PEMBERIAN PENCABUTAN
PB
INFORMED PB
TANGGAL KELUA
JUMLAH CONSENT MENURUT
RGA KOMPLIKAS KEGAG
LAMA BARU NAMA ALAMAT UMUR ANAK (UNTUK METODE
PRA S I BERAT ALAN
HIDUP IUD,MOW,M KONTRASEP
DAN KS
OP, & SI IUD
I
IMPLANT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
IUD (I)
MOW (OW)
JUMLAH
HASIL MOP (OP)
PELAYANA (K)
N KONDOM
PESERTA (IPN)
KB IMPLANT
SUNTIKAN (S)
PIL (P)
JUMLAH
LINIK KB
Bulan : …………………………………..
HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
ASUS
14 15 16 17 18 19 20 21 22