SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………...
NIK : ………………………………………………………………………...
Agama : Islam
Umur : ………………………………………………………………………...
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : ………………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : ………………………………………………………………………...
Desa / Kelurahan : Blang Pante
Kecamatan : Paya Bakong
Kabupaten : Aceh Utara
Penggunaan : ………………………………………………………………………...
Luas : ………………………………………………………………………...
Batas – batas tanah :
Sebelah Utara : Berbatas dengan....................................................
Sebelah Timur : Berbatas dengan....................................................
Sebelah Selatan : Berbatas dengan....................................................
Sebelah Barat : Berbatas dengan....................................................

Bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai sejak tahun …………yang sampai saat ini saya kuasai secara
terus menerus, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam keadaan sengketa, bukan aset
Pemerintah/Pemerintah Daerah, dan tidak berada dalam kawasan hutan. Surat Pernyataan ini saya
buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab dan bersedia dituntut sesuai ketentuan
hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang telah
saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi:

1. Nama : …………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………
Agama : Islam
Umur : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : …………………………………………………………………………………

2. Nama : …………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………
Agama : Islam
Umur : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : …………………………………………………………………………………

Gampong Blang Pante, Tgl. ……………

Saksi – saksi : Yang Membuat Pernyataan

1. M Yusuf Puteh (………………… )

( …………………………… )
2. Tgk H Mardani Husen ( ………………… )

Mengetahui :
Geuchik Gampong
Blang Pante

( M YUNUS THAIB )
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Perkerjaan : Petani / Pekebun
NIK :
Alamat :

Sehubungan dengan pengadaan tanah untuk pembangunan waduk krueng keureto di

kabupaten aceh utara ,dengan ini saya mengatakan bahwa :

1. Saya memiliki sebidang tanah objek pengadaan tanah waduk krueng keureto dengan luas +
..................m2 , terletak di Desa Blang Pante Kecamatan Paya Bakong Kabupaten Aceh Utara
dengan batas batas sebagai berikut :

Sebelah utara : Berbatas dengan.....................................................

Sebelah timur : Berbatas dengan....................................................
Sebelah selatan : Berbatas dengan....................................................
Sebelah barat : Berbatas dengan....................................................

2. Tanah tersebut merupakan tanah milik adat dan telah saya kuasa / milik secara terus – menurus .
3. Tanah tersebut bulum pernah dibuat sertifikat/ akta PPAT atau surat keterangan lainyan .
4. Tanah tersebut tidak dalam sengketan / perkara .
5. Tanah tersebut tidak dalam ikatan atau jaminan hutang baik dengan bank maupun pihak lain .

Surat pernyataan sebagaimana tersebut diatas saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun
dan saya jamin kebenarannyan baik secara formil maupun material serta apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar dan merugikan negara atau pihak lain, saya bersedia
bertanggung jawab sepenuhnya dan tidak menyalahkan pelaksana pengadaan tanah untuk
pembangunan waduk krueng keureto.

Serta kantor pertanahan kabupaten aceh utara

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan dalam rangka pelepasan
hak dan pembayaran ganti kerugian pengadaan tanah untuk pembangunan Waduk Krueng Keureuto di
Kabupaten Aceh Utara

Gampang Blang Pante .....,........,.............

Yang membuat pernyataan
Saksi – saksi :

1. M Yusuf Puteh (………………… )

(...........................................)

2. Tgk H Mardani Husen ( ………………… )

Disahkan
Geuchik Gampong Blang Pante

M. YUNUS THAIB
 SURAT PERNYATAAN

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :
Nik :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat :

1. Bahwa benar Saya yang mempunyai sebidang tanah yang terletak di Gampong Blang Pante
Kecamatan Paya bakong yang terkena pembebasan tanah / ganti rugi di Bendungan Krueng
Keureuto ……

2. Bahwa sampai saat ini saya menguasai sebidang tanah tersebut tidak bersengketa / tidak
menjadi jaminan suatu hutang atas tanah dimaksud.

3. Bahwa apabila pernyataan dan dokumen yang saya berikan kepada tim satgas B (kantor
Pertanahan Kabupaten Aceh Utara ) tidak benar , maka saya tidak akan melibatkan panitia
pengadaan tanah , apabila terjadi pemalsuan dokumen yang saya berikan.

4. Bahwa apa yang saya ucapkan tersebut di atas adalah benar dan apabila ternyatan pernyataan
saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di pangadilan dan saya bersedia menerima laknat
dari TUHAN YANG MAHA ESA.

Dengan demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun
juga

Gampang Blang Pante .....,........,.............

Yang membuat pernyataan

(...........................................)