PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENGARAYAN
Alamat: Jalan Lintas komering Desa Pengarayan Kec Tanjung Lubuk Kab. OKI (30671)
Email : puskesmas.pengarayan@yahoo.co.id
SKPD : Lembar :
DINAS KESEHATAN Kode No :
PUSKESMAS PENGARAYAN Nomor : 440/ SPD/TU-Pusk

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang Pimpinan Puskesmas Pengarayan

2. Nama/ Nip Pegawai yang melaksanakan Uuntriza, AmKep

perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan/ instansi b. Staf Puskesmas Pengarayan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. E
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Pendataan Orang dengan Gangguan

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Pengarayan

b. Tempat Tujuan b. Desa Jambu Ilir
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. Maret 2018
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru *) c. Maret 2018
8. Pengikut : Nama NIP.
1. Yati Hastuti.AMRO
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering
b. Akun b. Perjalanan Dinas Dalam Daerah
10 Keterangan lain-lain
* Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di :
Tanggal :

Pimpinan Puskesmas
Pengarayan Pengarayan

Baharuddin, SKM
NIP. 19760612 199603 1 003
MERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
DINAS KESEHATAN

ntas komering Desa Pengarayan Kec Tanjung Lubuk Kab. OKI (30671)
Email : puskesmas.pengarayan@yahoo.co.id

: 440/ SPD/TU-Pusk/PNG/2018

SURAT PERJALANAN DINAS

Pimpinan Puskesmas Pengarayan

Staf Puskesmas Pengarayan

Pelaksanaan Pendataan Orang dengan Gangguan Jiwa

Jabatan

Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ilir

Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Puskesmas
Maret 2018

NIP. 19760612 199603 1 003

 I. Berangkat dari : Puskesmas Pengarayan
(tempat kedudukan )
Ke : Desa Jambu Ilir
Pada tanggal : Maret 2018
Pimpinan Puskesmas
Puskesmas Pengarayan

Baharuddin, SKM
NIP. 19760612 199603 1 003
II. Tiba di : Desa Pulau Gemantung Induk Berangkat dari : Desa Jambu Ilir
Pada Tanggal : Maret 2018 (tempat kedudukan ) Maret 2018
Ke : Puskesmas Pengarayan
Pada tanggal : Maret 2018
Kepala Desa Jambu Ilir Kepala Desa Jambu Ilir

.......................... .......................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (tempat kedudukan )
Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : (tempat kedudukan )
Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Pengarayan Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : Maret 2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkat nya (jika SPD dalam kegiatan)

Pimpinan Puskesmas Pimpinan Puskesmas

Puskesmas Pengarayan Puskesmas Pengarayan

Baharuddin, SKM Baharuddin, SKM

NIP. 19760612 199603 1 003 NIP. 19760612 199603 1 003
VII
Catatan Lain-lain
.
VII.PERHATIAN
Pejabat berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba serta, bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.