Anda di halaman 1dari 2

R/I/KB/08

REGISTER HASIL PELAYANAN KB DI KLINIK


NOMOR SERI KARTU HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB) HASIL PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN PENCABUTAN
PB
INFORMED PB
TANGGAL KELUA
JUMLAH CONSENT MENURUT
RGA KOMPLIKAS KEGAG
LAMA BARU NAMA ALAMAT UMUR ANAK (UNTUK METODE
PRA S I BERAT ALAN
HIDUP IUD,MOW,M KONTRASEP
DAN KS
OP, & SI IUD
I
IMPLANT)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

IUD (I)

MOW (OW)
JUMLAH
HASIL MOP (OP)
PELAYANA (K)
N KONDOM
PESERTA (IPN)
KB IMPLANT
SUNTIKAN (S)

PIL (P)

JUMLAH
LINIK KB
Bulan : …………………………………..
HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG
ASUS

PEMBERIAN KONTRASEPSI PELAYAN


NCABUTAN PEMASANGAN AN
ULANG
ULANG
GANTI KETERANGAN
KELUARG
CARA A PRA S
KE DAN KS I
IMPLANT IUD IMPLANT PIL SUNTIKAN KONDOM

14 15 16 17 18 19 20 21 22

Anda mungkin juga menyukai