M.

RENCANA KEPERAWATAN

DIANGOSA
NO KEPERAWATAN
TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
DX DAN
KOLABORASI

1 Nyeri akut b/d NOC NIC

spasme otot,
Pain Level, Pain Management
gerakan fragmen
tulang, edema, Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
cedera jaringan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Comfort level
lunak, pemasangan
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
traksi, Kriteria Hasil :
stress/ansietas, Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
Mampu mengontrol nyeri
luka operasi. pengalaman nyeri pasien
(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nonfarmakologi untuk
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
mengurangi nyeri, mencari
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
bantuan)
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
Melaporkan bahwa nyeri
dukungan
berkurang dengan
 menggunakan manajemen Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Mampu mengenali nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
(skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri) Tingkatkan istirahat

Menyatakan rasa nyaman Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
setelah nyeri berkurang tidak berhasil

Tanda vital dalam rentang Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
normal

2 Gangguan NOC : NIC :

pertukaran gas b/d
Respiratory Status : Gas Airway Management
perubahan aliran
exchange
darah, emboli, Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perubahan Respiratory Status : perlu
membran ventilation
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
alveolar/kapiler
Vital Sign Status
(interstisial, edema Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
paru, kongesti) Kriteria Hasil :
Pasang mayo bila perlu
 Mendemonstrasikan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
peningkatan ventilasi dan
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
oksigenasi yang adekuat
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari tanda Lakukan suction pada mayo
tanda distress pernafasan
Berika bronkodilator bial perlu
Mendemonstrasikan batuk
Barikan pelembab udara
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
dyspneu (mampu
Monitor respirasi dan status O2
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak Respiratory Monitoring
ada pursed lips)
Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
Tanda tanda vital dalam
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
rentang normal
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

Monitor suara nafas, seperti dengkur

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,

hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya

ventilasi dan suara tambahan

Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan

ronkhi pada jalan napas utama

auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

3 Gangguan NOC : Latihan Kekuatan

mobilitas fisik b/d
Joint Movement : Active Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk melakukan
kerusakan rangka
program latihan secara rutin
neuromuskuler, Mobility Level
nyeri, terapi Latihan untuk ambulasi
Self care : ADLs
restriktif
Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang aman kepada klien
(imobilisasi). Transfer performance
dan keluarga.
Kriteria Hasil :
Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan
Klien meningkat dalam walker
aktivitas fisik
Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang
Mengerti tujuan dari aman.
peningkatan mobilitas
Latihan mobilisasi dengan kursi roda
 Memverbalisasikan Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara pemakaian kursi roda
perasaan dalam meningkatkan & cara berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya.
kekuatan dan kemampuan
Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh
berpindah
Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara penggunaan kursi roda
Memperagakan penggunaan
alat Bantu untuk mobilisasi Latihan Keseimbangan
(walker)
Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapat mengatur posisi secara
mandiri dan menjaga keseimbangan selama latihan ataupun dalam
aktivitas sehari hari.

Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar

Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem perhatikan postur tubuh

yg benar untuk menghindari kelelahan, keram & cedera.

Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan.

4 Gangguan NOC : NIC : Pressure Management

integritas kulit b/d
Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
fraktur terbuka,
Mucous Membranes
pemasangan traksi Hindari kerutan padaa tempat tidur
(pen, kawat,
 sekrup) Kriteria Hasil : Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Integritas kulit yang baik Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
bisa dipertahankan
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Melaporkan adanya
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
gangguan sensasi atau nyeri
pada daerah kulit yang Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mengalami gangguan
Monitor status nutrisi pasien
Menunjukkan pemahaman
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sedera berulang

Mampumelindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

5 Risiko infeksi b/d NOC : NIC :

ketidakadekuatan
Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
pertahanan primer
(kerusakan kulit, Risk control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
taruma jaringan
Pertahankan teknik isolasi
lunak, prosedur
invasif/traksi Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
tulang)
Klien bebas dari tanda dan Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
gejala infeksi berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Menunjukkan kemampuan Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

untuk mencegah timbulnya
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
infeksi
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Jumlah leukosit dalam batas
normal Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

Menunjukkan perilaku Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
hidup sehat petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung

kencing

Tingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit, WBC

Monitor kerentanan terhadap infeksi

Batasi pengunjung

Saring pengunjung terhadap penyakit menular

Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat pada area epidema

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,

drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

Dorong masukkan nutrisi yang cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif

6 Kurang NOC : NIC :

pengetahuan
Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
tentang kondisi,
prognosis dan Kowledge : health Behavior Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
kebutuhan proses penyakit yang spesifik
Kriteria Hasil :
pengobatan b/d
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
kurang terpajan Pasien dan keluarga
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
atau salah menyatakan pemahaman
interpretasi tentang penyakit, kondisi, Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
terhadap prognosis dan program dengan cara yang tepat
informasi, pengobatan
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
keterbatasan
Pasien dan keluarga mampu
kognitif, kurang Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang
akurat/lengkapnya
dijelaskan secara benar Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
informasi yang ada Pasien dan keluarga mampu tepat
menjelaskan kembali apa yang
Hindari harapan yang kosong
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat

Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk

mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second

opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang

tepat

Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan

cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan

pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat