FORMAT PENGKAJIAN UMUM DASAR KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 23 juli 2018 No. Register : 189567

Jam Pengkajian : 11.30 Tgl. MRS : 21 juli 2018
Ruang/Kelas : Anyelir / I

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. P Nama : Tn. S
Umur : 79 th Umur : 43 th
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pekerjaan : Tani
Pekerjaan : Tani Alamat : Tumpakrejo - Gedangan
Gol. Darah : B+ Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Tumpakrejo – Gedangan
Malang

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengatakan mengeluh sesak saat masuk Rumah Sakit

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan sesak sejak 2 hari yang lalu

III. DIAGNOSA MEDIS

Chest Pain dd UAP NSTEMI, Anemia, HT

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 21 Juli 2018 mengeluh sesak dan nyeri dada
sebelah kiri dan akhirnya dibawa ke PKM Bantur untuk mendapatkan perawatan, dari
PKM Bantur pasien dirujuk ke IGD RSI Gondanglegi. Setelah pasien mendapatkan
penanganan pertama di IGD pasien dipindah ke ke ruang rawat inap Anyelir untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut. Saat dikaji di ruang Anyelir pasien mengatakan
masih sesak tapi sudah berkurang dan tidak nyeri dada lagi, pasien juga mengatakan
tidak bisa tidur, tadi malam bisa tidur saat diberi obat tidur oleh perawat.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mengatakan 4 bulan yang lalu pernah dirawat di RS dengan diagnosa
Hipertensi

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa keluarga memiliki riwayat Ht dan ibunya memiliki
riwayatsesak, pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat DM, pneumonie,
hepatitis dan tidak memiliki riwayat alergi.

30
 4. Genogram

= Laki – Laki

= Perempuan

= Pasien

= Meninggal

= Serumah

RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

1. Pola Aktivitas Sehari – Hari

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum
kebutuhan nutrisi dan Jumlah : 3 x sehari Jumlah : 3 x sehari
cairan Jenis : nasi putih, tahu, tempe, sayur
Jenis : dari RS
Minum : Air putih ± 700 ml dan teh. Minum/Infus : Teh, Air
mineral ± 500 ml, Susu/Ns 20
Pantangan : pasien tidak memiliki tpm
pantangan makan.
Pantangan : : pasien tidak
Kesulitan Makan / Minum : Tidak memiliki pantangan makan.
memiliki kesulitan makan dan minum
Kesulitan Makan / Minum :
Usaha Mengatasi kesulitan : - Tidak memiliki kesulitan
makan dan minum

Usaha Mengatasi kesulitan : -

Pola Eliminasi
BAK : Jumlah, 4 – 5 X/hari, warna kuning jernih, bau 4 – 6 X/hari, warna kuning
Warna, Bau, Masalah, khas, tidka ada masalah BAK jernih, bau khas, tidak ada
Cara Mengatasi. masalah BAK

BAB : Jumlah, Warna, Pasien jarang BAB saat dirumah Sejak MRS pasien belum
Bau, Konsistensi, BAB
Masalah, Cara
Mengatasi.

31
Pola Istirahat Tidur
- Jumlah/Waktu Dirumah pasien hanya tidur 2 – 3jam Di RS pasien hanya tidur
- Gangguan Tidur dalam sehari, sering terbangun saat selama 2 -
- Upaya Mengatasi tidur dan kesulitan tidur nyenyak
gangguan tidur
Pola Kebersihan Diri Dirumah pasien mandi 2 kali sehari, Saat di RS pasien hanya di
(PH) mencuci rambut jika kotor, jarang seka saja
- Frekuensi mandi gosok gigi, kebersihan kuku cukup
- Frekuensi Mencuci
rambut
- Frekuensi Gosok
gigi
- Keadaan kuku
Aktivitas Lain Keseharian pasien adalah bertani Saat di RS pasien hanya bed
Aktivitas apa yang rest di tempat tidur
dilakukan klien untuk
mengisi waktu luang ?

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien?
Pasien merasa senang karena keadaan nya sudah membaik.
Tingkah laku yang menonjol ?
Pasien terbuka kepada semua orang.
Suasana yang membahagiakan klien ?
Dijaga oleh keluarganya.
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ?
Pasien merasa gelisah saat penyakitnya kambuh.

b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), Apakah pola
komunikasinya
( spontan / lambat ), Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ),
Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), Apakah klien menggunakan bahasa isyarat
(ya / tdk ).
Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup )?

c. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?
Pasien mengatakan bila ada masalah selalu berdiskusi dengan keluarga.

