Anda di halaman 1dari 23

Fakultas Kedokteran UWKS

RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG


Melena (berak darah) dan Hematemesis (muntah darah) merupakan keadaan yang
diakibatkan oleh perdarahan saluran cerna bagian atas (upper gastroinstestinal tract).
Kebanyakan kasus hematemesis adalah keadaan gawat di rumah sakit yang menimbulkan
8-14% kematian di rumah sakit. Faktor utama yang berperan dalam tingginya angka
kematian adalah kegagalan untuk menilai masalah ini sebagai keadaan klinis yang gawat
dan kesalahan diagnostik dalam menentukan sumber perdarahan.
Di Eropa dan Amerika dalam buku Current Diagnosis & Treatment in
Gastroenterology, sebagian besar penyebab perdarahan saluran cerna atas adalah tukak
peptik. Hal itu sesuai data penelitian CURE yaitu sekitar 55% pasien perdarahan saluran
cerna atas yang disebabkan oleh tukak peptik.
Ari F. Syam (2005) dalam penelitiannya di RSCM Jakarta menyebutkan
kebanyakan penderita perdarahan saluran cerna atas disebabkan oleh varises esophagus
(33,5%). Tingginya angka penderita varises esophagus dikarenakan adanya hubungan
antara varises esophagus dengan penyakit hepatitis B dan C di Indonesia. Demikian pula
pada penelitian Nasrul Zubir dan Julius (1992) di RSU dr. M. Jamil Padang, jenis
kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan endoskopi yang terbanyak adalah varises
esophagus sebanyak 196 penderita (23,17%), gastritis refluks menempati urutan tertinggi
diantara gastritis lainnya (41,21%). Jumlah tukak lambung dan tukak duodenum pada
penelitian ini hampir sebanding.
Di Perancis, sebuah laporan menyimpulkan bahwa jumlah kematian dari
perdarahan saluran cerna atas telah turun dari sekitar 11 % menjadi 7%; sebaliknya, dari
sumber laporan yang sama dari Yunani mendapatkan tidak adanya penurunan jumlah
kematian tersebut. Di Spanyol sendiri mendapatkan bahwa perdarahan saluran cerna atas
6 kali lebih sering terjadi dibandingkan dengan perdarahan saluran cerna bawah. Di
Amerika Serikat, setiap tahun pasien yang masuk ke Instalasi Gawat Darurat dengan
sebab perdarahan saluran cerna atas. Sejak tahun 1945, angka kematian di Amerika
Serikat oleh sebab perdarahan saluran cerna atas mencapai 5–10 % dan tidak berubah
hingga saat ini.

Referat dan Case Report : Melena 1


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Angka kematian di berbagai belahan dunia menunjukkan jumlah yang cukup


tinggi, terutama di Indonesia yang wajib menjadi perhatian khusus. Berdasarkan hasil
penelitian di Jakarta didapati bahwa jumlah kematian akibat perdarahan saluran cerna atas
berkisar 26 %.
Insiden perdarahan saluran cerna atas dua kali lebih sering pada pria daripada
wanita dalam seluruh tingkatan usia; tetapi jumlah angka kematian tetap sama pada kedua
jenis kelamin. Angka kematian meningkat pada usia yang lebih tua (>60 tahun) pada pria
dan wanita.
Untuk memeriksa perdarahan saluran cerna atas dilakukan pemeriksaan endoskopi
untuk menegakkan diagnosa tentang penyebab yang dapat menimbulkan perdarahan
saluran cerna bagian atas.

1.2 TUJUAN
1. Mengetahui anatomi saluran cerna bagian atas.
2. Memahami definisi, etiologi, patogenesis dan cara mendiagnosis melena
hematemesis.
3. Mengetahui algoritma penatalaksanaan dan komplikasi melena dan hematemesis.

Referat dan Case Report : Melena 2


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 ANATOMI SALURAN CERNA

2.2 DEFINISI

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) yaitu perdarahan yang berasal dari
dalam lumen saluran cerna di atas (proksimal) ligamentum Treitz, mulai dari jejunum
proksimal, duodenum, gaster, dan esophagus(1). Hal tersebut mengakibatkan muntah darah
(hematemesis) dan berak darah berwarna hitam seperti aspal (melena)(2).
Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut, darah bisa dalam bentuk
segar (bekuan/ gumpalan/ cairan warna merah cerah) atau berubah karena enzim dan asam
lambung menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi(3)(4). Melena yaitu keluarnya
tinja yang lengket dan hitam seperti aspal (ter) dengan bau khas, yang menunjukkan
perdarahan saluran cerna atas serta dicernanya darah pada usus halus(3)(4).

