsistensi
cair, warna kuning dengan bau khas feses dan tidak ada kelainan. BAK
kurang lebih 7-8 kali per hari, pempers diganti kurang lebih 3 kali
perhari.
D. Aktivitas/latihan/bermain
Sebelum sakit: bapak pasien mengatakan anaknya hanya masih dapat berbaring di
tempat tidur dan digendong oleh orang tuanya, kemudian jika diajak
bermain pasien hanya tersenyum jika diajak ngobrol dengan
orangtuanya berhubung pasien masih berumur 2 bulan.
Saat sakit: bapak pasien mengatakan anaknya hanya masih dapat berbaring di
tempat tidur dan digendong oleh orang tuanya, kemudian jika diajak
bermain anaknya hanya terdiam dan menatap satu arah dan terkadang
menangis.
E. Tidur dan istirahat
Sebelum sakit: bapak pasien mengatakan anaknya selalu tidur setelah diberikan
menyusu oleh ibunya dan bangun jika laper, saat BAK dan BAB.
Saat sakit: bapak pasien mengatakan waktu tidur anaknya terlihat tidak teratur dan
terkadang tidak bisa tidur dan menangis secara terus menerus.
F. Kognitif-persepsi
Sebelum sakit: bapak pasien mengatakan tidak ada gangguan pada indra penglihatan
karena jika diajak bermain / mengobrol anaknya melihat dan mengikuti
arahnya, tidak ada gangguan pada pendengaran karena ketika diajak
mengobrol terkadang anaknya tersenyum.
Saat sakit: bapak pasien mengatakan kadang anaknya hanya menatap ke satu arah
dan tidak memberikan respon ketika diajak ngobrol.
G. Persepsi diri-konsep diri
Sebelum sakit: bapak pasien mengatakan keadaan sosialnya dan ekonomi dapat
dikatakan menengah ke atas, pasien merupakan anak pertama,
kemudian jika ada masalah dapat ditangani di rumah oleh keluarganya.
 Saat sakit: bapak pasien mengatakan keadaan sosialnya dan ekonomi dapat
dikatakan menengah ke atas, pasien merupakan anak pertama,
kemudian jika ada masalah dapat ditangani di rumah oleh keluarganya.
Bapak pasien mengatakan sebelum dibawa ke RS anaknya menangis
secara terus menerus.
H. Pola hubungan peran
Sebelum sakit: bapak pasien mengatakan anaknya merupakan anak pertama, perannya
tidak mempengaruhi kesehatan keluarganya karena masih berumur 2
bulan. Dalam mengambil keputusan di keluarganya biasanya dilakukan
dengan bermusyawarah.
Saat sakit: bapak pasien mengatakan anaknya merupakan anak pertama, perannya
tidak mempengaruhi kesehatan keluarganya karena masih berumur 2
bulan. Dalam mengambil keputusan di keluarganya biasanya dilakukan
dengan bermusyawarah.
I. Pola reproduksi dan kesehatan
Sebelum sakit: bapak pasien mengatakan anaknya tidak memperhatikan masalah
seksual karena berhubung masih berumur 2 bulan.
Saat sakit: bapak pasien mengatakan anaknya tidak memperhatikan masalah
seksual karena berhubung masih berumur 2 bulan.
J. Pola toleransi terhadap stres koping/hospitalisasi.
Saat sakit: bapak pasien mengatakan anaknya belum dapat bertoleransi dan tidak
mengetahui tentang koping stres terhadap hospitalisasinya berhubung
anaknya masih berumur 2 bulan.
K. Pola keyakinan-nilai
Sebelum sakit: bapak pasien mengatakan berasal dari suku mbojo dengan ekonomi
cukup untuk hidup sehari-hari dengan keluarganya. Bapak pasien
mengatakan anaknya belum dapat menerapkan nilai keagamaan
berhubung anaknya masih berumur 2 bulan, tidak ada larangan yang
dapat mempengaruhi kesehatan anaknya.
Saat sakit: bapak pasien mengatakan anaknya belum dapat menerapkan nilai
keagamaan berhubung anaknya masih berumur 2 bulan, tidak ada
larangan yang dapat mempengaruhi kesehatan anaknya.
VII. PENGAWASAN KESEHATAN
Bapak pasien mengatakan dalam keluarganya pengawasan kesehatan dilakukan oleh
dirinya berhubung menjadi tenaga kesehatan dan dibantu oleh keluarganya yang lain
yang menjadi tenaga kesehatan, dan jika kesehatan tidak dapat ditangani dirumah maka
langsung dibawa ke rumah sakit.

