Anda di halaman 1dari 8

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Dinar Izzati S.Kep Tanggal Resume : 27 Juni 2018


NIM : 142311101142 Ruangan : VK Bersalin

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny.S Nama suami : Tn.H
Umur : 32 Tahun Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Alamat : Jember Alamat : Jember
Status perkawinan : Kawin Status : Kawin
perkawinan
Bahasa yang : Madura, Jawa, Bahasa yang : Madura, Jawa,
digunakan Indonesia digunakan Indonesia
Status obstetric : G1P0000 UK 28-30 minggu- APB (PPT) Janin Tunggal Hidup,
Anemis

S (Subjektif) :
- Pasien mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya dan memasuki usia kehamilan 28-30
minggu. Pasien mengatakan nyeri dan keluar banyak darah sejak pukul 05.30 karena bingung
dan takut pasien memeriksakannya ke puskesmas terdekat. Di puskesmas tidak dilakukan
pemeriksaan VT hanya pemeriksaan darah hasilnya diketahui kadar Hemoglobin pasien 7,8
gr/dl, karena hal tersebut pasien di rujuk ke RSD dr. Subandi Jember untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut.

O (objektif) :
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- RR : 20x/menit
- DJJ 142x/menit
- Pemeriksaan Leopod
Leopod 1 : TFU 29 cm
Leopod 2 : Pada perut ibu bagian kanan terasa datar, keras, dan memanjang (PUKA)
Leopod 3 : Bagian terbawah perut ibu terasa keras, bulat, dan masih bisa di gerakkan
Leopod 4 : 5/5
- Pemeriksaan dalam (Vagina Toucher) : tidak dilakukan,
Hamil Data Ibu Data Anak
Tgl/bln/Th Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK BB Keadaan
Partus Partus Kehamilan Persalinan persalinan anak
1 Hamil ini

A (Analisa) :
Data Fokus Problem Etiologi
DS: Ansietas kehamilan
- Pasien mengatakan ini adalah
kehamilan pertamanya dan proses kehamilan
memasuki usia kehamilan 28-30
nyeri dan keluar banyak
minggu. Pasien mengatakan nyeri darah
dan keluar banyak darah sejak pukul
05.30 karena bingung dan takut usia kehamilan trimester
2
pasien memeriksakannya ke
puskesmas terdekat. Pasien kurang terpapar
mengatakan takut jika terjadi apa- informasi

apa pada kandungannya


DO: ansietas
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- RR : 20x/menit
- DJJ 142x/menit
- Pemeriksaan Leopod
Leopod 1 : TFU 29 cm
Leopod 2 : Pada perut ibu bagian
kanan terasa datar, keras, dan
memanjang (PUKA)
Leopod 3 : Bagian terbawah perut
ibu terasa keras, bulat, dan masih
bisa di gerakkan
Leopod 4 : 5/5
- Pemeriksaan dalam (Vagina Toucher)
: tidak dilakukan,
- Hasil pemeriksaan HB 7,8gr/dl

P (Perencanaan) :
1. Bina hubungan saling percaya
2. Jaga privasi Pasien
3. Kaji tanda-tanda vital Pasien
NIC : Pengurangan kecemasan (5820)
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Temani pasien untuk mengurangi takut dan memberikan keamanan
3. Identifikasi tingkat kecemasan, penyebab kecemasan
4. Berikan informasi yang dibutuhkan pasien
5. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi nafas dalam

I (Implementasi) :
Pukul 10.15
1. Menggunakan pendekatan yang menenangkan
2. Menemani pasien untuk mengurangi takut dan memberikan keamanan
3. Mengidentifikasi tingkat kecemasan, penyebab kecemasan
4. Memberikan informasi yang dibutuhkan pasien
5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Evaluasi (E) :
Pukul 12.30
S:
- Pasien mengatakan merasa lebih rileks setelah melakukan nafas dalam
- Pasien mengatakan hanya bisa berharap serta berdoa untuk kelancaran kelahiran anaknya
O:
- TD : 110/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, RR: 20x/menit
- Tampak ekspresi kekhawatiran sudah menurun
A : Masalah keperawatan ansietas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi terapi relaksasi nafas dalam sampai bayi lahir
Jember, 27 Juni 2016
Mahasiswa,

Dinar Izzati Silvia, S.Kep


NIM 142311101142

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER


FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Dinar Izzati S.Kep Tanggal Resume : 28 Juni 2018