Referat dan Case Report : Melena 3


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

2.3 ETIOLOGI

Beberapa penyebab timbulnya perdarahan di saluran cerna atas yaitu :


1. Kelainan di esophagus
a. Pecahnya varises esophagus
Perdarahan varises secara khas terjadi mendadak dan masif, kehilangan darah
gastrointestinal kronik jarang ditemukan. Perdarahan varises esofagus atau lambung
biasanya disebabkan oleh hipertensi portal yang terjadi sekunder akibat sirosis
hepatis. Meskipun sirosis alkoholik merupakan penyebab varises esofagus yang
paling prevalen di Amerika Serikat, setiap keadaan yang menimbulkan hipertensi
portal dapat mengakibatkan perdarahan varises. Lebih lanjut, kendati adanya varises
berarti adanya hipertensi portal yang sudah berlangsung lama, penyakit hepatitis akut
atau infiltrasi lemak yang hebat pada hepar kadang-kadang menimbulkan varises yang
akan menghilang begitu abnormalitas hepar disembuhkan. Meskipun perdarahan
SMBA pada pasien sirosis umumnya berasal dari varises sebagai sumber perdarahan,
kurang lebih separuh dari pasien ini dapat mengalami perdarahan yang berasal dari
ulkus peptikum atau gastropati hipertensi portal. Keadaan yang disebut terakhir ini
terjadi akibat penggembungan vena-vena mukosa lambung. Sebagai konsekuensinya,
sangat penting menentukan penyebab perdarahan agar penanganan yang tepat dapat
dikerjakan(2).
Angka kejadian pecahnya varises esophagus yang menyebabkan perdarahan
cukup tinggi yaitu 54,8%. Sifat perdarahan hematemesisnya mendadak dan masif,
tanpa didahului nyeri epigastrium. Darah berwarna kehitaman dan tidak akan
membeku karena sudah tercampur asam lambung. Setelah hematemesis selalu disusul
dengan melena(5).
b. Karsinoma esophagus
Karsinoma esophagus lebih sering menunjukkan keluhan melena daripada
hematemesis. Pasien juga mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis. Hanya
sesekali penderita muntah darah tidak masif. Pada panendoskopi jelas terlihat
gambaran karsinoma yang hampir menutup esophagus dan mudah berdarah terletak di
sepertiga bawah esophagus(5).

Referat dan Case Report : Melena 4


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

c. Sindrom Mallory-Weiss
Riwayat medis ditandai oleh gejala muntah tanpa isi (vomitus tanpa darah).
Muntah hebat mengakibatkan ruptur mukosa dan submukosa daerah kardia atau
esophagus bawah sehingga muncul perdarahan. Karena laserasi aktif disertai ulserasi,
maka timbul perdarahan. Laserasi muncul akibat terlalu sering muntah sehingga
tekanan intraabdominal naik menyebabkan pecahnya arteri di submukosa esophagus/
kardia. Sifat perdarahan hematemesis tidak masif, timbul setelah pasien berulangkali
muntah hebat, lalu disusul rasa nyeri di epigastrium. Misalnya pada hiperemesis
gravidarum(5).
d. Esofagogastritis korosiva
Pernah ditemukan penderita wanita dan pria yang muntah darah setelah tidak
sengaja meminum air keras untuk patri. Air keras tersebut mengandung asam sitrat
dan asam HCl yang bersifat korosif untuk mukosa mulut, esophagus dan lambung.
Penderita juga mengeluh nyeri dan panas seperti terbakar di mulut, dada dan
epigastrium(5).
e. Esofagitis dan tukak esophagus
Esofagitis yang menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermiten atau
kronis, biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hemetemesis.
Tukak esophagus jarang menimbulkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak
lambung dan duodenum(5).
2. Kelainan di lambung
a. Gastritis erosiva hemoragika
Penyebab terbanyak adalah akibat obat-obatan yang mengiritasi mukosa
lambung atau obat yang merangsang timbulnya tukak (ulcerogenic drugs). Misalnya
obat-obat golongan salisilat seperti Aspirin, Ibuprofen, obat bintang tujuh dan lainnya.
Obat-obatan lain yang juga dapat menimbulkan hematemesis yaitu : golongan
kortikosteroid, butazolidin, reserpin, spironolakton dan lain-lain. Golongan obat-obat
tersebut menimbulkan hiperasiditas(2)(6).
Gastritis erosiva hemoragika merupakan urutan kedua penyebab perdarahan
saluran cerna atas. Pada endokopi tampak erosi di angulus, antrum yang multipel,
sebagian tampak bekas perdarahan atau masih terlihat perdarahan aktif di tempat
erosi. Di sekitar erosi umumnya hiperemis, tidak terlihat varises di esophagus dan
fundus lambung. Sifat hematemesis tidak masif dan timbul setelah berulang kali
minum obat-obatan tersebut, disertai nyeri dan pedih di ulu hati(5).