VIII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

No Jenis penyakit Aku/kronis/menular/tidak Umur saat Lamanya Pertolongan
sakit
1 Demam Tidak 3 minggu 3 hari Kompres di
rumah

IX. KESEHATAN LINGKUNGAN

Bapak pasien mengatakan lingkungan disekitar tempat tinggalnya bersih.

X. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : pasien tampak lemah, semua badan tampak ikterik (menguning).
B. Kesadaran : delirium GCS (E2V3M3) = 8
C. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,40c
Nadi : 120 x /menit (reguler)
Rr : 60 x/menit
D. Kepala
Bentuk kepala tampak lebih besar, ubun-ubun menonjol, penyebaran rambut merata,
tampak tipis, warna rambut pasien berwarna kecoklatan, dan tidak ada benjolan
disekitar kepala. Pada wajah tampak tembem (tidak simetris), hidung terlihat
mancung, kebersihan hidung terjaga, tampak terpasang selang O2, warna kulit wajah
tampak kuning dan terdapat bintik-bintik putih.
E. Mata
Bentuk mata simetris, memandang ke satu arah, mata lebar, konjungtiva kuning, sklera
ikterus, bulu mata penyebarannya merata, dan keadaan pupil isokor.
F. Hidung
Bentuk hidung tampak simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, dan tampak
terpasang selang oksigen.
G. Telinga
Bentuk telinga tampak simetris, tidak ada kelainan bentuk telinga, tidak ada sekret di
telinga, kulit telinga tampak kuning, dan tidak ada pemakainan alat bantu
pendengaran.
H. Mulut
Mulut tampak ada bercak putih bekas menyusu, mukosa bibir lembab, belum ada
tumbuh gigi.
I.Leher
Bentuk leher simetris, warna sama dengan kulit yang lain yaitu kuning, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening.
J. Thoraks
Bentuk dada simetris, warna kulit dada kuning, terdapat tarikan dinding dada, tidak
ada suara nafas tambahan, suara nafas vesikular, dan terpasang oksigen.
K. Jantung
Tidak ada pembesaran jantung, S1S2 reguler.
L. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, terdapat kasa yang menutupi umbilikus, warna kulit
abdomen kuning.
M.Ekstremitas
Tidak ada kelainan bentuk ekstremitas, bentuk ekstremitas simetris, terpasang D5 ¼ 6
tpm di ekstremitas atas sebelah kiri, kuku pasien tampak panjang, ujung kuku kebiruan
(sianosis), CRT > 2 detik, kekuatan otot lemah.
N. Genetalia
Tidak terkaji (tampak menggunakan pempers)
O. Anus
Tidak terkaji (tampak menggunakan pempers)
P. Neurologis
Nervus i-xii :
Tanda-tanda perangsangan selaput otak : tidak dilakukan karena tidak diberikan izin
orang tua karena dianggap terlalu kecil.
Q. Antropometri
1. BB : 5,3 KG
2. TB : 52 CM
3. Lingkar kepala : -
 4. Lingkar dada : -
5. Lingkar lengan : -
6. Status antropometri :
a. BB/U : 5,3/2 = -2 SD – 2 SD (gizi baik)
b. PB/U : 52/2 = -3 SD ( sangat pendek)
c. BB/PB : 52/5,3 = >2 (gemuk)

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium : 02.07. 2018 (09.57:25)
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
A. HEMATOLOGI
Hemoglobin 168 g/dL 14.0-22.5
Leukosit 9100 /uL 10000-26000
Eritrosit 5.82 Juta/uL 4.00-6.00
Trombosit 257000 /ul 100000-400000
Hematokrit 46 % 26-50
Mcv 79.7 fL 86.0-110.0
Mch 28.9 pG 26.0-38.0
Mchc 36.2 g/dL 31.0-37.0
Rdw-sd 43.6 fL 37.0-54.0
Rdw-cv 17.1 % 11.0-16.0
Pdw 11.8 fL 9.0-17.0
Mpv 10.6 fL 9.0-13.0
P-lcr 29.8 % 13.0-43.0
Pct 0.27 % 0.17-0.35
B. HITUNG JENIS
Basofil 0.3 % 0.0-1.0
Eosinofil 2.2 % 0.0-6.0
Neutrofil 9.1 % 37.0-72.0
Limfosit 67.9 % 20.0-50.0
Monosit 20.5 % 0.0-14.0
Basofil # 0.03 10^3/uL 0.00-0.10
Eosinofil # 0.20 10^3/uL 0.00-0.40
Neutrofil # 0.82 10^3/uL 1.50-7.00
Limfosit # 6.18 10^3/uL 1.00-3.70
Monosit # 1.87 10^3/Ul 0.00-0.70
 Hasil laboratorium : 02.07. 2018 (09.57:25)
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Serologi
Tiroid
T4 total 94 Mmol/l 60-120
T5H5 4.574 Ulu/ml >4.70 : hipotyroid
0.27-4.70 : eutyroid
<0.27 : hipertyroid

