Anda di halaman 1dari 42

ANALISIS JURNAL “ “ DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

B
DENGAN PNEUMONI DI RUANG SAKURA RUMAH SAKIT dr.
SOEBANDI JEMBER

oleh:

Kelompok 8

PROGRAM PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
ANALISIS JURNAL “ “ DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. B
DENGAN PNEUMONI DI RUANG SAKURA RUMAH SAKIT dr.
SOEBANDI JEMBER

disusun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners (P2N)


Stase Keperawatan Medikal

oleh:

Kelompok 8

Puspa Fitriana Dewi, S.Kep NIM. 102311101035


Afan Dwi Anwar, S.Kep NIM. 132311101044
Ratih Dwi Aristyaningtyas, S.Kep NIM. 132311101052
Talitha Zhafirah, S.Kep NIM. 132311101055

PROGRAM PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Kelompok :8
Tempat Pengkajian : Ruang Sakura RSD dr. Soebandi Jember
Tanggal : 27 November 2017

I. Identitas Klien
Nama : Tn. B No. RM :-
Umur : 59 tahun Pekerjaan : Petani
Jenis : Laki-laki Status : Kawin
Kelamin Perkawinan
Agama : Islam Tanggal MRS : 23 November
2017
Pendidikan : SLTP/SMP Tanggal : 27 November
Pengkajian 2017
(21.30 WIB)
Alamat : Kencong, Jember Sumber Informasi : keluarga pasien,
dan rekam medik

II. Riwayat Kesehatan


1. Diagnosa Medik:
Pneumonia + TB + Syok Sepsis

2. Keluhan Utama:
Sesak + Penurunan kesadaran

3. Riwayat penyakit sekarang:


Pasien mengalami sesak dan batuk satu bulan yang lalu kemudian di rawat
inap di RS Balung selama enam hari, kemudian 2 minggu setelahnya
kembali mengalami sesak dan di rawat di klinik kencong dan dirawat
selama 5 hari, dari klinik kencong kemudian dirujuk ke RSUD dr.Soebandi
karena kondisi tidak membaik pada tanggal 23 November 2017 pukul
22.00 WIB dengan keluhan sesak dan penurunan kesadaran dan dirawat di
Ruang Sakura.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga mengatakan klien belum pernah memiliki riwayat penyakit
pernafasan sebelumnya
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): keluarga pasien mengatakan
pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan.
c. Imunisasi: pasien mengatakan tidak tahu tentang riwayat imunisasi
BCGnya
d. Kebiasaan/pola hidup/life style: pasien jarang berolah raga, setiap pagi
hanya ke sawah hingga siang hari, pasien memiliki riwayat merokok
sebelum sakit
e. Obat-obat yang digunakan: pasien biasanya mengkonsumi obat batuk
di apotik

5. Riwayat penyakit keluarga:


Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat sakit paru.
Keluarga mengatakan mertuanya pasien sebelumnya punya riwayat
penyakit paru mertua pasien tidak tinggal 1 rumah namun biasanya
mertamu ke rumah pasien.

Genogram:

= laki-laki = pasien

= perempuan = hubungan pernikahan

= tinggal serumah = meninggal

= anak
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan:
Sebelum sakit:
Persepsi: Keluarga mengatakan sehat adalah saat dimana bisa beraktivitas
sehari-hari.
Pemeliharaan kesehatan:
Jika ada anggota keluarga yang sakit dibawa ke pelayanan kesehatan.
Pasien mengerti jika sakit harus segera ditangani atau dibawa ke rumah
sakit.
Keluarga mengatakan rumah pasien sedikit ventilasi dan cahaya matahari
yang masuk sedikit. Kamar pasien tidak ada jendela dan cahaya matahari
tidak bisa masuk.
Setelah sakit:
Persepsi kesehatan:
keluarga mengatakan sakit merupakan suatu cobaan yang diberikan oleh
Allah
Pemeliharaan kesehatan:
Pasien hanya berbaring ditempat tidur, keluarga tidak tahu cara mengobati
penyakit yang di alami pasien dan hanya bergantung pada perawatan di
rumah sakit
Interpretasi: pemeliharaan pasien terkait lingkungan kurang baik.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)


a. Antropometeri
BB = ±52 kg
TB = ±165 cm
Lingkar lengan atas = 22
IMT= BB/(TB/100)2
= 70/(165/100)2
= 70/(1,65)2
= 70/2,72
= 25,7
Interpretasi:
IMT Status Gizi Kategori
< 17.0 Gizi Kurang Sangat Kurus
17.0 - 18.5 Gizi Kurang Kurus
18.5 - 25.0 Gizi Baik Normal
25.0 - 27.0 Gizi Lebih Gemuk
> 27.0 Gizi Lebih Sangat Gemuk
Pasien termasuk dalam kategori gemuk
b. Biomedical sign :
Hb 10,6 gr/dL
Leukosit 12,0°/L
Hematokrit 31,8 %
Gula darah sewaktu 81 mg/dL
Kreatinin 4,2 mg/dL
Interpretasi:
Hb normal antara 13,5-17,5 gr/dL, sehingga Hb pasien dikatakan
rendah
lekosit normal yakni 4,5-11,0°/L, sehingga gulah darah pasien
dikatakan tinggi
Kreatinin normal 0,5-1,1 mg/dL sehingga kreatinin pasien dikatakan
tinggi

c. Clinical Sign :
- Mukosa mulut kering
- Wajah tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- Tugor kulit > 2dtk
- terdapat edema pada semua ekstremitas
d. Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Sebelum MRS pasien makan 3x/hari dengan porsi 1 piring habis
dengan menu nasi, lauk dan sayur dan minum 5-6 gelas/hari (1000-
2000cc), saat MRS pasien pasien terpasang NGT dan hanya diberi
cairan air dan susu personde ±600 cc. Pasien mendapat cairan insfus RL
1000cc/ 24 jam.
Interpretasi:
Pasien mengalami perubahan porsi makan dan minum baik kuantitas
makan dan minum

3. Pola eliminasi:
BAK
No Pola eliminasi Sebelum MRS Saat di Rumah Sakit
1 Frekuensi 5-7 kali/hari -
2 Jumlah - ±200cc/24 jam
3 Warna Jernih kekuningan kuning pekat
4 Bau Bau khas urin : Amoniak Bau
5 Karakter - -
6 Bj - -
7 Alat bantu - Kateter
8 Kemandirian Mandiri Menggunakan alat bantu
9 Lain-lain - -
BAB
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 1-2 kali/hari 1 kali
2 Jumlah - ±100cc
3 Konsistensi Padat Encer
4 Warna Kuning Coklat tua
5 Bau Bau khas BAB -
6 Karakter Ukuran sesuai feses normal -
7 Bj - -
8 Alat bantu - Pempers
9 Kemandirian Mandiri Menggunakan alat bantu
Lain-lain - -
Interpretasi :
Interpretasi Balance Cairan:
Balance cairan:
Kebutuhan cairan orang dewasa adalah 50 cc/kgBB, jadi kebutuhan
cairan klien adalah 50 x 70 = 3500 cc/24jam
IWL: 15 x 70 kg= 1050 cc/24jam

