Kualitatif

1. Identitas anak
 Nama(disamarkan), jenis kelamin, usia, alamat, suku, agama, status anak dalam
keluarga, anak ke berapa dari berapa bersaudara.

2. Factor pribadi
 Riwayat pendidikan dan prestasi
- Selama ini apakah anda selalu mendapat juara di kelas? Jika tidak mengapa?
- Apakah anda mengalami kesulitan dalam mengikuti pembelajaran dan membuat
tugas-tugas di sekolah? Mengapa?
- Apakah anda mengalami kesulitan dalam berkonsentrasi di kelas? Mengapa?
- Apakah anda selalu berhasil dalam melakukan sesuatu? Mengapa?
 Riwayat penyakit
- Apakah sekarang anda menderita suatu penyakit tertentu?
- Apakah dahulu pernah menderita penyakit tertentu?
3. Factor keluarga
 Keberadaan anggota keluarga -> lengkap/tidak
 Status ekonomi -> pekerjaan ayah dan ibu
 Riwayat penyakit
- Apakah dikeluarga ada yang menderita penyakit kronis atau kejiwaan?
 Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga (ayah, ibu, kakak, adik)

4. Riwayat kekerasan dan kecemasan

a. Kekerasan fisik dan kecemasan
- Apakah anda sering bermain/melakukan sesuatu yang anda senangi? Apa sajakah
itu?
- Ketika anda bermain dan melakukan kesalahan apakah yang dilakukan orang tua
anda? Apakah anda dihukum? Dipukul? Dengan apa anda dipukul? Apakah memar?
- Apakah anda pernah dipukul ketika tidak melakukan kesalahan? Apakah alas an
anda dipukul?
- Bagaimana hubungan anda dengan orang tua(yang memukul anda)?
- Apakah yang anda rasakan ketika dan setelah dipukul? (seperti cemas, takut, sedih,
dll)
- Apakah kejadian ini mempengaruhi hidup anda? (seperti sulit tidur, mengalami
mimpi buruk, gelisah, takut, cemas, sulit berkonsentrasi, jantung berdebar dan
berkeringat, dll)
- Sejak kapan anda merasakan gejala-gejala ini?
- Apakah yang anda lakukan untuk mengatasi gejala-gejala ini? Apakah ada hal yang
dapat memperberat/ memperingan gejala?
b. Kekerasan emosional/psikis dan kecemasan
 - Ketika anda melakukan kesalahan, apakah anda pernah dimarahi degan kata-kata
yang kasar? Apakah anda pernah dimaki? Apakah anda masih mengingat kata-kata
tersebut?
- Apakah anda pernah dihina atau diejek? Apakah anda masih mengingat kata-kata
tersebut?
- Apakah anda pernah diancam? Apakah anda masih mengingat kata-kata itu?
- Apakah anda pernah dimarahi, dimaki, dihina, diancam dan diejek ketika tidak
melakukan kesalahan? Apakah anda mengetahui alasannya?
- Apakah anda pernah dikatakan bahwa anda tidak disayangi,dicintai, atau tidak
diinginkan? Mengapa? Apakah anda masih mengingat kata-kata tersebut?
- Apa yang anda rasakan ketika dan setelah anda diperlakukan seperti itu? (seperti
cemas, takut, sedih, dll)
- Sejak kapan anda merasakan gejala-gejala ini?
- Apakah kejadian ini mempengaruhi hidup anda? (seperti sulit tidur, mengalami
mimpi buruk, gelisah, takut, cemas, sulit berkonsentrasi, jantung berdebar dan
berkeringat, dll)
- Apakah yang anda lakukan untuk mengatasi gejala-gejala ini? Apakah ada hal yang
dapat memperberat/ memperingan gejala?

c. Penelantaran dan kecemasan

- Apakah dirumah anda pernah merasa diabaikan (seperti membutuhkan kasih saying
tapi tidak dihiraukan oleh orang tua) ? Apakah anda merasa ibu/ayah tidak peduli
pada anda?
- Apakah ketika anda sakit anda dibawa ke dokter?
- Apakah ketika anda lapar anda pernah tidak diberi makan?
- Apakah anda mengetahui alasan mengapa anda diperlakukan seperti itu?
- Apakah yang anda rasakan ketika dilakukan seperti itu? (seperti cemas, takut, sedih,
dll)
- Sejak kapan anda merasakan gejala-gejala ini?
- Apakah kejadian ini mempengaruhi hidup anda? (seperti sulit tidur, mengalami
mimpi buruk, gelisah, takut, cemas, sulit berkonsentrasi, jantung berdebar dan
berkeringat, dll)
- Apakah yang anda lakukan untuk mengatasi gejala-gejala ini? Apakah ada hal yang
dapat memperberat/ memperingan gejala?
d. Kekerasan seksual dan kecemasan
- Apakah ada yang memaksa anda untuk menonton gambar/video yang mengandung
pornografi? Siapa yang melakukannya? Dimana? Kapan? Apa yang anda lakukan?
Apakah anda pernah melaporkannya?
- Apakah ada yang pernah menyuruh anda untuk membuka baju/celana anda? Siapa
yang melakukannya? Dimana? Kapan? Apa yang anda lakukan? Apakah anda pernah
melaporkannya?
 - Apakah ada yang pernah mengambil gambar/rekaman ketika anda tidak
berpakaian? Siapa yang melakukannya? Dimana? Kapan? Apa yang anda lakukan?
Apakah anda pernah melaporkannya?
- Apakah ada yang pernah menunjukkan alat kelaminnya/bagian tubuh yang lain atau
menyuruh memegangnya? Siapa yang melakukannya? Dimana? Kapan? Apa yang
anda lakukan? Apakah anda pernah melaporkannya?
- Apakah ada yang pernah menyentuh anda dibagian tubuh yang pribadi? Siapa yang
melakukannya? Dimana? Kapan? Apa yang anda lakukan? Apakah anda pernah
melaporkannya?
- Apakah anda pernah dipaksa untuk melakukan hubungan seksual? Siapa yang
melakukannya? Dimana? Kapan? Apa yang anda lakukan? Apakah anda pernah
melaporkannya?
- Apakah yang anda rasakan saat dan setelah mengalami kekerasan seksual? (seperti
cemas, takut, sedih, dll)
- Sejak kapan anda merasakan gejala-gejala ini?
- Apakah kejadian ini mempengaruhi hidup anda? (seperti sulit tidur, mengalami
mimpi buruk, gelisah, takut, cemas, sulit berkonsentrasi, jantung berdebar dan
berkeringat, dll)
- Apakah yang anda lakukan untuk mengatasi gejala-gejala ini? Apakah ada hal yang
dapat memperberat/ memperingan gejala?

5. Factor agama
 Bagaimana factor agama mempengaruhi anak dalam menghadapi kekerasan dan
kecemasan yang dialami

6. Factor masyarakat
 Bagaimana hubungan anak dengan teman-teman disekitarnya?
 Bagaimana hubungan anak dengan masyarakat disekitar anak?