BAB I

PENDAHULUAN

Hidronefrosis adalah pembengkakan ginjal yang terjadi sebagai akibat

akumulasi urin di saluran kemih bagian atas. Hal ini biasanya disebabkan karena

adanya penyumbatan di suatu tempat di sepanjang saluran kemih. Obstruksi lintas

air kemih menyebabkan gerak alir kemih tertahan (retensi). Hal ini dapat terjadi di

sepanjang lintasan dari hulu pada pielum sampai ke muara pada uretra. Gangguan

penyumbatan ini bisa disebabkan oleh kelainan mekanik di dalam lumen, pada

dinding, atau desakan dari luar terhadap dinding lintasan atau disebabkan kelainan

dinamik (neuromuskuler) yang masing-masing bisa karena kelainan bawaan atau

didapat. Selanjutnya penyumbatan ini bisa menyumbat sempurna (total) atau tidak

sempurna (subtotal) dengan masing-masing penyebab bisa muncul mendadak,

menahun, atau berulang. Kasus hidronefrosis semakin sering didapati. Di

Amerika Serikat, insidensinya mencapai 3,1 %, 2,9 % pada wanita dan 3,3 % pada

pria. Penyebabnya dapat bermacam-macam dimana obstruksi merupakan

penyebab yang tersering.

Untuk memenuhi kebutuhan penegakan diagnosa terhadap keadaan patologi

sistem urinarius, maka perlu dilakukan dengan pemeriksaan penunjang

radiodiagnostik. Ada beberapa jenis pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk

sistem urinari ini khususnya pada bidang radiodiagnostik, seperti IVU

(Intravenous Urogram) atau biasa disebut dengan IVP

(Intravenous Pyelography), hypertensive IVU, retrograde urography, retrograde

cystography (cystogram), VCU (Voiding Cystourethrography),

dan retrograde urethrography. Untuk pemeriksaan umum dari sistem urinari

adalah pemeriksaan IVP, dimana dapat melihat keseluruhan fisiologis organ

sistem urinarinya. IVP dilakukan dengan pengambilan gambar secara serial

dengan ketentuan waktu yang tertentu. Biasanya pengambilan gambar radiografi

dilakukan sebanyak kurang lebih tujuh kali pengambilan gambar. Pengambilan

gamabar pertama yaitu untuk melihat persiapan pasien dengan proyeksi abdomen

anteroposterior pasien supine. Pengambilan gambar radiografi yang kedua

dilakukan satu menit setelah pemasukan media kontras (nephrogram), kemudian

lima menit post injection media kotras, dan dilanjutkan lagi dengan 10-15

menit post injection media kontras dengan posisi yang sama

dengan nephrogram. Selanjutnya dilakukan 20 menit post injection media kontras

dengan proyeksi posterior oblique dextra dan sinistra, dan pengambilan gambar

radiografi terakhit postvoid pasien dengan posisi erect maupun prone.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Ginjal

Ginjal menjalankan fungsi yang vital sebagai pengatur volume dan

komposisi kimia darah (dan lingkungan dalam tubuh) dengan mengekskresikan

zat terlarut dan air secara selektif. Apabila kedua ginjal karena suatu hal gagal

menjalankan fungsinya, akan terjadi kematian dalam waktu 3 sampai 4 minggu.

Fungsi vital ginjal dicapai dengan filtrasi plasma darah melalui glomerulus diikuti

dengan reabsorpsi sejumlah zat terlarut dan air dalam jumlah yang sesuai

disepanjang tubulus ginjal. Kelebihan zat terlarut dan air diekskresikan keluar

tubuh dalam urine melalui system pengumpul urine.

Ginjal terletak di rongga peritoneal, didepan costa sebelas dan dua belas dan

tiga otot besar, transverses abdominis, kuadratus lumborum, dan psoas mayor.

Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal.

Kelenjar adrenal terletak di atas kutub masing-masing ginjal.

Ginjal terlindung dengan baik dari trauma langsung, di sebelah posterior

dilindungi oleh iga dan otot-otot yang meliputi iga, sedangkan di anterior

dilindungi oleh bantalan usus yang tebal. Bila ginjal mengalami cedera, maka

hampir selalu terjadi akibat kekuatan yang mengenai iga kedua belas, yang

berputar ke dalam dan menjepit ginjal di antara iga itu sendiri dengan korpus

vertebra lumbalis. Perlindungan yang sempurna terhadap cedera langsung ini

menyebabkan ginjal dengan sendirinya sukar untuk diraba dan juga sulit dicapai

sewaktu pembedahan. Ginjal kiri yang berukuran normal, biasanya tidak teraba
pada waktu pemeriksaan fisik karena dua pertiga atas permukaan anterior ginjal

tertutup oleh limpa. Namun, kutub bawah ginjal kanan yang berukuran normal,

dapat diraba secara bimanual. Kedua ginjal yang membesar secara mencolok atau

tergeser dari tempatnya dapat diketahui dengan palpasi, walaupun hal ini lebih

mudah dilakukan di sebelah kanan.