Intake cairan: air metabolism: 5 cc x 70 kg (BB) = 350 cc


Infus : 1000 cc
Injeksi obat : - cc
Makan minum : 600 cc
Total : 1950 cc/24 jam

Output cairan: urine : 200 cc


BAB : ± 100 cc
IWL : 1050 cc
Total : 1350 cc/24 jam

Balance cairan = intake-output = 1850 -1350 = 500 cc/24jam


(pemenuhan cairan lebih)
4. Pola aktivitas & latihan
a. Keadaan sebelum sakit:
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Interpretasi : status ADL mandiri dengan jumlah 24 (dari 0-24).
b. Keadaan sejak sakit:
Saat pasien dalam keadaan composmentis
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Interpretasi : status ADL mengalami penurunan dengan jumlah 0
(dari 0-24)
c. Pengkajian resiko jatuh (Morse Fall Scale)
Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15 15
(≥2 diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0 0
baring
Terpasang infuse Ya 20 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total 50
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
Interpretasi :pasien memiliki resiko jatuh tinggi dengan skor 52

5. Pola tidur & istirahat


Durasi
Keluarga mengatakan sebelum MRS pasien tidur kurang lebih 6-8
jam/hari, saat MRS keluarga mengatakan dalam sehari pasien tidur kurang
lebih 4-5 jam/hari dan mudah terbangun karena sesak
Gangguan tidur :
Sebelum MRS keluarga mengatakan klien dapat tidur dengan normal, dan
saat di RS Keluarga mengatakan klien sering terbangun karena sesak nafas
Interpretasi: mengalami gangguan tidur

6. Pola kognitif & perceptual


Tidak terkaji, karena kondisi pasien mengalami penurunan kesadaran.
Fungsi dan keadaan indera :
Tidak terkaji kaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
Interpretasi :
Fungi kognisi dan memori pasien belum terkaji

7. Pola persepsi diri


a. Gambaran diri
Tidak terkaji kaji karena pasien masih mengalami penurunan kesadaran
b. Identitas diri
Pasien sebagai seorang suami, ayah dari ketiga anaknya, dan kakek dari
seorang cucunya.
c. Harga diri
Tidak terkaji kaji karena pasien masih mengalami penurunan kesadaran
d. Ideal Diri
Tidak terkaji kaji karena pasien masih mengalami penurunan kesadaran
e. Peran Diri
Tidak terkaji kaji karena pasien masih mengalami penurunan kesadaran
Interpretasi:
Pola persepsi pasien belum bisa terkaji karena pasien masih belum
mengalami penurunan kesadaran dan masih belum bisa diajak komunikasi.

8. Pola seksualitas & reproduksi


a. Keadaan sebelum sakit
Pola seksualitas : keluarga mengatakan pasien tidak ada gangguan dan
hubungan dengan keluarga lainnya harmonis.
Fungsi reproduksi : -
Intrerpretasi : pola seksualitas dan reproduksi normal
b. Keadaan sejak sakit
Pola seksualitas : Pasien hanya terbaring lemah di atas tempat tidur.
Pasien sakit sudah hampir seminggu dan kondisinya masih dalam
kelemahan, sehingga pasien belum bisa menjalankan perannya sebagai
seorang suami
Fungsi reproduksi :-
Interpretasi : terdapat gangguan pada pola seksualitas dan reproduksi
pasien
9. Pola peran & hubungan
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga mengatakan hubungan pasien dengan keluarganya dan
lingkungan sekitarnya baik.
b. Keadaan setelah sakit
Saat ini pasien tidak dapat berkumpul dengan keluarganya di rumah,
pasien hanya ditemani oleh istri, dan anak-anaknya
Interpretasi : pemenuhan pola peran pasien terganggu karena sakit

10. Pola manajemen koping-stress


a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga mengatakan pasien saat di rumah pasien sangat terbuka dan
selalu mampu mengambil keputusan yang terbaik untuk keluarganya
jika ada masalah.
Interpretasi : pola manajemen koping stress pasien baik
b. Keadaan sejak sakit
Keluarga takut dengan kondisi pasien saat ini dan hanya bisa pasrah
menyerahkan semuanya kepada Allah
Interpretasi : pola manajemen koping stress pasien tidak terkaji secara
menyeluruh

11. System nilai & keyakinan


a. Keadaan sebelum sakit
Pasien dan keluarga beragama islam, keluarga mengatakan pasien shalat
lima waktu setiap hari
Interpretasi : sistem nilai dan keyakinan baik
b. Keadaan sejak sakit
Pasien dan keluarga beragama islam, saat ini pasien hanya berbaring di
tempat tidur, keluarga meyakini bahwa sakit yang dialami suaminya
merupakan ujian yang diberikan oleh Allah. Keluarga mengatakan
pasien tidak bisa shalat lima waktu
Interpretasi : sistem nilai dan keyakinan terganggu karena sakit

IV. Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum:
GCS= 2-2-4
Keadaan umum lemah
Kesadaran somnolen
Tanda vital:
1. Tekanan Darah : 85/60 mm/Hg
2. Nadi : frekuensi 80x/mnt, irama teratur, lemah
3. RR : 28x/mnt
4. Suhu : 36,9ºC, suhu akral dingin, tidak napak
kemerahan, basah
MAP : (Sistole + 2xDisatole) : 3
(85 + 2(60)) : 3
(205): 3 = 68 mmHg
Keterangan :
Kategori Nilai MAP
Normal 70 – 99 mmHg
Normal Tinggi 100 – 105 mmHg
Stadium 1 (hipertensi ringan) 106 – 119 mmHg
Stadium 2 (hipertensi sedang) 120 – 132 mmHg
Stadium 3 (hipertensi berat) 133 -149 mmHg
Stadium 4 (hipertensi sangat berat) > 150 mmHg

Interpretasi :
Berdasarkan tanda vital keadaan umum pasien mengalami penurunan
kesadaran dan penurunan tekanan darah atau tekanan darah kurang

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)


1. Kepala
I: kepala simetris, tidak ada lesi, distribusi rambut normal, rambut hitam
dan berminyak
P: tidak ada nyeri tekan
2. Mata
I: sklera tidak iterik, konjungtiva anemis, pupil isokor 2+/2+, distribusi
bulu mata merata, bentuk simetris, tidak ada lesi
P: tidak terdapat nyeri tekan
3. Telinga
I: bagian luar telinga kanan dan kiri bersih dan tidak terdapat serumen,
tidak ada kelainan bentuk, warna kulit telinga sama dengan warna kulit
sekitarnya, tidak ada lesi
P: tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
I: tidak terdapat kelainan bentuk, lubang hidung simetris, tidak ada massa,
warna kulit hidung sama dengan warna di sekitarnya, terpasang NGT
pada lubang hidung kiri, terdapat pernapasan cuping hidung
P: tidak terdapat nyeri tekan
5. Mulut
Mukosa bibir kering, bibir simetris, tidak ada massa, tidak ada sariawan,
bibir terlihat pucat, lidah kotor, gigi kotor
6. Leher
I: tidak ada lesi, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, warna kulit
dileher sama dengan warna kulit sekitarnya, tidak terdapat distensi vena
jugularis
P: tidak ada nyeri tekan
7. Dada
Pulmo
I : dada pasien terlihat simetris, gerakan dada simetris, terdapat
penggunaan otot interkostal, terdapat penggunaan otot diafragma
P : tidak terdapat nyeri tekan
P : pekak
A : ronchi kering + +
+ +
+