Hasil laboratorium : 02-07-2018 (09.57:25)

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
MIKROSKOPIK
Konsistensi Cair
Warna Kuning susu
Darah Negatif
Lendir Negatif
MIKROSKOPIK
Amoeba 0 /LPB
Bakteri Positif /LPB
Epitel 0 /LPB
Leukosit 0 -
Eritrosit 0
Oxyums 0 /LPB
Anokilus 0 /LPB
Askaris 0 /LPB
Trichuris-trichura 0 -
Lain-lain - -

XII. TERAPI SAAT INI

1. Ceftriaxon 2 x 250 = 2x : 250/500 = 1 mg (IV)
2. Ketoin : 2 x 7,5
3. Furosemid : 2 x ¼ ampul
4. Dexamitason : 3 x ¼ ampul
5. Vit K : 1 mg /3 hari (2 x seminggu selasa dan sabtu)
6. Dioz : 2,5 mg
XIII. ANALISA DATA
No Hari/tanggal/jam Data fokus Interpretasi/penyebab Masalah
1 Senin, 02 juli Ds : bapak pasien Trauma kepala Ketidakefektifan
2018 mengatakan anaknya pola nafas
sesak. trauma jaringan
Do : serebral
1. Pasien tampak sesak.
2. Tampak menggunakan Vasodilatasi
oksigen.
3. Terdapat tarikan Peningkatan suplai
dinding dada. darah ke daerah
4. TTV : trauma
Suhu : 36,4 0c
Nadi : 120 x/menit perdarahan
Respirasi : 60x/menit intrakranial

Peingkatan cairan
intrakranial

Peningkatan tekanan
intrakranial

Penurunan sirkulasi
serebral

Penurunan suplai
oksigen ke otak
berkurang

sesak

2 Senin, 02 juli Ds : bapak pasien Trauma kepala Nyeri akut

2018 mengatakan anaknya
menangis kesakitan. trauma jaringan
Do : serebral
1. Pasien tampak
menangis. Vasodilatasi
2. Ubun-ubun tampak
menonjol dan Peningkatan suplai
pergerakan cepat. darah ke daerah
3. Menangis lemah tapi trauma
melengking.
4. Pengkajian nyeri : perdarahan
P: perdarahan intrakranial
intrakranial.
Q : tumpul Peingkatan cairan
 R : daerah kepala. intrakranial
S :5(skala FLACC)
T : terus menerus. Peningkatan tekanan
intrakranial

Nyeri akut
3 Senin, 02 juli Ds : bapak pasien Trauma kepala Resiko cedera
2018 mengatakan keadaan
anaknya lemah sehingga trauma jaringan lunak
harus tetap didampingi.
Do : Cephalohematoma
1. Pasien tampak
lemah. Sutura belum menutup
2. Tampak terpasang sempurna
infus di ekstremitas
atas sebelah kiri. Resiko cedera
3. Pasien tampak
sesekali meronta dan
menangis.
4. Leukosit : 9100 /uL
5. Tidak mendapatkan
vit.K segera setelah
lahir.
4 Senin, 02 juli Ds : bapak pasien Penurunan imunologis Kerusakan
2018 mengatakan anaknya integritas kulit.
kuning.
Do :
1. Kulit pasien tampak
kuning
2. Turgor kulit elastis
3. Terdapat banyak
luka tusukan infus
5 Selasa, 03 juli Ds: bapak pasien Gangguan perfusi Resiko infeksi
2018 mengatakan pemasangan jaringan serebral
infus dilakukan 5 hari
yang lalu, dan ada Merangsang
rencana untuk diganti. hipotalamus
Do :
1. Tampak terpasang Produksi adh menrurun
infus dibagian
ekstremitas atas Retensi na
sebelah kiri.
2. Tangan kiri tampak Gangguan
bengkak. keseimbangan
3. Leukosit : 9100 /uL elektrolit

