1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu ?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi:
 Kamar tidur : a. ya b. tidak
 Ruang tamu : a. ya b. tidak
 Dapur : a. ya b. tidak
 Kamar mandi : a. ya b. tidak
3. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?
a. Sumur gali dengan cincin
b. Sumur tadah hujan
c. Sumur gali tanpa cincin
d. PDAM
e. Lain-lain, sebutkan…………….
4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septik tank?
a. < 10 meter b. > 10 meter
5. Bagaimana keadaan air minumnya ?
a. Berbau c. Berasa
b. Berwarna d. Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
6. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut?
a. Tertutup b. Tidak tertutup
7. Berapa kali keluarga membersihkan bak/penampungan air:
a. 1 x seminggu b. Tidak pernah
b. 2 x seminggu d. Lain-lain, sebutkan……
8. Dimana biasanya keluarga melakukan MCK (Mandi, Cuci, Kakus) sehari-hari ?
i. Kamar mandi
ii. Sungai / Banda
iii. Lain-lain, sebutkan ………
9. Kemana biasanya limbah kamar mandi / WC dialirkan ?
i. Septi tank c. Lain-lain, sebutkan…..
ii. Sungai
10. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah Bapak/Ibu ?
a. Dibakar
b. Dibuang ke tanah kosong
c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d. Dibuang sembarangan
11. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a. Terbuka
b. Tertutup
12. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya di ......
a. Ditimbun c. Dibuang sembarangan
b. Dimanfaatkan d. Dibiarkan saja
13. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong ?
a. Ada b. Tidak
14. Kalau ada, berapa kali dalam 6 bulan terakhir ini:
a. < 3 kali b. > 3 kali
15. Sarana pembuangan air limbah (SPAL) rumah tangga bapak/ibu
a. Got / Riol c. Tidak ada
b. Sungai d. Lain-lain, sebutkan………………
16. Bagaiman keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a. Terbuka mengalir d. Terbuka tergenang
b. Tertutup mengalir e. Tertutup tergenang
c. Tidak ada got f. Tidak berfungsi
17. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a. 1 kali seminggu d. Tidak pernah
b. 1 kali sebulan e. Lain-lain, sebutkan…………..
c. Bila tersumbat
18. Apakah Bapak/ibu memiliki hewan peliharaan ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak
19. Jika memiliki hewan peliharaan, berapa jarak rumah dengan kandang?
i. < 1 meter
ii. > 1 meter
20. Apakah ada kolam/akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya ?
a. 1 kali seminggu c. Tidak pernah
b. 1 kali sebulan d. Lain-lain, sebutkan………

21. Menurut bapak/ibu apakah perlu ada kader untuk kesehatan lingkungan di RT ini?
a. Perlu b. Tidak perlu
22. Jika perlu apakah bapak/ibu bersedia untuk mengikuti kegiatan kesehatan lingkungan
tersebut ?
a. Bersedia b. Tidak bersedia
23.Jenis penyakit yang diderita dalam 3 bulan terakhir
1. Hipertensi 6. Anemia
2. ISPA 5. TB Paru
3. Penyakit gula (diabetes) 6. DBD
4. Pneumonia 7. Penyakit Gigi Mulut
5. Diare 8. Dan lain- lain, sebutkan…….
6. Penyakit Kulit (gatal-gatal)
24.Apakah keluarga mencuci tangan pakai air mengalir?
a. Ya b. Tidak
25.Apakah keluarga mencuci tangan pakai sabun?
b. Ya b. Tidak