Cor
I: ictus cordis tak tampak
P: ictus cordis teraba, tidak terdapat nyeri tekan
P: pekak
batas atas di ICS II
batas bawah di ICS V
batas kiri di ICS V Mid Clavikula Sinistra
batas kanan di ICS IV Mid Sternalis Dextra
A: bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, irama regular
Jantung pasien tidak mengalami pembesaran
8. Abdomen
I : bentuk simetris, tidak terdapat asites
A : Terdengar bising usus 5x per menit (normal 5-12x/menit)
P : Tidak terdapat nyeri tekan
P : Bunyi timpani
9. Urogenital
Tidak terkaji

10. Ekstremitas
I : terpasang infuse di tangan kanan dan kiri, terdapat oedema pitting
pada semua ekstremitas
P : akral teraba dingin
Tonus otot: 2222 2222
2222 2222

11. Kulit dan kuku


I : Kulit pasien terlihat lembab, turgor kulit rendah. Kuku jari tangan dan
kaki agak panjang dan kotor, tidak terdapat clubbing finger
P : CTR 2 detik, tidak terdapat nyeri tekan

12. Keadaan lokal


Pasien terlihat terbaring di tempat tidur dengan posisi supinasi

V. Pemeriksaan B6
a. Pernafasan B1 (Breath)
1. Bentuk dada : normal
2. Pola nafas : tidak teratur
3. Suara nafas : Ronki +/+
4. Frekuensi : 28x/menit
5. Batuk : tidak
6. Retraksi otot bantu nafas : Tidak
7. Alat bantu pernafasan : iya
b. Kardiovaskuler B2 (Blood)
1. Irama jantung : reguler
2. Nyeri dada : tidak
3. Bunyi jantung : S1, S2 tunggal
4. Akral : dingin
5. Nadi : normal (80x/menit)
6. Tekanan darah : meningkat (85/60mmHg)
c. Persyarafan B3 (Brain)
1. Penglihatan mata : menurun, dapat melihat dengan dirangsang nyeri
2. Pendengaran : menurun, dapat mendengar apabila dari dekat
3. Penciuman : tidak terkaji (memakai NGT dan penurunan
kesadaran)
4. Pengecapan : tidak terkaji (memakai NGT dan penurunan
kesadaran)
5. Afasia : kehilangan fungsi bahasa
6. Ekstremitas : mengalami penurunan kekuatan
7. GCS :224
d. Perkemihan B4 (Bladder)
1. Kebersihan : sedikit kotor
2. Bentuk alat kelamin : normal
3. Uretra : normal
4. Produksi : 200cc/24jam via kateter
e. Percernaan B5 (Bowel)
1. Nafsu makan : menurun, via NGT
2. Mulut : kotor, keluar air liur
3. Mukosa : lembap
f. Muskoloskletal/integument B6 (Bone)
1. Kemampuan pergerakan sendi : terbatas
2. Kondisi tubuh : lemah
V. Terapi

Dosis Dan
Jenis Farmakodinamik Dan Indikasi Dan Implikasi
No. Rute Efek Samping
Terapi Farmakokinetik Kontraindikasi Keperawatan
Pemberian
1 Infus Sodium adalah elektrolit 1500 cc/ 24 Indikasi: Demam, iritasi atau infeksi pada Cairan masuk
Sodium dengan fungsi jam (14 1. Pengganti cairan tempat injeksi, trombosis atau ke pasien
Chloride untuk mengatur jumlah air tpm) plasma isotonik yang flebitis yang meluas dari tempat melalui IV dan
0,9% dalam tubuh Anda. Sodium IV hilang. injeksi, ekstravasasi. memonitor
juga memainkan peran pada 2. Pengganti cairan pada kemungkinan
bagian impuls saraf dan kondisi alkalosis efek samping
kontraksi otot. Sodium hipokloremia. pemberian
chloride adalah nama kimia cairan
untuk garam. Kontraindikasi:
Sodium chloride digunakan Hipernatremia, asidosis,
untuk mengatasi atau hipokalemia.
mencegah kehilangan
sodium yang disebabkan
dehidrasi, keringat berlebih,
atau penyebab lainnya
2. Ceftazidime Ceftazidime merupakan 3x1 Indikasi : a. Warna kemerahan pada kulit Memonitor
antibiotika sefalosporin IV infeksi-infeksi yang bekas suntikan kemungkinan
semisintetik yang bersifat disebabkan oleh kuman b. Ruam efek samping
bakterisidal. Mekanisme yang susceptible antara c. Gatal yang akan
kerja antibakteri dengan lain: d. Demam terjadi
menghambat enzym yang 1. infeksi umum: e. Mual
bertanggung jawab terhadap septicaemia; f. Sakit perut
sintesis dinding sel. Secara bacteriaemia; peritonitis; g. Muntah
in vitro Ceftazidime dapat meningitis; penderita h. Diare
mempengaruhi ICU dengan problem i. Rasa kantuk yang berat
mikroorganisme dalam spesifik, misalnya luka j. Linglung
range/spektrum yang luas, bakar yang terinfeksi. k. Hilang kesadaran
termasuk strain yang 2. Infeksi saluran l. Berhalusinasi
resisten terhadap gentamicin pernapasan bagian m. Kejang
dan aminoglikosid lainnya. bawah: n. Otot yang berkedut
Selain itu Ceftazidime pneumonia,
sangat stabil terhadap bronkopneumonia;
sebagian besar beta- pleuritis pada paru-paru;
laktamase, plasmid dan emfisema; bronciectasis
kromosomal yang secara yang terinfeksi; abcess
klinis dihasilkan oleh pada paru-paru; infeksi
kuman gram negatif dan paru-paru pada penderita
dengan demikian cystic fibrosis.
Ceftazidime aktif terhadap 3. Infeksi saluran
beberapa strain resisten kemih:
terhadap ampisilin dan pyelonephritis akut dan
sefalosporin lainnya. kronis; pyelitis;
prostatitis; berbagai
abscess renal
4. Infeksi jaringan
lunak dan kulit:
celullitis; erysipelas;
abscess; mastitis; luka
bakar atau luka lain yang
terinfeksi; ulkus pada
kulit
5. Infeksi tulang dan
sendi:
osteotitis, osteomyelitis;
artritis septik; bursitis
yang terinfeksi
6. infeksi abdominal
dan bilier
cholangitis, cholecystitis;
peritonitis; diverkulitis;
penyakit radang pelvic
7. Dialysis
Infeksi-infeksi yang
dikaitkan dengan dialisis
haemo dan peritoneal
dan CAPD (continous
ambulatory peritoneal
dialysis).