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS ?
Pasien mengatakan setelah dirawat di RS pasien mengatakan keadaannya membaik
setelah mendapat perawatan

32
 e. Kondisi emosi / perasaan klien
Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) ?
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) ?

3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien :Kepada siapa klien berspon? Siapa orang yang
dekat dan dipercaya klien ? Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )?
Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ?
Pasien terbuka pada siapapun

4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )? Masalah- masalah dalam
pemenuhan kebutuhan spiritual ? Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan
kebutuhan spiritual ?
Selama di RS pasien tidak bisa beribadah dan hanya bed rest di tempat tidur

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
K/U lemah, GCS = 4 5 6

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
TD : mmHg TD : 157/90 mmHg SpO2 : 99%
Nadi :……..x/menit Nadi : 79 x/menit
Suhu :……..0C Suhu : 36,10C
RR :……x/menit RR : 20 x/menit

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + / - ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / - ),
luka( + / - ), benjolan ( + / - ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera
perubahan warna (anemis / an anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil
terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor / an isokor), Warna Kornea: Putih

b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - ), terpasang O2 Nassal Canul 3 – 4
lpm

c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal tidak ada kelainan, warna bibir pucat, lesi ( + / -),
Bibir pecah (+ / -), Amati gigi , gusi, dan lidah : Caries (+ / -), Kotoran (+/- ), Gigi
palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah, Perdarahan (+ / - ) dan abses ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak )

33
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk oval, Ukuran normal, Warna coklat lesi ( + / - ),
nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). Dengan
otoskop periksa membran tympany amati, warna ( - ), transparansi ( - ), perdarahan
( + / - ), perforasi ( + / - ).

4. Pemeriksaan Kepala, dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan
(+/- ). Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut
( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisi
trakea (simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )

5. Pemeriksaan Thoraks / dada

a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit ? kendur/keriput
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal
( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s /
Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah )

PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ............................

PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

AUSKULTASI
-Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /
halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
-Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (+ / -), Egophoni (+ / -), Pectoriloqui (+ / -)
-Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - ), bunyi tambahan lain …………………….
-Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : nyeri dada berkurang

34
b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Benjolan (+/- ), Kesimetrisan (+ / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)

AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 12 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan
(keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam).
(N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri
tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).

PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ..............

35
7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ) Lubang uretra :
penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
…………………………………………………………………………………………..
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...................... Scrotum dan testis :
beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
…………………………………………………………………………………………..
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ),
Tumor testiscular ( + / - )
…………………………………………………………………………………………..
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
…………………………………………………………………………………………..

b. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi (+ / -), eritema (+ / -), keputihan ( + / - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
...........................................................................................................................

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk
tulang belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah terdapat
fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan.
………………………………………………………………………………………….

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-)
lokasi fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( + / - ), Traksi
( + / - ), terpasang Infus NS 20 tpm

b. Palpasi
Oedem : Lingkar lengan : nyeri tekan :

Otot:
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

36
10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama

Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau – bauan.

Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.

Tidak ada nyeri telan

11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………………,
dengan palpasi taraba ……………..

12. Pemeriksan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata :4
Menilai respon Verbal :5
Menilai respon motorik :6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis /
Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –
muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

c. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-
Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX-
Glosopharingeal, Nervus X – Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII-
Hypoglosal
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien ( + / -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensasi panas / dingin,
kapas halus, minyak wangi.
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..

37
 f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………............
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R.
Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
Tidak ada keluhan lain

13. Pemeriksan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit, Bila ada luka
bakar dimana saja lokasinya, dengan luas : .............. %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur
(keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada daerah
mana?
..........................................................................................................................
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar (+/-),
Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus (+ / -), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /-), Haemangioma (+/-), Angioma/toh(+ /-),
Spider Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)

b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (+/-), warna ..........
Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )

c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku.
…warna kuku merah muda, bentuk cembung, kebersihan kuku cukup

38
14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

39
40
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Pemeriksaan EKG pada tanggal 21 Juli 2018 pada jam 18.13 dengan hasil :

II. TINDAKAN DAN TERAPI

P.O Aspilet 80 mg
CPG 75 mg
Simvastatin 20 mg
Alganax extra 0,5 mg
Asam Folat 2x1
Livapro 2x1
Spironolacton 0 – 0,25 mg
Lisinopril 1x10 mg

