SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………..………………………………………………………..
Umur : …………………..……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………..…………………………………………………………………..
Alamat : ………..………………………………………………………………………..
…..……………………………………………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan bahwa telah menguasai sebidang tanah dan rumah yang
terletak di :
RT / RW : ………………………………………………………………………..…..
Desa / Kelurahan : ……………………………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………………………..
Kabupaten / Kota : ……………………………………………………………………………..
Status Tanah: ………………………………………………………………………………..
Luas Tanah : ……………………………………………………………………………..
Luas Bangunan : ……………………………………………………………………………..
Dipergunakan Untuk : ……………………………………………………………………………..
Batas-batas tanah
Sebelah Utara Berbatasan Dengan : …………………………………………………………..
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan : …………………………………………………………..
Sebelah Barat Berbatasan Dengan : …………………………………………………………..
Sebelah Timur Berbatasan Dengan : …………………………………………………………..
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ………………………………………, sejak tahun…………
yang sampai saat ini masih saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi
jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab dan
saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan
ini tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Sukadamai,……………………………………….
Yang Menyatakan

(…………………………………….)
Saksi : Mengetahui,
1. ………………………………. ( ) Kepala Desa Sukadamai

2. ………………………………. ( )

SUWARDI
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUSTIKA
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa Margajaya Kecamatan Metro Kibang
Kabupaten Lampung Timur Provinsi Lampung
Dengan ini saya menyatakan bahwa telah menguasai sebidang tanah dan rumah yang
terletak di :
RT / RW : 023/ 008
Desa / Kelurahan : Sukadamai
Kecamatan : Natar
Kabupaten / Kota : Lampung Selatan
Status Tanah : -
Luas Tanah : 750 M2
Luas Bangunan : -
Dipergunakan Untuk : Pekarangan
Batas-batas tanah
Sebelah Utara Berbatasan Dengan : Tanah Giman
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan : Tanah Riip
Sebelah Barat Berbatasan Dengan : Tanah Giman
Sebelah Timur Berbatasan Dengan : Jalan Raya
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Ibu LEGINEM sejak tahun 2007 yang sampai
saat ini masih saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan
hutang dan tidak dalam sengketa.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab dan
saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan
ini tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Sukadamai, 20 Oktober 2014

Yang Menyatakan

( MUSTIKA )
Saksi : Mengetahui,
1. Sunarto Rt. 023 ( ) Kepala Desa Sukadamai

2. Triono Kadus VIII ( )

3. Leginem ( )
SUWARDI
 SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUSTIKA
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa Margajaya Kecamatan Metro Kibang
Kabupaten Lampung Selatan Provinsi Lampung
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang tanah
pertanian/ non pertanian seluas 750 M2 yang terletak di Kelurahan/ Desa Sukadamai
Kecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan, dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara Berbatasan Dengan : Tanah Giman

Sebelah Selatan Berbatasan Dengan : Tanah Riip
Sebelah Barat Berbatasan Dengan : Tanah Giman
Sebelah Timur Berbatasan Dengan : Jalan Raya
Atas pemilikan dan penguasaan tanah tersebut, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tanah tersebut adalah tanah milik adat yang belum tardaftar.
2. Tanah tersebut telah saya kuasai/ milik selama 7 (tujuh) Tahun yang saya peroleh
dari Ibu LEGINEM berdasarkan Jual beli.
3. Riwayat asal/ usul tanah tersebut adalah sebagai berikut :
a. Semua tanah tersebut adalah kepunyaan Ibu LEGINEM sejak tahun 1970
b. Pada tanggal 24 April 2007 tanah tersebut kepunyaan ibu Mustika berdasarkan
Jual Beli
4. Kepemilikan tanah tersebut saya lakukan dengan iktikad baik
5. Selama menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu oleh pihak lain. Dengan
masyarakat Desa/ Kelurahan Tempat letak tanah mengakui dan membenarkan
kepemilikan tanah tersebut.
6. Tanah tersebut sekarang tidak dalam sengketa baik batas maupun kepemilikannya
7. Apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan,
maka saya bersedia dituntut dimuka hakim baik secara pidana maupun perdata
karena memberikan keterangan palsu.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Sukadamai, 20 Oktober 2014