Kontraindikasi:
Penderita yang
hipersensitif terhadap
antibiotika sefalosporin.
3 Rifampisin Rifampisin menghambat 1x450 mg Indikasi: Sama seperti obat-obat lain, Cairan masuk
pertumbuhan bakteri dengan IV Tuberkulosis, dalam rifampicin juga berpotensi ke pasien
menghambat sintesis kombinasi dengan obat menyebabkan efek samping. melalui IV
protein, terutama pada lain. Leprae Profilaksis Beberapa efek samping yang
tahap transkripsi. meningitis umum terjadi setelah
Rifampisin menghalangi meningococcal dan mengonsumsi antibiotik ini
pelekatan enzim RNA infeksi haemophilus adalah:
polimerasedengan berikatan influenzae. Brucellosis,  Sakit kepala
dengan sisi aktif penyakit legionnaires,  Mengantuk
enzim tersebut. Rifampisin endocarditis dan infeksi  Lemas
tidak melekat pada enzim staphylococcus yang  Diare
RNA polimerase milik berat dalam kombinasi  Mual
mamalia, oleh karena itu, dengan obat lain.  Nafsu makan berkurang
antibiotik ini relatif tidak  Urin dan keringat
toksik terhadap mamalia. Kontra Indikasi: berwarna kemerah-
Hipersensitivitas merahan
terhadap rifampisin atau
komponen lain yang
terdapat dalam sediaan
Penggunaan bersama
amprenavir,
saquinafir/rotonavir
(kemungkinan dengan
proease inhibitor),
jaundice (penyakit
kuning)

4. Isoniazid Isoniazid adalah antibiotik 1x300mg INDIKASI Efek samping yang dapat terjadi perawat harus
dengan aktivitas bakterisid per oral  Pengobatan dan diantaranya neuritis perifer, memperhatikan
dan bakteriostatik terhadap pencegahan neuritis optik, reaksi psikosis, pada penderita
mikobakterium. Isoniazid tuberkulosis, dalam kejang, mual, muntah, kelelahan, dengan
atau INH bekerja dengan bentuk pengobatan gangguan pada lambung, gangguan
menghambat sintesa asam tunggal maupun gangguan penglihatan, demam, fungsi ginjal
mikolinat yang merupakan kombinasi dengan kemerahan kulit, dan defisiensi dan hati. Pada
unsur penting pembentukan obat tuberkulosis vitamin B (pyridoxine). Efek penderita
dindis sel mikobakterium lainnya. samping yang berpotensi fatal gangguan
tuberkulosis.  Pengobatan infeksi adalah hepatotoksisitas fungsi ginjal
mikobakterium non- (gangguan dan kerusakan sel dosis isoniazid
tuberkulosis. hati). perlu
KONTRAINDIKASI diturunkan.
 Penderita penyakit
hati akut.
 Penderita dengan
riwayat kerusakan sel
hati disebabkan
terapi isoniazid.
 Penderita yang
hipersensitif atau
alergi terhadap
isoniazid.