NIM : 142311101142 Ruangan : VK Bersalin

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny.B Nama suami : Tn.S
Umur : 31Tahun Umur : 36Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : tidak sekolah Pendidikan : tidak sekolah
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Madura Suku : Madura
Alamat : Jember Alamat : Jember
Status perkawinan : Kawin Status : Kawin
perkawinan
Bahasa yang : Madura, Indonesia Bahasa yang : Madura, Indonesia
digunakan digunakan
Status obstetric : G6P5000 UK 38-39 minggu, Janin Tunggal Hidup dengan PE
S (Subjektif) :
- Pasien mengatakan ini adalah kehamilan keenamnya dan memasuki usia kehamilan 38-39
minggu. Pasien mengatakan pusing, nyeri dan keluar darah sejak pukul 05.00 karena bingung
dan takut pasien memeriksakannya ke puskesmas terdekat. Di puskesmas dilakukan
pemeriksaan VT dengan hasil pembukaan 4, eff 25% ketuban (+) dan tekanan darah pasien
160/100 mmHg, karena hal tersebut pasien di rujuk ke RSD dr. Subandi Jember untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut.
O (objektif) :
- TD : 160/100 mmHg
- Nadi : 76 x/menit
- RR : 26x/menit
- DJJ 146x/menit
- Pemeriksaan Leopod
Leopod 1 : TFU 30 cm
Leopod 2 : Pada perut ibu bagian kanan terasa datar, keras, dan memanjang (PUKA)
Leopod 3 : Bagian terbawah perut ibu terasa keras, bulat, dan tidak bisa di gerakkan
Leopod 4 : 1/5
- Pemeriksaan dalam (Vagina Toucher) : pembukaan 4, eff 25% ketuban (+)
Ha Data Ibu Data Anak
Tgl/bln/Th Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK BB Keadaan
mil
Partus Partus Kehamilan Persalinan persalinan anak
1 Tahun Dukun 37-38 Spontan Dukun - Lk lupa baik
2000(lupa bayi minggu bayi
tanggalnya)
2 Tahun Dukun 37-38 Spontan Dukun Pr lupa baik
2003(lupa bayi minggu bayi
tanggalnya)
3 Tahun Dukun 37-38 Spontan Dukun Lk lupa baik
2007(lupa bayi minggu bayi
tanggalnya)
4 Tahun Bidan 37-38 Spontan Bidan Pr lupa baik
2011(lupa minggu
tanggalnya)
5 Tahun Bidan 37-38 Spontan Bidan Lk lupa baik
2014(lupa minggu
tanggalnya)
6 Hamil ini

A (Analisa) :
Data Fokus Problem Etiologi
DS: Pola nfas Hipertensi
- Pasien mengatakan ini adalah tidak efektif
Hipertrofi ventrikel kiri
kehamilan keenamnya dan
memasuki usia kehamilan 38-39 Volume sekuncup turun,
volume residu
minggu. Pasien mengatakan pusing, meningkat
nyeri dan keluar darah sejak pukul Tekanan atrium kiri
05.00 karena bingung dan takut meningkat

pasien memeriksakannya ke
Transudasi cairan
puskesmas terdekat. Di puskesmas interstil paru
dilakukan pemeriksaan VT dengan
hasil pembukaan 4, eff 25% ketuban Cairan masuk alveoli
(+) dan tekanan darah pasien
Oedem paru
160/100 mmHg, karena hal tersebut
Sesak
pasien di rujuk ke RSD dr. Subandi
Jember untuk mendapatkan Pola nafas tidak efektif

penanganan lebih lanjut.


DO:
- TD : 160/100 mmHg
- Nadi : 76 x/menit
- RR : 30x/menit
- DJJ 146x/menit
- Pemeriksaan Leopod
Leopod 1 : TFU 30 cm
Leopod 2 : Pada perut ibu bagian
kanan terasa datar, keras, dan
memanjang (PUKA)
Leopod 3 : Bagian terbawah perut
ibu terasa keras, bulat, dan tidak bisa
di gerakkan
Leopod 4 : 1/5
- Pemeriksaan dalam (Vagina Toucher)
: pembukaan 4, eff 25% ketuban
(+)

P (Perencanaan) :
1. Bina hubungan saling percaya
2. Jaga privasi Klien
3. Kaji tanda-tanda vital Klien
NIC : Manajemen pernafasan
1. Monitor pola nafas klien, kedalaman, penggunaan otot bantu pernafasan
2. Berikan terapi oksigen pada klien
3. Kaji penggunaan pernafasan cuping hidung
4. Posisikan klien pada posisi semi fowler untuk memaksimalkan lapang paru

I (Implementasi) :
Pukul 23.00
1. Mengkaji tanda-tanda vital klien setiap dua jam sekali
2. Memposisikan klien pada posisi semi fowler untuk memaksimalkan lapang paru
3. Memonitor pola nafas klien, kedalaman, penggunaan otot bantu pernafasan
4. Memberikan terapi oksigen 4lpm pada klien
5. Mengkaji penggunaan pernafasan cuping hidung
E (Evaluasi) :
Pukul 04.00
S:
- Klien mengatakan sudah mendingan akan tetapi masih terkadang terasa sesak
- Klien mengatakan pusingnya sudah berkurang tapi masih sedikit lemas
- Klien mengatakan tidak enak makan karena merasa begah di perut dan terasa sesak
O:
- TD : 180/120 mmHg
- Nadi : 98x/menit
- RR : 32x/menit
- Suhu : 36,9ºC
- Pasien nampak sedikit sesak
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi : monitor tanda-tanda vital pasien setiap dua jam sekali

Jember, 28 Juni 2016


Mahasiswa,

Dinar Izzati Silvia, S.Kep


NIM 142311101142