DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS BANTAR

Jln. Bantar KM 2 Kecamatan Bungursari Tlp (0265) 312242
e-mail : puskesmasbantar123@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46151

INFORMED CONSENT

Saya, Dokter/Tenaga Kesehatan* menyatakn bahwa saya telah menerangkan

hal dibawah ini secara benar, jelas dan telah memberikan kesempatan pada
Pasien/Keluarga Pasien* untuk bertanya dan berdiskusi.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN /X
1. PEMERIKSAAN FISIK
2. DIAGNOSIS
3. TINDAKAN MEDIS
4. INDIKASI TINDAKAN
5. TUJUAN
6. KOMPLIKASI
7. PROGNOSIS
8. ALTERNATIF & RISIKO
Catatan Khusus/Edukasi/Penyampaian Informasi :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................. (L/P)
Tanggal Lahir : .......................................................................................
No. KTP/SIM : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
......................................... Telepon .................................

Hubungan dengan pasien  Diri sendiri  Suami  Istri  Anak  Orang Tua
 Keluarga ..............................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi

yang diberikan oleh Dokter/Tenaga Kesehatan* sebagaimana di atas dan telah
memahaminya. Untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN*
untuk dilakukan ............................* tersebut terhadap :
Nama : ..........................................................................(L/P)*
No. RM : ....................................................................................
Tanggal Lahir : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
................................................ Telepon ........................
Saya memahami perlu dan manfaat rujukan/tindakan* tersebut termasuk
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi. Saya juga menyadari bahwa ilmu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
tersebut bukanlah keniscayaan melainkan tergantung izin Allah SWT.

Tasikmalaya, ...................... Pukul ............ WIB

Dokter/Tenaga Saksi PKM Saksi Pasien Yang Menyatakan
Kesehatan*
Nama Jelas
Tanda
Tangan

* Coret yang tidak perlu