5. Ethambutol Ethambutol adalah obat 1x1000 mg INDIKASI:  Efek samping yang sering perawat harus
yang digunakan untuk per oral Mengobati penyakit dilaporkan akibat pemakaian memperhatikan
mengobati tuberkulosis tuberculosis (TBC), obat ini adalah terjadinya dosis yang
(TBC), terutama bila diduga terutama TB paru yang gangguan penglihatan diberikan pada
telah terjadi resistensi. Obat resisten. Penggunaan (neuritis retrobulbar) yang pasien anak,
ini biasanya digunakan obat ini sebaiknya tidak disertai penurunan visus, muda, atau
secara kombinasi dengan secara tunggal namun skotoma sentral, buta warna pada dewasa.
obat TBC lainnya, seperti dikombinasikan dengan hijau-merah, serta Dan juga harus
isoniazid, rifampicin, dan obat-obat anti penyempitan pandangan. Efek diperhatikan
pyrazinamide. Obat ini tuberculosis yang lain. samping ini lebih rentan pada wanita
adalah anti tuberculosis Obat ini juga digunakan dialami jika obat digunakan hamil
yang bekerja dengan cara untuk mengobati infeksi dengan dosis berlebihan atau
menghambat satu atau lebih oleh Mycobacterium penderita gangguan ginjal.
metabolit bakteri rentan avium complex, dan  efek samping yang juga
yang mengakibatkan Mycobacterium kansaii. sering adalah reaksi alergi,
gangguan metabolisme sel, KONTRA INDIKASI: dan gangguan pada saluran
menghambat multiplikasi, Jangan digunakan untuk pencernaan.
hingga kematian sel. Obat penderita yang  Efek samping yang jarang
ini aktif terhadap bakteri mengalami reaksi adalah terjadinya masalah
yang rentan hanya saat hipersensitivitas terhadap pada organ hati (penyakit
bakteri itu sedang ethambutol. kuning), neuritis perifer, efek
mengalami pembelahan sel. Tidak boleh diberikan samping pada sistem saraf
kepada pasien yang pusat, serta hiperurisemia.
menderita neuritis optik,
kecuali ada penilaian
klinis yang menyatakan
obat ini bisa diberikan.
Jangan menggunakan
obat ini kepada pasien
yang tidak bisa
mendeteksi dan
melaporkan terjadinya
gangguan penglihatan,
misalnya anak-anak < 13
tahun.
6. Albumin Human albumin adalah 1x50 ml Indikasi:  Efek samping yang mungkin perawat harus
albumin serum yang per iv  Diindikasikan dalam terjadi pada penggunaan memperhatikan
ditemukan dalam darah perawatan darurat serum ini adalah mual, dosis yang
manusia, merupakan zat hipovolemia dengan muntah, peningkatan air liur, diberikan pada
protein yang paling banyak atau tanpa syok. demam dan menggigil. pasien anak,
dalam plasma darah Serum ini paling  Efek samping kardiovaskular muda, atau
manusia (sekitar 50% dari efektif pada pasien yang kadang terjadi seperti pada dewasa.
keseluruhan protein serum). yang terhidrasi vascular overload, hemodilusi Dan juga harus
Albumin berfungsi untuk dengan baik. Bila dan edema paru, hipertensi, diperhatikan
mengangkut hormon, asam hipovolemia sudah hipotensi, takikardia, dan pada wanita
lemak, dan senyawa berlangsung lama bradikardia. hamil
lainnya, sebagai buffer pH, dan terdapat  Waspadai terjadinya reaksi
dan mempertahankan hipoalbuminemia hipersensitivitas/alergi.
tekanan onkotik yang disertai dengan  Efek samping yang bisa
intravaskuler. hidrasi atau edema berpotensi fatal : shock
yang adekuat, anafilaksis.
sebaiknya gunakan
larutan Human
albumin 20% – 25%.
 Hipoalbuminemia :
Untuk pasien
hipoalbuminemia
yang sakit kritis dan /
atau mengalami
pendarahan secara
aktif, bisa diberikan
infus Human
albumin 20%. Bila
defisit albumin
terjadi karena
kehilangan protein
yang berlebihan, efek
pemberian Human
albumin 20% akan
bersifat sementara
kecuali gangguan
yang mendasarinya
diselesaikan terlebih
dahulu.
 Digunakan untuk
menjaga fungsi
kardiovaskular
setelah pengeluaran
cairan asites dalam
volume besar setelah
paracentesis karena
asites sirosis.
 Digunakan
bersamaan dengan
obat diuretik untuk
menangani kelebihan
volume cairan yang
terkait dengan
Sindrom Distres
Pernapasan Dewasa
(ARDS).
 Dapat digunakan
untuk mengobati
edema pada pasien
nefrosis akut yang
sulit disembuhkan
dengan terapi
cyclophosphamide
dan kortikosteroid.
 Diindikasikan dalam
pengobatan
hiperbilirubinemia
pada bayi baru lahir.
KONTRAINDIKASI
 Kontraindikasi pada
pasein anemia berat
atau gagal jantung,
insufisiensi ginjal,
hipertensi parah,
esophageal varices,
edema paru, dan
pasien yang memiliki
riwayat
hipersensitivitas/reak
si alergi atau
anafilaksis terhadap
albumin.
7. Dopamin Bekerja sebagai agonis 9α Indikasi:  Hipertensi, perawat harus
reseptor Beta 1. kondisi hipotensi berat  aritmia, mengkaji
Meningkatkan kontraktilitas atau kecenderungan syok  pelebaran komplek QRS, pasien setelah
miokard dan meningkatkan setelah mendapat terapi  azotemia dan diberikan obat
frekuensi denyut jantung. cairan  iskemia miokard tersebut, yang
Efek klinis yang diharapkan Kontraindikasi: dimungkinkan
setelah pemberian dopamin Hipertensi, aritmia, terjadinya
adalah peningkatkancardiac pelebaran komplek QRS, hipertensi
output dan tekanan darah. azotemia dan iskemia
Memiliki efek renal, miokard
pemberian dopamin dalam
dosis rendah memiliki efek
proteksi terhadap renal.
8. Norepinefrin disintesis dari dopamin dan 0,5 α Indikasi:  Bradikardia, perawat harus
dilepaskan oleh medulla Hipotensi dan syok,  iskemia serebral dan kardia lebih
adrenal ke sirkulasi. Agonis sebagai obat tambahan  aritmia, memantau
reseptor alfa 1. Aktivasi pada henti jantung  ansietas, status listrik
reseptor alfa adrenergik  sakit kepala, jantung pasien
menyebabkan Kontraindikasi:  nekrosis bila terjadi yang
vasokonstriksi dan Hipertensi, kehamilan, ekstravasasi infus. dimungkinkan
meningkatkan tekanan laktasi. Hipotensi akibat terjadinya
darah. Frekuensi denyut defisit volume sirkulasi. aritmia
jantung akan turun sebagai
refleks kompensasi
peningkatan tekanan darah.
9. Furosemid Obat furosemide adalah 1cc/jam Indikasi:  Sama seperti loop diuretik Hati – hati
obat yang dibuat dari Sebagai obat lini pertama lain furosemide dapat penggunaan
turunan asam antranilat. pada keadaan edema menyebabkan hipokalemia, pada pasien
Obat Furosemid bekerja yang disebabkan oleh hal ini dapat diatasi dengan yang
pada glomerulus ginjal penyakit gagal jantung mengkombinasikan obat mempunyai
untuk menghambat kongestif, penyakit dengan produk kalium. riwayat alergi
penyerapan kembali zat sirosis hati, dan penyakit  Furosemide juga dapat terhadap
natrium oleh sel tubulus ginjal serta sindrom menyebabkan terjadinya sulfonamid ada
ginjal. Furosemid akan nefrotik. Sebagai terapi peningkatan kadar asam urat kemungkinan
meningkatkan pengeluaran tambahan pada keadaan dan kadar gula darah alergi terhadap
air, natrium, klorida, dan edema serebral atau  pada saluran pencernaan furosemid Hati
kalium tanpa mempengaruhi edema paru yang dapat menimbulkan mual, – hati
tekanan darah normal. memerlukan diuresis muntah, nafsu makan penggunaan
Setelah pemakaian oral cepat termasuk juga menurun, iritasi pada mulut pada sirosis
furosemid akan diabsorpsi pengobatan dan lambung, dan diare. hati karena
sebagian secara cepat hiperkalsemia. Sebagai  Efek samping lainnya yang dapat
dengan awal kerja obat terapi hipertensi dapat juga dapat timbul antara lain menyebabkan
terjadi dalam ½ sampai 1 digunakan secara tunggal gangguan pendengaran, sakit perubahan
jam, dengan lama kerja maupun kombinasi kepala, pusing dan pada
yang pendek berkisar 6 dengan diuretik lain penglihatan kabur. keseimbangan
sampai 8 jam, kemudian seperti spironolakton  Efek samping yang berat cairan dan
akan diekskresikan bersama antara lain anemia aplastik, elektrolit
dengan urin dan feses. Kontraindikasi anemia hemolitik, secara tiba –
Dengan cara kerjanya Penderita yang diketahui trombositopenia, leukopenia, tiba yang dapat
tersebut obat furosemid memiliki riwayat alergi agranulositosis,dan memicu koma
dapat digunakan untuk atau hipersensitif eosinofilia. hepatik.
membuang cairan yang terhadap furosemid. Sumber:
berlebihan dari di dalam Penderita yang sedang Furosemid :
tubuh. mengalami anuria atau Kegunaan,
tidak bisa buang air kecil Dosis, Efek
Pederita yang sedang Samping -
hamil karena dapat Mediskus
memberikan efek buruk
pada janin
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
a. Pemeriksaan Laboratorium tanggal
Tanggal 23 November 2017 (Jam sampling 18.18WIB)
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 10,6 13,5 – 17,5 gr/dL
Leukosit 12,0 4,5 - 110 109/L
Hematokrit 31,8 41 - 53 %
Trombosit 73 150 – 450 109/L
Faal Hati
SGOT 39 10-35 U/L
SGPT 24 9-43 U/L
Albumin 1,6 3,4-4,8 gr/dL
Faal Ginjal
Kreatin serum 4,2 0,6-1,3 mg/dL
BUN 57 6-20 mg/dL
Urea 121 12-43 mg/dL

b. Pemeriksaan Gula Darah


Tanggal 23 November 2017 (Jam sampling 06:00 WIB)

Glukosa Darah
Glukosa sewaktu 76 <200 mg/dL
Pemeriksaan Radiologi

Gambar 1. Foto Torax


ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH


1. S: Virus/Bakteri penyebab Ketidakefektifan
keluarga mengatakan pasien pneumoni masuk dalam bersihan jalan
sesak saluran nafas napas
O:
Pasien tidak dapat batuk Mengaktivasi respon
Ronchi imun
RR: 28x/menit
CT-Scan terdapat infiltrate Sekret
pada seluruh lapang paru
Tidak ada batuk/batuk
tidak afektif

Obstruksi/ spasme jalan


napas oleh sekret

Sesak napas

2. DS: Sesak Risiko


Keluarga mengatakan bahwa ketidakefektifan
klien tidak bisa berbicara, Menurunnya intake O2 perfusi jaringan
dan berespon saat dirangsang otak
nyeri O2 ke otak berkurang
DO:
- GCS 2 2 4
- Reflek cahaya isokor
(+) 2mm / (+) 2mm
- Hb : 10,6 g/dl
- TD: 85/60 mmHg
- MAP : 68 mmHg
3. S: Inflamasi Intoleransi
keluarga mengatakan pasien aktifitas
terbari lemas di bed Eksudasi