Referat dan Case Report : Melena 5


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

b. Tukak lambung
Tukak lambung lebih sering menimbulkan perdarahan terutama di angulus dan
prepilorus bila dibandingkan dengan tukak duodeni. Tukak lambung akut biasanya
bersifat dangkal dan multipel yang dapat digolongkan sebagai erosi(5).
Biasanya sebelum melena dan hematemesis, pasien mengeluh nyeri dan pedih
di ulu hati selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Sesaat sebelum hematemesis
rasa nyeri dan pedih dirasakan bertambah hebat, namun setelah muntah darah rasa
nyeri dan pedih tersebut berkurang. Sifat hematemesis tidak begitu masif, lalu disusul
melena(5).
c. Karsinoma lambung
Insidensinya jarang, pasien umumnya berobat dalam fase lanjut dengan
keluhan rasa pedih dan nyeri di ulu hati, rasa cepat kenyang, badan lemah. Jarang
mengalami hematemesis, tetapi sering melena(5).
3. Kelainan di duodenum
a. Tukak duodeni
Tukak duodeni yang menyebabkan perdarahan panendoskopi terletak di
bulbus. Sebagian pasien mengeluhkan melena dan hematemesis, sedangkan sebagian
kecil mengeluh melena saja. Sebelum perdarahan, pasien mengeluh nyeri dan pedih di
perut atas agak ke kanan. Keluhan ini juga dirasakan waktu tengah malam saat sedang
tidur pulas sehingga terbangun. Untuk mengurangi rasa nyeri dan pedih, pasien
biasanya mengkonsumsi roti atau susu(5).
b. Karsinoma papilla Vateri
Karsinoma papilla Vateri merupakan penyebaran karsinoma di ampula
menyebabkan penyumbatan saluran empedu dan saluran pancreas yang umumnya
sudah dalam fase lanjut. Gejala yang timbul selain kolestatik ekstrahepatal, juga dapat
menimbulkan perdarahan tersembunyi (occult bleeding), sangat jarang timbul
hematemesis. Selain itu pasien juga mengeluh badan lemah, mual dan muntah(5).

2.4 PATOFISIOLOGI
Mekanisme perdarahan pada melena dan hematemesis sebagai berikut :
1. Perdarahan tersamar intermiten (hanya terdeteksi dalam feces atau adanya anemia
defisiensi Fe+)
2. Perdarahan masif dengan renjatan

Referat dan Case Report : Melena 6


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Untuk mencari penyebab perdarahan saluran cerna dapat dikembalikan pada faktor-
faktor penyebab perdarahan, yaitu (1):
1. Faktor pembuluh darah (vasculopathy) seperti pada tukak peptik, pecahnya varises
esophagus
2. Faktor trombosit (trombopathy) seperti pada Idiopathic Thrombocytopenia Purpura
(ITP)
3. Faktor kekurangan zat pembekuan darah (coagulopathy) seperti pada hemophilia,
sirosis hati, dan lain-lain

Pada sirosis kemungkinan terjadi ketiga hal di atas : vasculopathy (pecahnya varises
esophagus); trombopathy (pengurangan trombosit di tekanan perifer akibat hipersplenisme);
coagulopathy (kegagalan sel-sel hati)(1).

Khusus pada pecahnya varises esophagus ada 2 teori(1) :


1. Teori erosi : pecahnya pembuluh darah karena erosi dari makanan kasar (berserat
tinggi dan kasar) atau konsumsi NSAID
2. Teori erupsi : karena tekanan vena porta terlalu tinggi, atau peningkatan
tekanan intraabdomen yang tiba-tiba karena mengedan, mengangkat barang berat, dan
lain-lain

2.5 MANIFESTASI KLINIS


Gambaran klinis yang muncul bisa berbeda-beda, tergantung pada(6) :
1. Letak sumber perdarahan dan kecepatan gerak usus
2. Kecepatan perdarahan
3. Penyakit penyebab perdarahan
4. Keadaan penderita sebelum perdarahan
Pada hematemesis, warna darah yang dimuntahkan tergantung dari asam hidroklorida
dalam lambung dan campurannya dengan darah. Jika vomitus terjadi segera setelah
perdarahan, muntahan akan tampak berwarna merah dan baru beberapa waktu kemudian
penampakannya menjadi merah gelap, coklat atau hitam. Bekuan darah yang mengendap
pada muntahan akan tampak seperti ampas kopi yang khas. Hematemesis biasanya
menunjukkan perdarahan di sebelah proksimal ligamentum Treitz karena darah yang
memasuki traktus gastrointestinal di bawah duodenum jarang masuk ke dalam lambung(2).

Referat dan Case Report : Melena 7


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Meskipun perdarahan yang cukup untuk menimbulkan hematemesis biasanya


mengakibatkan melena, kurang dari separuh pasien melena menderita hematemesis. Melena
biasanya menggambarkan perdarahan esophagus, lambung atau duodenum. Namun lesi di
jejunum, ileum bahkan kolon ascendens dapat menyebabkan melena jika waktu perjalanan
melalui traktus gastrointestinal cukup panjang(2). Diperkirakan darah dari duodenum dan
jejunum akan tertahan di saluran cerna selama ± 6–8 jam untuk merubah warna feses menjadi
hitam. Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama 48–72 jam setelah perdarahan berhenti.
Ini bukan berarti keluarnya feses warna hitam tersebut menandakan perdarahan masih
berlangsung. Darah sebanyak ±60 mL cukup untuk menimbulkan satu kali buang air besar
dengan tinja warna hitam. Kehilangan darah akut yang lebih besar dari jumlah tersebut dapat
menimbulkan melena lebih dari tujuh hari. Setelah warna tinja kembali normal, hasil tes
untuk adanya perdarahan tersamar dapat tetap positif selama 7–10 hari setelah episode
perdarahan tunggal.
Warna hitam melena akibat kontak darah dengan asam HCl sehingga terbentuk
hematin. Tinja akan berbentuk seperti ter (lengket) dan menimbulkan bau khas. Konsistensi
ini berbeda dengan tinja yang berwarna hitam/ gelap yang muncul setelah orang
mengkonsumsi zat besi, bismuth atau licorice. Perdarahan gastrointestinal sekalipun hanya
terdeteksi dengan tes occult bleeding yang positif, menunjukkan penyakit serius yang harus
segera diobservasi(2).
Kehilangan darah 500 ml jarang memberikan tanda sistemik kecuali perdarahan
pada manula atau pasien anemia dengan jumlah kehilangan darah yang sedikit sudah
menimbulkan perubahan hemodinamika. Perdarahan yang banyak dan cepat mengakibatkan
penurunan venous return ke jantung, penurunan curah jantung (cardiac output) dan
peningkatan tahanan perifer akibat refleks vasokonstriksi. Hipotensi ortostatik 10 mmHg
(Tilt test) menandakan perdarahan minimal 20% dari volume total darah. Gejala yang sering
menyertai : sinkop, kepala terasa ringan, mual, perspirasi (berkeringat), dan haus. Jika darah
keluar ±40 % terjadi renjatan (syok) disertai takikardi dan hipotensi. Gejala pucat menonjol
dan kulit penderita teraba dingin(2).
Pasien muda dengan riwayat perdarahan saluran cerna atas singkat dan berulang
disertai kolaps hemodinamik dan endoskopi “normal”, dipertimbangkan lesi Dieulafoy
(adanya arteri submukosa dekat cardia yang menyebabkan perdarahan saluran cerna
intermiten yang banyak)(3).

Referat dan Case Report : Melena 8


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

2.6 DIAGNOSIS BANDING


1. Hemoptoe(8)
2. Hematokezia(8)

2.7 DIAGNOSIS
1. Anamnesis(9)
a. Sejak kapan terjadi perdarahan, perkiraan jumlah, durasi dan frekuensi perdarahan
b. Riwayat perdarahan sebelumnya dan riwayat perdarahan dalam keluarga
c. Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain
d. Riwayat muntah berulang yang awalnya tidak berdarah (Sindrom Mallory-Weiss)
e. Konsumsi jamu dan obat (NSAID dan antikoagulan yang menyebabkan nyeri atau
pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan)
f. Kebiasaan minum alkohol (gastritis, ulkus peptic, kadang varises)
g. Kemungkinan penyakit hati kronis, demam dengue, tifoid, gagal ginjal kronik,
diabetes mellitus, hipertensi, alergi obat
h. Riwayat tranfusi sebelumnya
2. Pemeriksaan fisik
Langkah awal adalah menentukan berat perdarahan dengan fokus pada status
hemodinamik, pemeriksaannya meliputi(9) :
a. Tekanan darah dan nadi posisi baring
b. Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi
c. Ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin)
d. Kelayakan napas dan tingkat kesadaran
e. Produksi urin
Perdarahan akut dalam jumlah besar (> 20% volume intravaskuler)
mengakibatkan kondisi hemodinamik tidak stabil, dengan tanda(9) :
a. Hipotensi (<90/60 mmHg atau MAP <70 mmHg) dengan frekuensi nadi > 100
x/menit
b. Tekanan diastole ortostatik turun >10 mmHg, sistole turun >20 mmHg.
c. Frekuensi nadi ortostatik meningkat >15 x/menit
d. Akral dingin
e. Kesadaran turun
f. Anuria atau oligouria (produksi urin <30 ml/jam)
Selain itu pada perdarahan akut jumlah besar ditemukan hal-hal berikut(9):

Referat dan Case Report : Melena 9


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

a. Hematemesis
b. Hematokezia
c. Darah segar pada aspirasi nasogastrik, dengan lavase tidak segera jernih
d. Hipotensi persisten
e. Tranfusi darah > 800 – 1000 ml dalam 24 jam
Khusus untuk penilaian hemodinamik (keadaan sirkulasi) perlu dilakukan evaluasi
jumlah perdarahan, dengan criteria(10) :
Perdarahan (%) Keadaan hemodinamik
<8 Hemodinamik stabil
8 – 15 Hipotensi ortostatik
15 – 25 Renjatan (syok)
25 – 40 Renjatan + penurunan kesadaran
>40 Moribund (physiology futility)