Yang Menyatakan

( MUSTIKA )
Saksi :
Mengetahui,
1. Sunarto Rt. 023 ( )
Umur : 30 Tahun Kepala Desa Sukadamai
Kecamatan Natar
2. Triono Kadus VIII ( )
Umur 37 Tahun

3. Leginem ( )
Umur 69 Tahun SUWARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
KECAMATAN NATAR
DESA SUKADAMAI
Jalan Raya Sukadamai Kode Post 35362

SURAT KETERANGAN
Nomor : 14/ S.KJB/10.01.04.2014/XI/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukadamai Kecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan
Menerangkan bahwa :
Nama : MUSTIKA
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa Margajaya Kecamatan Metro Kibang
Kabupaten Lampung Timur Provinsi Lampung
Adalah benar pemilik sebidang tanah seluas 750 M2 , Yang terletak di Dusun VIII Rt. 023 Desa Sukadamai
Kecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan.
Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara Berbatasan Dengan : Tanah Giman

Sebelah Selatan Berbatasan Dengan : Tanah Riip
Sebelah Barat Berbatasan Dengan : Tanah Giman
Sebelah Timur Berbatasan Dengan : Jalan Raya

Adapun riwayat asal/ usul tanah tersebut adalah sebagai berikut :

1. Bahwa pada tahun 1970 tanah tersebut dimiliki oleh Ibu Leginem
- Kemudian pada tahun 2007 tanah tersebut beralih kepada Ibu Mustika Berdasarkan
jual beli

2. Bahwa tanah tersebut statusnya adalah Tanah Milik Adat / Tanah Negara
3. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa batas, luas maupun penguasaannya
4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang dijaminkan/ digadaikan kepada perorangan, lembaga
keuangan perbankan maupun non perbankan
5. Bahwa tanah tersebut belum pernah didaftarkan untuk memperoleh sertifikat atas nama
diri sendiri maupun orang lain

Sukadamai, 20 Oktober 2014

Kepala Desa Sukadamai
Kecamatan Natar

SUWARDI
 SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : TRIONO
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun VIII Rt.023 Rw. 007
Desa Sukadamai Kecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan

2. Nama : LEGINEM
Umur : 69 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun VIII Rt. 023 Rw. 008
Desa Sukadamai Kec. Natar Kab. Lampung Selatan

Dengan ini menyatakan kesaksian sebagai berikut :

1. Bahwa benar Sdr SUYONO adalah pemilik sebidang tanah seluas 750 M2, yang terletak Dusun
VIII Rt. 023 Desa Sukadamai Kecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan.
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan : Tanah Giman
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan : Tanah Riip
Sebelah Barat Berbatasan Dengan : Tanah Giman
Sebelah Timur Berbatasan Dengan : Jalan Raya

2. Bahwa sebidang tanah tersebut diperoleh Saudara Suyono dari Sdr/i Mustika pada tahun 2014
berdasarkan Jual Beli.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
sesuai dengan kenyataan maka saya bersedia menanggung resiko hukumnya karena
memberikan keterangan palsu.

Yang diberi kesaksian, Sukadamai, 20 Oktober 2014

Yang Membuat pernyataan
1. Triono ( )

MUSTIKA
2. Leginem ( )

Mengetahui,
Kepala Desa Sukadamai
Kecamatan Natar

SUWARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
KECAMATAN NATAR
DESA SUKADAMAI
Jalan Raya Sukadamai Kode Post 35362

SURAT KETERANGAN TANAH GARAPAN

Nomor : 25/ S.K/10.01.04.2014/X/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukadamai Kecamatan Natar Kabupaten
Lampung Selatan Menerangkan bahwa :

Nama : SUTEJO
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Desa Sukadamai Kecamatan Natar
Kabupaten Lampung Selatan

Adalah benar memiliki tanah garapan seluas 2 Ha, yang saat ini di tanami singkong Yang terletak
di Dusun IV Desa Sukadamai Kecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan.
Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara Berbatasan Dengan : Yanto

Sebelah Selatan Berbatasan Dengan : Suwondo
Sebelah Barat Berbatasan Dengan : Juki
Sebelah Timur Berbatasan Dengan : Aris

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sukadamai, 6 Oktober 2016

Kepala Desa Sukadamai Pemilik Tanah Garapan
Kecamatan Natar

Hi. S U W A R D I SUTEJO