O: Perkejuan
- RR: 28 x/menit
- Nadi: 80 x/menit Kavitasi kuman
- TD: 85/60 mmHg
- Makan/minum, toileting, Mengganggu perfusi
berpakaian, mobilitas dan difusi oksigen
tempat tidur, dan
berpindah masih dibantu Suplai O2 <<
oleh keluarga
- Terpasang oksigen binasal Hipoksia
kanul 10 lpm
Sesak

Kelemahan,
pengurangan aktivitas

Intoleransi aktivitas
4. DS: keluarga mengatakan Akumulasi sekret Gangguan pola
tidur tidak berkualitas, 4-5 tidur
jam dan sering terbangun. Sesak Nafas
DO :
Perasaan bangun yang tidak Merangsang RAS
segar (reticulo activating
system)

Sulit tidur

Gangguan pola tidur


5. S: Infeksi ke organ lain Kelebihan
Keluarga mengatakan klien volume cairan
hanya sedikit mengeluarkan kerusakan ginjal
kencing
O: RAA turun
- tampak output urin kateter
80cc/8jam Retensi Na dan air naik
- terdapat odem ekstremitas
- Albumin : 1,6 gr/dL
6. DS: Penurunan aliran darah Risiko cedera
- ke otak
DO:
- GCS 2 2 4
- Pasien bedrest, Penurunan kesadaran
- Pasien menggerakan
badannya tanpa disadari Risiko injury
- Morse fall scale : 50
7. S: Keluarga tidak mengetahui Inflamasi Defisit
tentang penyakit yang Pengetahuan
diderita pasien, dan tidak tau Eksudasi
cara pengobatannya
O: Perkejuan
Saat ditanya mengenai
penyakit yang dideritanya Kavitasi kuman
pasien terlihat bingung
Infeksi primer

Kurang terpapar
informasi proses
penyakit dan perawatan

Kurang pengetahuan
8. DS: terpajan penyakit Ansietas
- Keluarga mengatakan
takut akan penyakit yang tidak tahu penanganan
diderita klien penyakit
- Keluarga mengatakan
tidak tahu cara mengobati cemas
sakit yang dialami pasien
DO:
- Tampak keluarga sangat
cemas dengan kondisi
pasien
- Terus menanyakan
perkembangan pasien
9. DS: Sumbatan jalan nafas Resiko sindrom
- Keluarga pasien disuse
mengatakan pasien hanya Suplai Oksigen
dapat terbaring saja, berkurang
- Keluarga pasien
mengatakan jarang Penurunan O2 ke
menyeka pasien Otak
DO:
- Terdapat kotoran pada Penurunan
mata Kesadaran
- Terdapat serumen pada
telinga Ketidakmampuan
- Bau tidak sedap pada perawatan diri
badan klien
10. DS: Penurunan O2 ke otak Distres spiritual
- Keluarga mengatakan
pasien tidak dapat mengalami penurunan
melaksanakan solat lima kesadaran
waktu
DO: tidak dapat beribadah
- Pasien bedrest dengan secara normal
penurunan kesadaran
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal perumusan


1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi
27 November 2017
jalan napas yang ditandai dengan pasien mengeluh
Jam 20.10
sesak, pasien batuk namun tidakefektif ronchi kering,
RR: 28x/menit
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
27 November 2017
berhubungan dengan penurunan O2 ke otak ditandai
Jam 20.13
dengan klien mengalami penurunan kesadaran GCS 2
24
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
27 November 2017
ketidakseimbangan suplai O2 dengan kebutuhan
Jam 20.15
jaringan ditandai dengan pasien lemas dan kebutuhan
aktivitas dibantu total
4. Gangguan pola tidur berhubngan dengan sulit tidur 27 November 2017
ditandai dengan pasien sering terbangun karena sesak Jam 20.20
dan perasaan kurang segar saat bangun tidur
5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ginjal
27 November 2017
gagal memfiltrasi cairan yang tidak dibuthkan ditandai
Jam 20.28
dengan albumin rendah dan odem pada semua
ekstremitas
6. Resiko cidera berhubungan dengan penurunan 27 November 2017
kesadaran ditandai dengan klien dapat menggerakkan Jam 20.30
tubuhnya tanpa disadari dan morse fall scale : 50
7. Defisit pengetahuan berhubungan dengan proses
penyakit, perawatan ditandai dengan Pasien
27 November 2017
mengatakan tidak mengerti tentang penanganan
Jam 20.33
penyakitnya, Saat ditanya mengenai penyakit yang
dideritanya pasien terlihat bingung
pasien menanyakan tentang penyakit yang dideritanya
8. Ansietas berhubungan dengan cemas tentang penyakit 27 November 2017
pasien ditandai dengan keluarga takut dengan kondisi Jam 20.35
pasien dan keluarga tampak cemas
9. Resiko sindrom disuse berhubungan dengan penurunan 27 November 2017
kesadaran ditandai dengan bau tidak sedap dan badan Jam 20.38
tampak kotor
10. Distres spiritual berhubungan dengan penurunan
27 November 2017
kesadaran ditandai dengan keluarga mengatakan klien
Jam 20.40
tidak melaksakan sholat lima waktu dan pasien hanya
terbaring di bed
INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