Selanjutnya pemeriksaan fisik yang perlu diperhatikan adalah(10) :


a. Stigmata penyakit hati kronis (ikterus, spider naevi, ascites, splenomegali, eritema
palmaris, edema tungkai)
b. Colok dubur karena warna feses memiliki nilai prognostik
c. Aspirat dari nasogastric tube (NGT) memiliki nilai prognostik mortalitas dengan
interpretasi :
1) Aspirat putih keruh : perdarahan tidak aktif
2) Aspirat merah marun : perdarahan masif (mungkin perdarahan arteri)
d. Suhu badan dan perdarahan di tempat lain
e. Tanda kulit dan mukosa penyakit sistemik yang bisa disertai perdarahan saluran cerna
(pigmentasi mukokutaneus pada sindrom Peutz-Jeghers)
3. Pemeriksaan Penunjang(8)
a. Tes darah : darah perifer lengkap, cross-match jika diperlukan tranfusi
b. Hemostasis lengkap untuk menyingkirkan kelainan faktor pembekuan primer atau
sekunder : CTBT, PT/PPT, APTT
c. Elektrolit : Na, K, Cl
d. Faal hati : cholinesterase, albumin/ globulin, SGOT/SGPT
e. EKG& foto thoraks: identifikasi penyakit jantung (iskemik), paru kronis
f. Endoskopi : gold standart untuk menegakkan diagnosis dan sebagai pengobatan
endoskopik awal. Selain itu juga memberikan informasi prognostik dengan
mengidentifikasi stigmata perdarahan(3)

Referat dan Case Report : Melena 10


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

2.8 BEDA PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS (SCBA) DENGAN


BAWAH (SCBB)(9)
Perbedaan Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB
Manifestasi klinik Hematemesis dan/atau Hematokezia
umumnya melena
Aspirasi nasogastrik Berdarah Jernih
Rasio (BUN : kreatinin) Meningkat >35 <35
Auskultasi usus Hiperaktif Normal

2.9 PENATALAKSANAAN
1. Tatalaksana Umum
Tindakan umum terhadap pasien diutamakan airway-breathing-circulation
(ABC). Terhadap pasien yang stabil setelah pemeriksaan memadai, segera dirawat untuk
terapi lanjutan atau persiapan endoskopi(10).
Untuk pasien risiko tinggi perlu tindakan lebih agresif seperti(10):
a. Pemasangan iv-line minimal 2 dengan jarum (kateter) besar minimal no 18. Ini
penting untuk transfuse, dianjurkan pemasangan CVP
b. Oksigen sungkup/ kanula. Bila gangguan airway-breathing perlu ETT
c. Mencatat intake- output, harus dipasang kateter urine
d. Monitor tekanan darah, nadi, saturasi O2, keadaan lain sesuai komorbid
e. Melakukan bilas lambung agar mempermudah tindakan endoskopi

Dalam melaksanakan tindakan umum ini, pasien dapat diberikan terapi(10) :


a. Transfusi untuk mempertahankan hematokrit > 25%
b. Pemberian vitamin K 3x1 amp
c. Obat penekan sintesa asam lambung (PPI)
d. Terapi lainnya sesuai dengan komorbid
2. Tatalaksana Khusus
2.9.2.1 Varises gastroesofageal(10)
1) Terapi medikamentosa dengan obat vasoaktif(9)
a) Glipressin (Vasopressin) : Menghentikan perdarahan lewat efek vasokonstriksi
pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran darah dan tekanan vena porta
menurun. Pemberian dengan mengencerkan vasopressin 50 unit dalam 100 ml
Dextrose 5%, diberikan 0,5–1 mg/menit/iv selama 20–60 menit dan dapat

Referat dan Case Report : Melena 11


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

diulang tiap 3–6 jam; atau setelah pemberian pertama dilanjutkan per infuse
0,1–0,5 U/menit
b) Somatostatin : Menurunkan aliran darah splanknik, lebih selektif daripada
vasopressin. Untuk perdarahan varises atau nonvarises. Dosis pemberian awal
dengan bolus 250 mcg/iv, lanjut per infus 250 mcg/jam selama 12–24 jam atau
sampai perdarahan berhenti.
2) Terapi mekanik dengan balon Sengstaken Blackmore atau Minesota
3) Terapi endoskopi(9)
a) Ligasi : Mulai distal mendekati cardia bergerak spiral setiap 1–2 cm.
Dilakukan pada varises yang sedang berdarah atau ditemukan tanda baru saja
mengalami perdarahan (bekuan darah melekat, bilur merah, noda
hematokistik). Efek samping sklerosan dapat dihindari, mengurangi frekuensi
ulserasi dan striktur.
b) Skleroterapi : alternatif bila ligasi sulit dilakukan karena perdarahan masif,
terus berlangsung atau teknik tidak memungkinkan. Yang digunakan
campuran yang sama banyak antara polidokanol 3%, NaCl 0,9% dan alcohol
absolute; dibuat sesaat sebelum skleroterapi. Penyuntikan dari bagian paling
distal mendekati cardia, lanjut ke proksimal bergerak spiral sejauh 5cm.
4) Terapi radiologi(9) : pemasangan transjugular intrahepatic portosystemic shunting
(TIPS)& perkutaneus obliterasi spleno-porta.
5) Terapi pembedahan(10)
a) Shunting
b) Transeksi esofagus + devaskularisasi + splenektomi
c) Devaskularisasi + splenektomi
2.9.2.2 Tukak peptic(10
1) Terapi medikamentosa
- PPI (proton pump inhibitor)(9) : obat anti sekresi asam untuk mencegah
perdarahan ulang. Diawali dosis bolus Omeprazol 80 mg/iv lalu per infuse 8
mg/kgBB/jam selama 72 jam
- Antasida, sukralfat, dan antagonis reseptor H2 masih boleh diberikan untuk
tujuan penyembuhan lesi mukosa perdarahan.
- Obat vasoaktif