pemberian cairan
 parentral intravena

Resiko tinggi infeksi

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal muncul Diagnosa keperawatan
1 Senin, 02 juli Ketidakefektifan pola nafas b.b penurunan suplai oksigen ke otak
2018 berkurang
2 Senin, 02 juli Nyeri akut b.d peningkatan tekanan serebral
2018
3 Senin, 02 juli Kerusakan integritas kulit b.d penurunan imunologis
2018
4 Senin, 02 juli Resiko cedera b.d sutura belum menutup sempurna
2018
5 Selasa, 03 juli Resiko infeksi b.d pemberian cairan intravena.
2018
XV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi keperawatan Rasional
keperawatan hasil
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien 1. Untuk
pola nafas b.b tindakan keperawatan untuk membantu
penurunan suplai selama 3x24 jam memaksimalkan pasien
oksigen ke otak diharapkan pola nafas ventilasi. membuka jalan
berkurang efektif dengan kriteria 2. Auskultasi suara nafas.
hasil : nafas, catat adanya 2. Untuk
1. Menunjukkan jalan suara nafas mengetahui
nafas yang paten tambahan. intervensi yang
(pasien tidak 3. Monitor nadi, akan diberikan.
merasa tercekik, tekanan darah, suhu 3. Untuk
irama nafas, dan respirasi. mengetahui
frekuensi 4. Monitor frekuensi keadaan umum
pernafasan dalam dan suara nafas. pasien.
rentang normal, 4. Untuk
dan tidak ada suara mengetahui
nafas tambahan). apakah pasien
2. Tanda-tanda vital sesak/tidak dan
dalam batas untuk
normal mengetahui
(nadi,tekanan adanya suara
darah, suhu, dan nafas abnormal.
respirasi).
2 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda vital: 1. Untuk megetahui
peningkatan tindakan keperawatan ukur suhu, hitung keadaan umum
tekanan serebral selama 3x24 jam respirasi dan nadi. pasien.
diharapkan nyeri 2. Lakukan pengkajian 2. Untuk
pasien dapat nyeri. mengetahui
berkurang dengan 3. Atur posisi pasien. kualitas nyeri
kriteria hasil : 4. Kolaborasi dengan pasien.
1. Pasien tidak dokter dalam 3. Untuk
menangis. pemberian obat. memberikan rasa
2. Nyeri pasien aman dan
berkurang dengan nyaman pada
skala 0 (0-5) pasien.
4. Untuk
mengurangi rasa
nyeri sesuai
kebutuhan
pasien.
Kerusakan Setelah dilakukan 1. Hindari kerutan pada 1. Untuk menjaga
integritas kulit b.d tindakan keperawatan tempat tidur pasien. kenyamanan dan
penurunan selama 3x24 jam 2. Jaga kebersihan kulit mencegah
imunologis diharapkan kerusakan agar tetap bersih dan adanya luka atau
integritas kulit tidak kering. lesi.
terjadi dengan kriteria 3. Mobilisasi pasien 2. Untuk menjaga
hasil : (ubah posisi pasien kebersihan kulit.
1. Integritas kulit setiap 2 jam sekali) 3. Untuk mencegah
yang baik bisa 4. Monitor kulit apakah terjadinya
dipertahankan ada kemerahan. kerusakan
(elastisitas, 5. Monitor status nutrisi integritas kulit.
tempratur,, hidrasi, pasien. 4. Untuk
dan pigmentasi). 6. Mengganti alat tenun mengetahui
2. Tidak ada luka pasien. kerusakan
atau lesi pada integritas kulit.
kulit. 5. Meningkatkan
status gizi
pasien.
6. Untuk
memberikan
kenyaman pada
pasien
Resiko cedera b.d Setelah dilakukan 1. Sediakan lingkungan 1. Untuk mencegah
sutura belum tindakan keperawatan yang aman untuk terjadinya
menutup selama 3x24 jam pasien. cedera.
sempurna diharapkan resiko 2. Identifikasi 2. Untuk
cedera tidak terjadi kebutuhan keamanan mengetahui
dengan kriteria hasil : pasien. intervensi yang
1. Pasien terbebas 3. Menghindari akan diberikan.
dari cedera lingkungan yag 3. Untuk
berbahaya (pindahkan menghindari
perabotan). cedera pada
4. Memasang side rail pasien karena
tempat tidur. perabotan
5. Menyediakan tempat disekitarnya.
tidur yang nyaman 4. Untuk
dan bersih. memberika
6. Menganjurkan keamanan bagi
keluarga untuk pasien.
menemani pasien. 5. Memberikan
7. Kontrol lingkungan kenyamanan bagi
dari kebisingan. pasien.
6. Untuk
menambah
keamanan bagi
pasien.
7. Untuk
meningkatkan
waktu istirahat
pasien.
Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan 1. Amati adanya luka 1. Untuk
pemberian cairan tindakan keperawatan dan tanda-tanda mengetahui
intravena. selama 3x24 jam infeksi. adanya infeksi.
diharapkan tidak 2. Cuci tangan sebelum 2. Untuk mencegah
terjadi infeksi dengan dan sesudah merawat terjadinya
kriteria hasil : pasien. infeksi.
1. Bebas dari tanda- 3. Tingkatkan masukan 3. Meningkatkan
tanda infeksi. gizi yang cukup. asupan gizi
2. Angka leukosit 4. Tingkatkan istirahat pasien.
normal. yang cukup. 4. Untuk
meningkatkan
daya tahan tubuh
pasien.
XVI. CATATAN KEPERAWATAN /IMPLEMENTASI
No Tgl No.DX Jam Implementasi Respon hasil Ttd
1 2/7/2018 1,2 21.00 1. Megobservasi tanda- 1. Suhu : 36,4 0C, nadi
tanda vital. : 120 x/menit,
1 2. Mendengar suara nafas respirasi :
dan mendengarkan ada 60x/menit.
tau tidaknya suara nafas 2. Suara nafas normal
tambahan. dan tidak ada suara
3. Memposisikan pasien nafas tambahan.
semi fowler. 3. Pasien menangis.
4. Mengobservasi 4. Terpasang oksigen 1
kebutuhan oksigen liter.
pasien.