1 Ketidakefektifan bersihan NOC: NIC: Manajemen Jalan Nafas
jalan napas b.d obstruksi jalan - Respiratory 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal
napas yang ditandai dengan status : Ventilation suctioning.
pasien mengeluh sesak, - Respiratory 2. Berikan O2 sesuaikan dengan
pasien batuk namun status : Airway patency kebutuhan
tidakefektif ronchi kering, - Aspiration 3. Anjurkan pasien untuk istirahat
RR: 28x/menit Control dan napas dalam
Setelah dilakukan tindakan 4. Posisikan pasien untuk
keperawatan selama 3x24 jam memaksimalkan ventilasi
Pasien menunjukkan keefektifan 5. Lakukan fisioterapi dada jika
jalan nafas dibuktikan dengan perlu
kriteria hasil : 6. Keluarkan sekret dengan batuk
a. Mendemonstrasikan batuk atau suction
efektif dan suara nafas yang 7. Auskultasi suara nafas, catat
bersih, tidak ada sianosis dan adanya suara tambahan
59actor59 (mampu 8. Berikan bronkodilator :
mengeluarkan sputum, 9. Monitor status hemodinamik
bernafas dengan mudah, 10. Berikan pelembab udara Kassa
tidak ada pursed lips) basah NaCl Lembab
b. Menunjukkan jalan nafas 11. Berikan antibiotik :
yang paten (klien tidak 12. Atur intake untuk cairan
merasa tercekik, irama nafas, mengoptimalkan keseimbangan.
frekuensi pernafasan dalam 13. Monitor respirasi dan status O2
rentang normal, tidak ada 14. Pertahankan hidrasi yang adekuat
suara nafas abnormal) untuk mengencerkan sekret
c. Mampu mengidentifikasikan 15. Jelaskan pada pasien dan
dan mencegah 60actor yang keluarga tentang penggunaan peralatan : O2,
penyebab. Suction, Inhalasi.
d. Saturasi O2 dalam batas
normal
e. Foto thorak dalam batas
normal
2. Risiko ketidakefektifan NOC: Tissue Perfusion: NIC: Circulatory Precaution
perfusi jaringan otak b.d Cerebral 1. Kaji sirkulasi perifer secara komprehensif (nadi
peningkatan tekanan Tujuan : Setelah diberikan perifer, edema, CRT, warna, dan suhu ekstremitas)
intrakranial asuhan keperawatan selama 3 x 2. Kaji kondisi ekstremitas meliputi kemerahan,
24 jam diharapkan pasien tidak nyeri, atau pembengkakan
mengalami cedera dengan 3. Hindarkan cedera pada area dengan perfusi yang
Kriteria hasil: minimal
1. Menunjukkan perfusi 4. Hindarkan klien dari posisi trendelenberg yang
jaringan membaik TD dalam meningkatkan TIK
batas normal, tidak ada 5. Hindarkan adanya penekanan pada area cedera
keluhan sakit kepala. 6. Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai program
2. Tanda-tanda vital stabil 7. Health education tentang keadaan dan kondisi
3. Tidak menunjukkan adanya pasien kepada keluarga
gangguan perfusi meliputi 8. Kolaborasi pemberian terapi medikamentosa
disorientasi, kebingungan,
maupun nyeri kepala
3. Intoleransi aktifitas NOC : Manajemen energi
berhubungan dengan Activity tolerance 1. Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan
ketidakseimbangan suplai O2 Setelah dilakukan tindakan kelelahan
dengan kebutuhan jaringan keperawatan selama 3 x 24 jam, 2. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
ditandai dengan pasien lemas klien mampu mencapai : menyebabkan kondisi kesehatan menurun
dan kebutuhan aktivitas activity toleransi , dengan 3. Monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui
dibantu total kriteria : sumber energi yang adekuat
1 Saturasi oksigen dalam batas 4. Monitor atau catat waktu dan lama istirahat/tidur
normal ketika beraktivitas pasien
2 HR dalam batas normal 5. Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan
ketika beraktivitas aktivitas yang akan dilakukan
3 Respirasi dalam batas normal 6. Lakukan ROM aktif/pasif untuk menghilangkan
saat beraktivitas ketegangan otot
4 Tekanan darah sistolik dalam
batas normal saat
beraktivitas
5 Warna kulit
6 Usaha bernafas saat
beraktivitas
7 Kekuatan ADL
8 Kemampuan berbicara
saat latihan
4. Gangguan pola tidur NOC : mengukur penyelesaian Terapi relaksasi
berhubngan dengan sulit tidur dari diagnosis: Tidur a. Dorong klien untuk mengambil posisi yang
ditandai dengan pasien sering Setelah dilakukan asuhan nyaman.
terbangun karena sesak dan keperawatan 2 x 24 jam b. Tunjukkan dan praktikkan pada klien teknik
perasaan kurang segar saat diharapkan dapat tidur secara relaksasi.
bangun tidur berkualitas dengan kriteria hasil: Pengaturan posisi
a. Jumlah jam tidur dalam a. Posisikan klien untuk mengurangi dispnea.
batas normal 6 hingga 8 b. Tinggikan kepala tempat tidur.
jam/hari.
b. Pola tidur, kualitas dalam
batas normal.
c. Perasaan segar saat bangun.
5. Kelebihan volume cairan NOC: Keseimbangan cairan NIC: Manajemen elektrolit
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. monitor adanya nilai serum yang abnormal
gangguan mekanisme keperawatan selama 3x24 jam 2. monitor gejala ketidakseimbangan elektrolit
regulasi Pasien menunjukkan: 3. pertahankan kepatenan akses IV
a. tekanan darah dalam batas 4. kolaborasi pemberian cairan sesuai indikasi, jika
normal dibutuhkan
b. keseimbangan intake dan 5. lakukan pengukuran untuk mengontrol kehilangan
output dalam 24 jam elektrolit yang berlebihan
c. turgor kulit baik <1 detik 6. monitor tanda-tanda vital

CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Ketidakefektifan bersihan jalan napas


WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
27/11/2017 Pukul 14.00 WIB (27/11/2017) Talitha
20.50 1. Mengkaji suara nafas klien. &Ratih
R : suara nafas ronki +/+.
Pukul 19.00 (27/11/2017) Puspa/
20.55 2. Memposisikan headup untuk meringankan sesak S: 19.00
nafas - Keluarga mengatakan pasien masih sesak WIB
R : RR: 28x/mnt O:
- TD : 90/70 mm/Hg
21.00 3. Memberi terapi O2 tambahan Non Rebreathing - Nadi : 89 X/mnt
Mask 10 Lpm. - RR : 27 X/mnt
R: klien tampak lebih nyaman
- Suhu: 36,8 oC
21.05 4. Mencatat pergerakan dada. - A : Ronki +/+
R: terdapat otot bantu pernafasan - Menggunakan otot bantu pernafasan

21.10 5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
pemberian antibiotik ceftazidime 3x1 per IV belum teratasi
R: obat dapat dimasukkan per IV
P: Lanjutkan intervensi 2,4,11,15
22.00 6. Mengkolaborasi pemberian drip aminofilin
5cc/12jam Pukul 05.30 WIB (28/11/2017)
S:
- Keluarga mengatakan pasien masih sesak
O:
- TD : 90/70 mm/Hg
- Nadi : 89 X/mnt
- RR : 27 X/mnt
- Suhu: 36,8 oC
- A : Ronki +/+
- Menggunakan otot bantu pernafasan

A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas


belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 2,3,13

28/11/2017 Pukul 14.00 WIB (28/11/2017) Puspa/


14.10 1. Mengkaji suara nafas klien. S: 14.00
R : suara nafas ronki +/+. - Keluarga mengatakan pasien masih sesak WIB
O:
14.15 2. Memposisikan headup untuk meringankan sesak - TD : 90/60 mmHg
nafas - Nadi : 89 X/mnt
R : RR: 26x/mnt - RR : 28 X/mnt
- Suhu: 36,8 oC
14.20 3. Memberi terapi O2 tambahan Binasal 8 Lpm. - A : Ronki +/+
R: klien tampak lebih nyaman - Menggunakan otot bantu pernafasan

14.30 4. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
pemberian antibiotik ceftazidime 3x1 per IV belum teratasi
R: obat dapat dimasukkan per IV
P: Lanjutkan intervensi 2,4,11,15

Pukul 19.30 WIB Afan


S:
- Keluarga mengatakan pasien sesak berkurang
O:
- TD : 90/60 mm/Hg
- Nadi : 82 X/mnt
- RR : 24 X/mnt
- Suhu: 36,8 oC
- A : Ronki +/+

A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas


teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 2,3,13


29/11/2017 Pukul 13.30 WIB Afan
07.20 1. Mengkaji suara nafas klien. S:
R : suara nafas ronki +/+. - Keluarga mengatakan pasien sesak berkurang
O:
07.25 2. Memposisikan headup untuk meringankan sesak - TD : 110/70 mm/Hg
nafas - Nadi : 88 X/mnt
R : RR: 30x/mnt - RR : 30 X/mnt
- Suhu: 37,1 oC
07.30 3. Memberi terapi O2 tambahan Binasal 10 Lpm. - A : Ronki +/+
R: klien tampak masih sesak - Menggunakan otot bantu pernafasan

07.50 4. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
pemberian antibiotik ceftazidime 3x1 per IV belum teratasi
R: obat dapat dimasukkan per IV
P: Lanjutkan intervensi 2,3,13
08.00 5. Mencatat pergerakan dada.
R: terdapat otot bantu pernafasan Pukul 03.00 WIB (30/11/2017) Puspa/
S: 03.00
- Keluarga mengatakan pasien tidak bernapas. WIB
O:
pukul 02.15: TD 70/40 mmHg, N 120x/menit, RR
36x/menit.
pukul 02.20 : TD 50/x mmHg (palpasi), GCS 111
(Coma).
pukul 02.25: pasien apneu, nadi tidak teraba, RR –
pukul 02.30: pasien dinyatakan meninggal

A: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas


tidak teratasi

P: Intervensi dihentikan, melakukan perawatan


jenazah.