2) Terapi endoskopi(10)

Referat dan Case Report : Melena 12


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

- Injeksi(9) : penyuntikan submukosa sekitar titik perdarahan dengan adrenalin


(1:10000) sebanyak 0,5–1 ml/suntik dengan batas 10 ml atau alcohol absolute
(98%) tidak melebihi 1 ml
- Termal : koagulasi, heatprobe, laser
- Mekanik : hemoklip, stapler
3) Terapi bedah
3 Memulangkan pasien(10)
Sebagian besar pasien umumnya pulang pada hari ke 1–4 perawatan. Perdarahan
ulang (komorbid) sering memperpanjang masa perawatan. Bila tidak ada komplikasi,
perdarahan telah berhenti, hemodinamik stabil serta risiko perdarahan ulang rendah
pasien dapat dipulangkan . Pasien biasanya pulang dalam keadaan anemis, karena itu
selain obat pencegah perdarahan ulang perlu ditambahkan preparat Fe.

2.10KOMPLIKASI(8)
1. Syok hipovolemik
2. Aspirasi pneumonia
3. Gagal ginjal akut
4. Sindrom hepatorenal koma hepatikum
5. Anemia karena perdarahan

Algoritma Penatalaksanaan Penderita Perdarahan SCBA

Referat dan Case Report : Melena 13


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Referat dan Case Report : Melena 14


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

BAB III
RESPONSI KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN


Nama : Tn K
Umur : 28 tahun
Alamat : Posangit Lor
Status : menikah
Pekerjaan : karyawan pabrik keramik
Agama : Islam
Tanggal Masuk : Senin, 11 Juni 2013
Tanggal Keluar : Senin, 17 Juni 2013
No. RM : 169775

3.2 ANAMNESA
Keluhan Utama : Berak kehitaman
Riwayat Penyakit Sekarang
Berak kehitaman mulai sabtu 8 juni 2013, berak kehitaman 4x terhitung hari sabtu,
konsistensi lembek, pasien mengaku tidak makan makanan yang aneh sebelum ini.
Pasien mengeluh nyeri di daerah ulu hati, nyeri menjalar ke bagian bawah. Nyeri dimulai
hari sabtu, dan hilang timbul. Pasien juga mengeluh mual muntah sejak sabtu, kira-kira 8
x. Yang dimuntahkan adalah makanan terakhir dan tidak ada darah. Setelah itu pasien
merasa lemas dan tidak bertenaga, sampai akhirnya dibawa ke IGD RSUD dr M. Saleh
pada hari senin 11 Juni 2013 pukul 13.30.
Riwayat Penyakit Dahulu
Dulu tidak pernah seperti ini. Riwayat Gastritis disangkal, Riwayat Hipertensi disangkal,
riwayat DM disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga tidak ada yang seperti ini, riwayat hipertensi, dan DM disangkal.
Riwayat Sosial
Merokok (-) Alkohol (-)
Riwayat Obat :
Pasien tidak minum obat untuk mengurangi rasa sakitnya. Riwayat Alergi obat tidak ada

Referat dan Case Report : Melena 15


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

3.3 PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 96 x/menit
RR : 15 x/menit
T : 370 C

Status Generalis
- Kepala – Leher :
o Kepala : bentuk simetris
o Mata : Konjunctiva Anemi (-) sclera Icterus (-)
o Leher : Pembesaran KGB (-)
- Thorax :
o Jantung
 Inspeksi : bentuk dada kifosis, Gerakan dada simetris
 Palpasi : iktus kordis (-)
 Perkusi : batas jantung kesan normal
 Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, reguler, murmur (-)
o Paru
 Inspeksi : bentuk dada kifosis, retraksi (-), Gerakan dada simetris
 Palpasi : fremitus vocal simetris
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : suara napas vesikuler (+), wheezing (-), ronchi (-)
- Abdomen
o Inspeksi : Distensi (-)
o Palpasi : Defans muskuler (-), nyeri tekan (+) terutama pada daerah
sekitar regio epigastrium.
 Palpasi Hepar : tidak teraba, nyeri tekan (-)
 Palpasi Lien : tidak teraba, nyeri tekan (-)
 Palpasi ginjal : tidak teraba, nyeri tekan (-)
o Perkusi : timpani
o Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit

Referat dan Case Report : Melena 16


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

- Extremitas : akral hangat + + Edema - -

+ + - -

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG


a. Selasa, 11 Juni 2013
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL/SATUAN
Darah Lengkap
Haemoglobin 4,7 L 13-18
Leukosit 9.980 4.000-11.000 /cmm
Diff. Count 1/-/7/53/33/6 0-2/0-1/1-3/45-70/35-50/0-2%
LED BBS 35/47 L 5-10 / Jam
PCV Hematokrit 19 L 40-54
Trombosit 501.000 150.000-450.000 /cmm
Feses Lengkap
Makroskopis Coklat lembek -
Mikroskopis - -
Amoeba Neg Neg
Cyste Neg Neg
Tricocephalus Neg Neg
Ascaris/cacing Neg Neg
Ancylos Neg Neg
Leukosit Neg Neg
Eritrosit Neg Neg
Lain-lain Neg Neg

b. Jumat, 14 Juni 2013


PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL/SATUAN
Darah Lengkap
Haemoglobin 7,2 L 13-18
Leukosit 7.780 4.000-11.000 /cmm
Diff. Count 2/-/8/55/28/7 0-2/0-1/1-3/45-70/35-50/0-2%
PCV Hematokrit 26 L 40-54

Referat dan Case Report : Melena 17


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Trombosit 268.000 150.000-450.000 /cmm

c. Minggu, 16 Juni 2013


PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL/SATUAN
Darah Lengkap
Haemoglobin 9,4 L 13-18
Leukosit 8.620 4.000-11.000 /cmm
Diff. Count 3/-/7/50/35/5 0-2/0-1/1-3/45-70/35-50/0-2%
PCV Hematokrit 30 L 40-54
Trombosit 278.000 150.000-450.000 /cmm

TANGGAL SOA PLANNING


Rabu, 12 S : kemarin berak kehitaman (+) sekitar 4x, - IVFD RL 20 tpm
lembek, tidak keluar darah segar. Mual dan muntah
Juni 2013 - Inj Vit K
masih ada, pusing (+), lemas (+)
O : KU : Cukup - Inj Asam
Kesadaran : CM
Tranexamat
Tensi : 110/60 mmHg
Suhu : 36,5° C - Pro transfusi PRC
Nadi : 96x/ menit
RR : 20x/ menit s/d Hb 10
K-L : a/i/c/d : +/-/-/- - Cek DL ulang
Thorax, abdomen dan extremitas DBN
A : Melena ec Ulkus Peptikum

Kamis, 13 S : pasien masih berak kehitaman sekitar 2x, - IVFD RL 20 tpm


lembek, tidak keluar darah segar. Mual dan muntah
Juni 2013 - Inj Vit K
masih ada, pusing (-), lemas (+), pasien mengeluh nyeri
pada siku kanan - Inj Asam
O : KU : Cukup
Tranexamat
Kesadaran : CM
Tensi : 110/70 mmHg - Inj Ca Glukonas
Suhu : 36,7° C
Nadi : 82x/ menit - Pro transfusi PRC
RR : 18x/ menit II
K-L : a/i/c/d : +/-/-/-
Thorax, abdomen dan extremitas DBN - Cek DL ulang
A : Melena ec Ulkus Peptikum

Jumat, 14 S : pasien masih berak kehitaman, lembek, tidak - IVFD RL 20 tpm


keluar darah segar. Mual dan muntah masih ada, pusing
Juni 2013 - Inj Asam
(-), lemas (-)
O : KU : Cukup Tranexamat

Referat dan Case Report : Melena 18


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Kesadaran : CM - Inj Ca Glukonas


Tensi : 110/70 mmHg
- Pro transfusi PRC
Suhu : 36,3° C
Nadi : 80x/ menit III
RR : 20x/ menit
- Cek DL ulang
K-L : a/i/c/d : +/-/-/-
Thorax, abdomen dan extremitas DBN
LAB : Hb 7,2
A : Melena ec Ulkus Peptikum

Sabtu, 15 S : pasien masih berak kehitaman, kemarin 3x, - IVFD RL 20 tpm


lembek, tidak keluar darah segar. Mual dan muntah
Juni 2013 - Inj Asam
masih ada, pusing (-), lemas (-)
O : KU : baik Tranexamat
Kesadaran : CM
- Inj Ca Glukonas
Tensi : 110/80 mmHg
Suhu : 36,5° C - Pro transfusi PRC
Nadi : 84x/ menit
RR : 18x/ menit IV
K-L : a/i/c/d : +/-/-/- - Cek DL ulang
Thorax, abdomen dan extremitas DBN
A : Melena ec Ulkus Peptikum

Minggu, 16 S : pasien masih berak kehitaman, tapi tinggal - IVFD RL 20 tpm


sedikit, tidak keluar darah segar. Mual dan muntah
Maret 2013 - Inj Asam
masih ada, pusing (-), lemas (-)
O : KU : baik Tranexamat
Kesadaran : CM
- Inj Ca Glukonas
Tensi : 110/80 mmHg
Suhu : 36,5° C - Cek DL ulang
Nadi : 80x/ menit
RR : 18x/ menit
K-L : a/i/c/d : +/-/-/-
Thorax, abdomen dan extremitas DBN
LAB : Hb 9,4
A : Melena ec Ulkus Peptikum