1. Melakukan pengkajian
2 nyeri 1. Skala nyeri : 5
2. Mengatur posisi pasien a. Face : 0
dengan cara b. Leg : 1
memindahkan posisi c. Activity : 1
pasien dengan d. Cry : 2
berbaring. e. Consability : 1
2. Pasien masih
menangis.
1. Mengobservasi adanya
3 kerusakan integritas 1. Kulit pasien tampak
kulit. kuning dan terdapat
2. Merapikan tempat tidur adanya luka infus.
3,4 pasien. 2. Tempat tidur rapi
3. Melihat ada atau dan pasien tampak
3,4 tidaknya kemerahan tenang.
pada kulit. 3. Tidak ada
4. Menganjurkan kepada kemerahan pada
3,4 ibu pasien untuk untuk kulit tetapi kulit
merbah posisi anaknya tampak kuning.
setiap 2 jam sekali 4. Ibu pasien dapat
menerima instruksi
dengan mengatakan
iya.
2 3/7/2018 1,2 13.00 1. Megobservasi tanda- 1. Suhu : 36,7 0C, nadi
tanda vital. : 120 x/menit,
respirasi :
50x/menit.
1 2. Mendengar suara nafas 2. Suara nafas normal
dan mendengarkan ada dan tidak ada suara
atau tidaknya suara nafas tambahan.
nafas tambahan. 3. Pasien menangis.
 3. Memposisikan pasien 4. Masih terpasang
dengan kepala sedikit oksigen 1 liter.
lebig tinggi. 5. Pasien tampak
4. Mengobservasi tenang dan tidak ada
kebutuhan oksigen alergi.
pasien.
5. Memberikan vit.K
1. Melakukan pengkajian 1. Skala nyeri : 5
2 nyeri a. Face : 0
2. Mengatur posisi pasien b. Leg : 1
dengan cara c. Activity : 1
memindahkan posisi d. Cry : 2
pasien dengan e. Consability : 1
berbaring. 2. Pasien masih
menangis.

1. Mengganti seprai 1. Pasien tampak

3,4 pasien. tenang.
1. Melihat kondisi infus 1. Tangan tampak
5 pasien. bengkak.
2. Membuka infus pasien 2. Pasien menangis.
3. Mengkaji adanya luka
dan tanda-tanda infeksi 3. Adanya luka
4,5 4. Memeriksa jumlah ditangan sebelah
leukosit. kiri dan tampak
bengkak namun
4,5 tidak ada tanda-
tanda infeksi.