Inj Furosemit 20 mg
Sernevit drip 1 × 1

Inf Ns 20 tpm

Terpasang O2 Nassal Canul 3 – 4 lpm

41
 ANALISA DATA

Nama : Ny. P No. RM: 180567

Diagnosa Medis: Chest Pain dd UAP NSTEMI, Anemia, HT

No Data Penunjang Penyebab Masalah

1 DS :
Pasien mengatakan sesak sejak 2 hari yang lalu Hiperventilasi Ketidakefektifan Pola
Nafas
DO :
TD : 157/90 mmHg
Nadi : 79 x/menit
Suhu : 36,10C
SpO2 : 97%
RR : 20 x/menit
Terpasang O2 Nassal Canul 3 – 4 lpm
Retraksi intercosta (+)
2 DS :
Pasien mengatakan tidak bisa tidur, tadi malam bisa Pola Tidur Tidak Gangguan Pola Tidur
tidur saat diberi obat tidur oleh perawat. Menyehatkan

DO :
TD : 157/90 mmHg
Nadi : 79 x/menit
Suhu : 36,10C
SpO2 : 97%
RR : 20 x/menit
Di rumah dan di RS pasien hanya tidur selama 2 – 3
jam sehari.
Pasien diberikan obat Alganax 0,5 mg P.O

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. P No. RM: 180567

Diagnosa Medis: Chest Pain dd UAP NSTEMI, Anemia, HT

No. Diagnosa Keperawatan

1 Ketidakefektifan Pola Nafas Berhubungan Dengan Hiperventilasi
2 Gangguan Pola Tidur Berhubungan Dengan Pola Tidur Tidak Menyehatkan

42
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. P No. RM: 180567

Diagnosa Medis: Chest Pain dd UAP NSTEMI, Anemia, HT

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Ketidakefektifan Pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, A. Monitor pernafasan
Nafas b.d Hiperventilasi diharapkan sesak berkurang atau hilang dengan indikator : 1. Monitor kecepatan irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas
1. Status pernafasan : ventilasi 2. Catat pergerakan dada, penggunaan otot, bantu nafas,dan
- Frekuensi nafas retraksi pada otot supraclavikula dan intercostals
- Irama nafas 3. Monitor suara nafas tambahan (ngorok atau mengi)
- Penggunaan otot bantu nafas 4. Monitor pola nafas
- Suara nafas tambahan 5. Monitor saturasi oksigen dan tanda – tanda vital
- Retraksi dinding dada 6. Monitor keluhan sesak pasien termasuk kegiatan yang
- Pernafasan dengan bibir mengerucut meningkatkan atau memperburuk sesak nafas
7. Ajarkan pasien tehnik relaksasi
Dengan skala indikator : 8. Ajarkan keluarga pasien tehnik relaksasi
1 = Sangat Berat 9. Kolaborasi dalam pemberian terapi O2
2 = Berat
3 = Cukup
4 = Ringan
5 = Tidak Ada
2 Gangguan Pola Tidur b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, A. Manajemen lingkungan : kenyamanan
Pola Tidur Tidak diharapkan tidur pasien lebih berkualitas dengan indikator : 1. Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan waktu untuk
Menyehatkan 1. Tidur istirahat
- Jam tidur 2. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
- Pola tidur 3. Sediakan lingkungan yang aman dan bersih
- Kualitas tidur 4. Perhatikan sumber – sumber ketidaknyamanan seperti posisi
- Tidur rutin slang, sprei yang kusut dan lingkungan yang mengganggu
- Tidur dari awal sampai habis dimalam hari secara konsisten 5. Sesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan pasien

43
- Perasaan segar setelah tidur
- Mudah bangun disaat yang tepat
Dengan indikator :
1 = Sangat Terganggu
2 = Banyak Terganggu
3 = Cukup Terganggu
4 = Sedikit Terganggu
5 = Tidak Terganggu
6. Sesuaikan pencahayaan untuk memenuhi kebutuhan individu,
hindari cahaya langsung pada mata
7. Posisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan (misalnya
gunakan prinsip – prinsip keselarasan tubuh, sokong dengan
bantal, sokong sendi selama pergerakan dan imobilisasi bagian
tubuh yang nyeri)
8. Kolaborasi dalam pemberian obat tidur
44
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. P No. RM: 180567