Senin, 17 S : pasien sudah tidak ada keluhan Pasien


O : KU : baik
Juni 2013 diperbolehkan
Kesadaran : CM
Tensi : 120/80 mmHg pulang.
Suhu : 36,5° C
EDUKASI :
Nadi : 86x/ menit
RR : 18x/ menit Makan teratur,
K-L : a/i/c/d : +/-/-/-
dan hindari
Thorax, abdomen dan extremitas DBN
A : Melena ec Ulkus Peptikum faktor-faktor
pemicu stress

Referat dan Case Report : Melena 19


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

BAB III
KESIMPULAN

1. Perdarahan saluran cerna atas (SCBA) yaitu perdarahan dari lumen saluran cerna di atas
ligamentum Treitz mengakibatkan melena dan hematemesis.
2. Melena adalah tinja yang lengket dan hitam seperti aspal dengan bau khas.
3. Hematemesis adalah muntah darah dalam bentuk segar atau berubah karena enzim dan
asam lambung menjadi kecoklatan berbentuk butiran kopi.
4. Etiologi perdarahan SCBA antara lain :
a. Kelainan esophagus : pecah varises esophagus, Ca esophagus, sindrom Mallory-
Weiss, esofagogastritis korosiva, esofagitis & tukak esofagus
b. Kelainan lambung : gastritis erosif hemoragika, tukak lambung, Ca lambung
c. Kelainan di duodenum : tukak duodeni, Ca papilla vaterii
5. Manifestasi klinis perdarahan SCBA tergantung dari : a) letak sumber perdarahan &
kecepatan gerak usus; b) kecepatan perdarahan; c) penyakit penyebab perdarahan; d)
keadaan sebelum perdarahan.
6. Diagnosis perdarahan SCBA yaitu :
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan fisik : penentuan status hemodinamik, evaluasi jumlah perdarahan, tanda
fisik lain
c. Pemeriksaan penunjang : tes darah, faal hemostasis, elektrolit, faal hati, EKG & foto
thorax, endoskopi (gold standar)
7. Diagnosis bandingnya yaitu hemoptoe dan hematokezia.
8. Penatalaksaan secara umum dan khusus.
9. Keadaan memperburuk prognosis : gagal jantung kongestif/ infark miokard, PPOK,
sirosis, gagal ginjal, keganasan, >60 tahun, gangguan pembekuan.
10. Komplikasinya yaitu : syok hipovolemik, aspirasi pneumonia, gagal ginjal akut, sindrom
hepatorenal koma hepatikum, anemia karena perdarahan.

Referat dan Case Report : Melena 20


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

LAMPIRAN

Lampiran 1 : Hasil Endoskopi

Varises Esofagus

Ca-esofagus

Mallory-Weiss syndrom

Esofagogastritis korosiva

Esofagitis &
tukak esofagus

Gastritis erosiva
hemoragika

Tukak lambung

Referat dan Case Report : Melena 21


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Ca-lambung

Tukak duodeni

Ca-papila Vateri

Referat dan Case Report : Melena 22


Fakultas Kedokteran UWKS
RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

DAFTAR PUSTAKA

1. Astera, I W.M. & I D.N. Wibawa. Tata Laksana Perdarahan Saluran Makan Bagian
Atas : dalam Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta : EGC. 1999 : 53 – 62.
2. Richter, J.M. & K.J. Isselbacher. Perdarahan Saluran Makanan : dalam Harrison
(Prinsip Ilmu Penyakit Dalam) Jilid I. Jakarta : EGC. 1999 : 259 – 62.

3. Davey, P. Hematemesis & Melena : dalam At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga.


2006 : 36 – 7.

4. Hastings, G.E. Hematemesis & Melena : wichita.kumc.edu/hastings/hematemesis.pdf .


2005.

5. Hadi, S. Perdarahan Saluran Makan : dalam Gastroenterologi. Bandung : PT Alumni.


2002 : 281 – 305.

6. Ponijan, A.P. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas :


repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31735/4/Chapter%20II.pdf . 2012.

7. Purwadianto, A. & Budi S. Hematemesis & Melena : dalam Kedaruratan Medik. Jakarta
: Binarupa Aksara. 2000 : 105 – 10.

8. PB PAPDI. Standar Pelayanan Medik. Jakarta : PB PAPDI. 2005: 272 – 3.

9. Adi, P. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas : Ilmu Penyakit Dalam
Jilid I. Jakarta : FKUI. 2006 : 289 – 97

10. Djumhana, A. Perdarahan Akut Saluran Cerna Bagian Atas : pustaka.unpad.ac.id/wp-


content/uploads/2011/03/pendarahan_akut_saluran_cerna_bagian_atas.pdf . 2011.

Referat dan Case Report : Melena 23