4. Jumlah leukosit :
9100 /ul
3 4/7/2018 1,2 10.00- 1. Megobservasi tanda- 1. Suhu : 37,1 0C, nadi
12.00 tanda vital. : 124 x/menit,
respirasi :
60x/menit.
1 2. Mendengar suara nafas 2. Suara nafas normal
dan mendengarkan ada dan tidak ada suara
atau tidaknya suara nafas tambahan.
nafas tambahan. 3. Pasien tampak
3. Memposisikan pasien menangis.
dengan kepala sedikit 4. Masih terpasang
lebih tinggi. oksigen 1 liter.
4. Mengobservasi
kebutuhan oksigen
pasien.

1. Melakukan pengkajian 1. Skala nyeri : 4

2 nyeri. a. Face : 0
2. Menenangkan pasien b. Leg : 1
dan memberikan posisi c. Activity : 1
yang nyaman. d. Cry : 1
3. Mengkolaborasikan e. Consability : 1
pemberian obat : 2. Pasien masih
a. Ceftriaxon 2x250mg menangis.
(IV) 3. Tidak ada alergi
b. Furocemid 2x ¼ terhadap obat yang
amp. diberikan.

1. Mengobservasi adanya 1. Pasien tampak aman

4 resiko cedera. dan ibu selalu
2. Melihat kondisi infus. mendampingi.
4,5 3. Memasang side rile 2. Infus tampak baik
4 tempat tidur. dan tidak ada
4. Melihat hasil lab pembengkakan pada
4,5 pemeriksaan leukosit tangan.
terakhir. 3. Lingkungan pasien
5. Merapikan tempat tidur aman.
3,4 pasien dan membuka 4. Jumlah leukosit
jendela terakhir 9100/ul
5. Pasien tampak
tenang.
XVII. EVALUASI
No Tanggal Diagnosa Evaluasi keperawatan (SOAP) TTD
keperawatan
1 4/7/2018 Ketidakefektifan S : bapak pasien mengatakan anaknya masih
pola nafas b.b sesak.
penurunan suplai O:
oksigen ke otak 1. pasien tampak sesak.
berkurang 2. tidak ada suara nafas tambahan.
3. pasien tampak menggunakan selang
oksigen 1 liter.
4. TTV : S: 37,1, nadi : 124 x/menit, RR : 60
x/menit.
A : Masalah keperawatan belum teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan :
1. mengobservasi TTV
2. mendengarkan suara nafas dan suara
nafas tambahan.
3. mengatur posisi pasien (semi fowler).

2 4/7/2018 Nyeri akut b.d S : bapak pasien mengatakan anaknya sering

peningkatan menangis.
tekanan serebral O :
1. pasien tampak menangis.
2. skala nyeri : 4
a. face : 0
b. leg : 1
c. activity : 1
d. cry : 1
e. consability : 1
A : masalah keperawatan belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan :
1. lakukan pengkajian nyeri.
2. atur posisi pasien.
3. kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat.
3 4/7/2018 Kerusakan S : bapak pasien mengatakan anaknya kuning.
integritas kulit O :
b.d penurunan 1. badan pasien tampak kuning.
imunologis 2. terdapat luka bekas tusukan infus.
3. suhu : 37,1 0C
4. turgor kulit elastis.
A : masalah keperawatan belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan :
1. jaga kebersihan kulit agar tetap kering
dan bersih.
2. mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali.
 3. monitor status nutrisi pasien.
4 4/7/2018 Resiko cedera S : bapak pasien mengatakan anaknya selalu
b.d sutura belum didampingi ibunya.
menutup O:
sempurna 1. pasien tampak aman.
2. leukosit : 9100 /uL
A : masalah keperawatan teratasi.
P : Intervensi dihentikan.
5 4/7/2018 Resiko infeksi S : bapak pasien mengatakan tidak ada tanda
b.d pemberian infeksi pada anaknya.
cairan intravena. O:
1. pasien bebas dari tanda infeksi.
2. luka tusukan infus baik.
3. leukosit : 9100 /uL
A : masalah keperawatan teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
1. kaji adanya tanda-tanda infeksi
2. monitor jumlah leukosit.