DIAGNOSA: Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral


WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
27/11/2017 JAM: 05.40 Afan
S:
20.50 Monitor status pernapasan: frekuensi, irama, -
kedalaman pernapasan O:
R= RR= 20 x/menit Posisi head up
GCS 2 2 4
20.55 Memberikan posisi head up TD : 90/70 mm/Hg
R= pasien tidur dengan posisi head up Nadi : 89 X/mnt
RR : 27 X/mnt
21.00 Memonitor GCS Suhu: 36,8 oC BC= 90
R= GCS pasien 2 2 4, karena pasien dapat membuka Hb : 10,6 g /dL
mata saat dirangsang nyeri, masih tidak ada respon A:
verbal dan pasien dapat mengetahui tempat rangsangan masalah belum teratasi
nyeri. P:
intervensi dilanjutkan
21.05 Memonitor tanda-tanda vital
TD= 85/60 mmHg, N= 80 x/menit, RR= 28 x/menit,
S= 36,9 C
21.10 Mengkaji status Hb
R: Hb 10,6 g/dL

DIAGNOSA: Intoleransi Aktivitas


WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
27/11/2017 Pukul 13.30 WIB Afan
20.50 1. Mengkaji status fisiologis pasien yang S:
menyebabkan kelelahan Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemas
R : pasien mengalami sesak dan penurunan dan mengalami penurunan kesadaran
20.55 kesadaran akibat terjadi sumbatan dijalan nafas O:
- Pasien terbaring di atas tempat tidur
2. Membantu dan memotivasi keluarga pasien untuk - Pasien tampak lemah
mobilisasi miring kanan dan kiri - TD : 90/70 mm/Hg
21.00 R : keluarga dapat mengikuti dan mempraktekkan - Nadi : 89 X/mnt
memiringkan pasien. - RR : 27 X/mnt
- Suhu: 36,8 oC
21.05 3. Monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui A : Masalah intoleransi aktifitas belum teratasi
sumber energi yang adekuat P : Lanjutkan intervensi dengan identifikasi
R : pasien mendapat diet per sonde susu + air 200 aktivitas yang sesuai dengan kondisi pasien,
21.10 cc dan infus PZ 1000 cc monitor intake cairan, status hemodinamik.

4. Membuatkan jadwal latihan mobilisasi pasif untuk Pukul 19.00


pasien dan keluarga S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih
R : keluarga dapat menerima masukan mahasiswa. lemas dan mengalami penurunan kesadaran
O:
5. Menjelaskan pentingnya mobilisasi di bed pada - Pasien terbaring di atas tempat tidur
keluarga - Pasien tampak lemah
R : pasien mengerti dan memahami apa yang - TD : 90/70 mm/Hg
disampaikan mahasiswa - Nadi : 89 X/mnt
- RR : 27 X/mnt
- Suhu: 36,8 oC
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi dengan identifikasi
aktivitas yang sesuai dengan kondisi pasien,
monitor intake cairan, status hemodinamik.
29/11/2017 Pukul 14.00 WIB 27/11/2
07.20 1. Mengkaji status fisiologis pasien yang S: 017
menyebabkan kelelahan Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemas 20.50
R : pasien mengalami sesak dan penurunan dan mengalami penurunan kesadaran
kesadaran akibat terjadi sumbatan dijalan nafas O:
- Pasien terbaring di atas tempat tidur 20.55
07.25 2. Membantu dan memotivasi keluarga pasien untuk - Pasien tampak lemah
mobilisasi miring kanan dan kiri - TD : 90/70 mm/Hg
R : keluarga dapat mengikuti dan mempraktekkan - Nadi : 89 X/mnt
memiringkan pasien. - RR : 27 X/mnt 21.00
- Suhu: 36,8 oC
07.30 3. Monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui A : Masalah intoleransi aktifitas belum teratasi
sumber energi yang adekuat P : Lanjutkan intervensi dengan identifikasi 21.05
R : pasien mendapat diet per sonde susu + air 200 aktivitas yang sesuai dengan kondisi pasien,
cc dan infus PZ 1000 cc monitor intake cairan, status hemodinamik.
21.10
07.50 4. Membuatkan jadwal latihan mobilisasi pasif untuk Pukul 13.30 WIB
pasien dan keluarga S:
R : keluarga dapat menerima masukan mahasiswa. Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemas
dan mengalami penurunan kesadaran
O:
- Pasien terbaring di atas tempat tidur
- Pasien tampak lemah
- TD : 110/70 mm/Hg
- Nadi : 88 X/mnt
- RR : 30 X/mnt
- Suhu: 37,1 oC
A : Masalah intoleransi aktifitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi dengan identifikasi
aktivitas yang sesuai dengan kondisi pasien,
monitor intake cairan, status hemodinamik.

Pukul 03.00 (30/11/2017)


S:
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada
pergerakan.
O:
- Pasien terbaring di atas tempat tidur
- Pasien tampak tidak ada pergerakan
pukul 02.15: TD 70/40 mmHg, N 120x/menit, RR
36x/menit.
pukul 02.20 : TD 50/x mmHg (palpasi), GCS 111
(Coma).
pukul 02.25: pasien apneu, nadi tidak teraba, RR –
pukul 02.30: pasien dinyatakan meninggal

A : Masalah intoleransi aktifitas tidak teratasi


P: Lanjutkan intervensi dengan identifikasi aktivitas
yang sesuai dengan kondisi pasien, monitor intake
cairan, status hemodinamik.

DIAGNOSA: Kelebihan Volume Cairan


WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
27/11/2017 Pukul 13.30 WIB Afan
10.30 1. Monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui S:
sumber energi yang adekuat Keluarga pasien mengatakan tangan pasien masih
R : pasien mendapat diet per sonde susu + air 200 bengkak
cc dan infus PZ 1000 cc O:
- Tangan dan kaki mengalami edema pitting
16.00 2. Mengambil sampel darah - Balance cairan = intake-output = 1850 -1350
R: Koreksi cairan elektrolit = 500 cc/24jam
A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
21.00 3. Mengkolaborasi pemberian Albumin 2x50cc P : Lanjutkan intervensi monitoring balance cairan,
rekap hasil nilai sampel elektrolit