Diagnosa Medis: Chest Pain dd UAP NSTEMI, Anemia, HT

Shift Pagi :
Tgl No. Tgl
Implementasi Evaluasi TTD
Jam Dx Jam
23/7/ 23/7/
2018 2018
11.30 1 1. Memonitor kecepatan irama, kedalaman, dan kesulitan 13.45 S : Pasien mengatakan masih merasa sesak nafas
bernafas O : TD : 161/87 mmHg
11.30 2. Mencatat pergerakan dada, penggunaan otot, bantu nafas,dan Nadi : 83 x/menit
retraksi pada otot supraclavikula dan intercostals Suhu : 36,40C
11.30 3. Memonitor suara nafas tambahan (ngorok atau mengi) SpO2 : 98%
11.30 4. Memonitor pola nafas RR : 22 x/menit
11.30 5. Memonitor saturasi oksigen dan tanda – tanda vital Terpasang O2 Nassal Canul 3 – 4 lpm
TD : 157/90 mmHg Retraksi intercosta (+)
Nadi : 79 x/menit A : Masalah belum teratasi
Suhu : 36,10C P : lanjutkan Intervensi 1-5
SpO2 : 97%
RR : 20 x/menit
13.00 6. Mengajarkan pasien tehnik relaksasi Nafas dalam
13.00 7. Mengajarkan keluarga pasien tehnik relaksasi nafas dalam
8. Berkolaborasi dalam pemberian terapi O2 nasal canul

45
23/7/ 23/7/
2018 1. Menghindari gangguan yang tidak perlu dan Memberikan 2018
11.30 2 waktu Pasien untuk istirahat 13.45 S : Pasien mengatakan masih belum bisa tidur dan tidak merasa ngantuk
2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung O : TD : 161/87 mmHg
11.30 3. Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih Nadi : 83 x/menit
11.30 4. Menyesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan pasien Suhu : 36,40C
11.30 5. Menyesuaikan pencahayaan untuk memenuhi kebutuhan SpO2 : 98%
11.30 individu, hindari cahaya langsung pada mata RR : 22 x/menit
6. Memposisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan Pasien masih belum tidur sejak pagi
13.00 7. Berkolaborasi dalam pemberian obat tidur A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-6

Shift Siang :
Tgl No. Tgl
Implementasi Evaluasi TTD
Jam Dx Jam
23/7/ 23/7/
2018 2018
16.00 1 1. Memonitor kecepatan irama, kedalaman, dan kesulitan 19.30 S : pasien mengatakan sesaknya sudah mulai berkurang
bernafas O : TD : 151/90 mmHg
16.00 2. Mencatat pergerakan dada, penggunaan otot, bantu nafas,dan Nadi : 87 x/menit
retraksi pada otot supraclavikula dan intercostals Suhu : 36,10C
16.00 3. Memonitor suara nafas tambahan (ngorok atau mengi) SpO2 : 98%
16.00 4. Memonitor pola nafas RR : 18 x/menit
16.00 5. Memonitor saturasi oksigen dan tanda – tanda vital Terpasang O2 Nassal Canul 3 – 4 lpm
TD :142/87 mmHg Retraksi intercosta (+)
Nadi : 86 x/menit A : masalah teratasi sebagian
Suhu : 35,80C P : lanjutkan Intervensi 1-5
SpO2 : 97%
RR : 19 x/menit

46
23/7/ 23/7/
2018 2018
16.10 2 1. Menghindari gangguan yang tidak perlu dan Memberikan 19.30 S : Pasien mengatakan masih belum bisa tidur dan hanya memejamkan
waktu Pasien untuk istirahat mata saja
16.10 2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung O : TD : 151/90 mmHg
16.10 3. Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih Nadi : 87 x/menit
16.10 4. Menyesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan pasien Suhu : 36,10C
16.10 5. Menyesuaikan pencahayaan untuk memenuhi kebutuhan SpO2 : 98%
individu, hindari cahaya langsung pada mata RR : 18 x/menit
16.10 6. Memposisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan Pasien hanya memejamkan mata saja
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-6

Shift Malam :
Tgl No. Tgl
Implementasi Evaluasi TTD
Jam Dx Jam
23/7/ 24/7/
2018 2018
20.30 1 1. Memonitor kecepatan irama, kedalaman, dan kesulitan 06.50 S : pasien mengatakan sesaknya sudah mulai berkurang
bernafas O : TD : 134/72 mmHg
20.30 2. Mencatat pergerakan dada, penggunaan otot, bantu nafas,dan Nadi : 89 x/menit
retraksi pada otot supraclavikula dan intercostals Suhu : 36,40C
20.30 3. Memonitor suara nafas tambahan (ngorok atau mengi) SpO2 : 98%
20.30 4. Memonitor pola nafas RR : 20 x/menit
20.30 5. Memonitor saturasi oksigen dan tanda – tanda vital Terpasang O2 Nassal Canul 3 – 4 lpm
TD : 112/69 mmHg Retraksi intercosta (+)
Nadi : 70 x/menit A : masalah teratasi sebagian
Suhu : 36,30C P : lanjutkan Intervensi 1-5
SpO2 : 97%
RR : 19 x/menit

47
23/7/ 24/7/
2018 2018
20.30 2 1. Menghindari gangguan yang tidak perlu dan Memberikan 06.50 S : Pasien mengatakan hanya tidur sekitar 2 jam saja
waktu Pasien untuk istirahat O : TD : 134/72 mmHg
20.30 2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung Nadi : 89 x/menit
20.30 3. Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih Suhu : 36,40C
20.30 4. Menyesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan pasien SpO2 : 98%
20.30 5. Memposisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan RR : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-5

Shift Pagi :
Tgl No. Tgl
Implementasi Evaluasi TTD
Jam Dx Jam
24/7/ 24/7/
2018 2018
11.00 1 1. Memonitor kecepatan irama, kedalaman, dan kesulitan 13.20 S : pasien mengatakan tidak merasa sesak lagi
bernafas O : TD : 126/80 mmHg
11.00 2. Mencatat pergerakan dada, penggunaan otot, bantu nafas,dan Nadi : 86 x/menit
retraksi pada otot supraclavikula dan intercostals Suhu : 36,10C
11.00 3. Memonitor suara nafas tambahan (ngorok atau mengi) SpO2 : 98%
11.00 4. Memonitor pola nafas RR : 21 x/menit
11.00 5. Memonitor saturasi oksigen dan tanda – tanda vital O2 Nassal Canul ( - )
TD : 125/74 mmHg A : masalah teratasi
Nadi : 84 x/menit P : Intervensi dihentikan
Suhu : 35,70C
SpO2 : 99%
RR : 20 x/menit

48
24/7/ 24/7/
2018 2018
11.00 2 1. Menghindari gangguan yang tidak perlu dan Memberikan 13.20 S : Pasien mengatakan tadi malam sering bangun saat tidur.
waktu Pasien untuk istirahat O : TD : 126/80 mmHg
11.00 2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung Nadi : 86 x/menit
11.00 3. Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih Suhu : 36,10C
11.00 4. Menyesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan pasien SpO2 : 98%
11.00 5. Memposisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan RR : 21 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1-5

Shift Siang :
Tgl No. Tgl
Implementasi Evaluasi TTD
Jam Dx Jam
24/7/ 24/7/
2018 2018
16.00 2 1. Menghindari gangguan yang tidak perlu dan Memberikan 19.30 S : Pasien mengatakan hanya bisa tidur sebentar saja saat siang
waktu Pasien untuk istirahat O : TD : 121/75 mmHg
16.00 2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung Nadi : 77 x/menit
16.00 3. Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih Suhu : 360C
16.00 4. Menyesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan pasien SpO2 : 99%
16.00 5. Memposisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan RR : 19 x/menit
6. Memonitor saturasi oksigen dan tanda – tanda vital A : Masalah belum teratasi
TD : 123/78 mmHg P : Lanjutkan intervensi 1-6
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 35,80C
SpO2 : 98%
RR : 21 x/menit

49
 Shift Malam :
Tgl No. Tgl
Implementasi Evaluasi TTD
Jam Dx Jam
24/7/ 25/7/
2018 2018
21.00 2 1. Menghindari gangguan yang tidak perlu dan Memberikan 06.45 S : Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak dan sering terbangun
waktu Pasien untuk istirahat O : TD : 120/78 mmHg
21.00 2. Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung Nadi : 82 x/menit
21.00 3. Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih Suhu : 36,10C
21.00 4. Menyesuaikan suhu ruangan yang paling menyamankan pasien SpO2 : 99%
21.00 5. Memposisikan pasien untuk memfasilitasi kenyamanan RR : 20 x/menit
21.00 6. Memonitor saturasi oksigen dan tanda – tanda vital A : Masalah belum teratasi
TD : 118/80 mmHg P : Lanjutkan intervensi 1-6
Nadi : 81 x/menit
Suhu : 36,10C
SpO2 : 99%
RR : 22 x/menit

50