2.1.1 Struktur Makroskopik Ginjal

Pada orang dewasa, panjang ginjal adalah sekitar 12-13 cm (4,7-5,1 inci),

lebarnya 6 cm (2,4 inci), tebalnya 2,5 cm (1 inci), dan beratnya sekitar 150 gram.

Ukurannya tidak berbeda menurut bentuk dan ukuran tubuh. Perbedaan panjang

dari kutub ke kutub kedua ginjal (dibandingkan dengan pasangannya) yang lebih

dari 1,5 cm (0,6 inci) atau perubahan bentuk merupakan tanda yang paling penting

karena sebagian besar manifestasi penyakit ginjal adalah perubahan struktur (Price

& Wilson, 2007).

Permukaan anterior dan posterior kutub atas dan bawah serta tepi lateral ginjal

berbentuk cembung serta tepi medialnya berbentuk cekung karena adanya hilus.

Beberapa struktur yang masuk atau keluar ginjal melalui hilus adalah arteria dan
vena renalis, saraf, pembuluh limfatik, dan ureter. Ginjal diliputi oleh suatu

kapsula fibrosa tipis mengkilat, yang berikatan longgar dengan jaringan di

bawahnya dan dapat dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal. Potongan

longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda, korteks di bagian

luar dan medulla di bagian dalam. Medulla terbagi-bagi menjadi baji segitiga yang

disebut pyramid. Piramid-piramid tersebut diselingi oleh bagian korteks yang

disebut kolumna bertini. Piramid-piramid tersebut tampak bercorak karena

tersusun dari segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papilla

(apeks) dari tiap pyramid membentuk duktus papilaris bellini yang terbentuk dari

persatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul. Setiap duktus papilaris

masuk ke dalam suatu perluasan ujung pelvis ginjal berbentuk seperti cawan yang

disebut kaliks minor. Beberapa kaliks bersatu membentuk kaliks mayor, yang

selanjutnya bersatu sehingga membentuk pelvis ginjal. Pelvis ginjal merupakan

reservoir utama sistem pengumpul ginjal. Ureter menghubungkan pelvis ginjal

dengan vesika urinaria (Price & Wilson, 2007).

2.1.2 Suplai Pembuluh Darah Ginjal

Arteria renalis berasal dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra

lumbalis II. Aorta terletak di sebelah kiri garis tengah sehingga arteria renalis

kanan lebih panjang dari arteria renalis kiri. Setiap arteria renalis bercabang

sewaktu masuk ke dalam hilus ginjal.

Vena renalis menyalurkan darah dari masing-masing ginjal ke dalam vena

kava inferior yang terletak di sebelah kanan dari garis tengah. Akibatnya vena
renalis kiri kira-kira dua kali lebih panjang dari vena renalis kanan. Gambaran

anatomis ini menyebabkan ahli bedah transplantasi biasanya lebih suka memilih

ginjal kiri donor yang kemudian diputar dan ditempatkan pada pelvis kanan

resipien. Ada sedikit kesulitan bila arteria renalis pendek dan beranastomosis

dengan arteria iliaka interna. Namun, vena renalis harus lebih panjang, karena

ditanamkan langsung ke dalam vena iliaka eksterna.

Saat arteria renalis masuk ke dalam hilus, arteria tersebut bercabang menjadi

arteria interlobaris yang berjalan di antara pyramid, selanjutnya membentuk

percabangan arkuata yang melengkung melintasi basis pyramid-piramid tersebut.

Arteria arkuata kemudian membentuk arteriol-arteriol interlobularis yang tersusun

paralel dalam korteks. Arteriola interlobularis ini selanjutnya membentuk arteriola

aferen . Masing-masing arteriol aferen akan menyuplai darah ke rumbai-rumbai

kapiler yang disebut glomerulus. Kapiler glomerulus bersatu membentuk arteriol

eferen yang kemudian bercabang-cabang membentuk system jaringan portal yang

mengelilingi tubulus dan kadang-kadang disebut kapiler peritubular (Price &

Wilson, 2007).
2.2 Hidronefrosis

Hidronefrosis mengacu pada pelebaran pelvis dan kaliks ginjal, disertai

atrofi ginjal dan atrofi parenkim, akibat obstruksi aliran keluar urine.

Hidronefrosis bukan merupakan suatu penyakit, namun merupakan suatu

terminologi yang menjelaskan tentang adanya suatu penyakit yang bisa

menyebabkan pelebaran ginjal. Hidronefrosis bisa terjadi pada satu atau kedua

ginjal yang menyebabkan aliran urine menjadi lemah dan mengganggu fungsi dari

ginjal itu sendiri.

Hidronefrosis bisa terjadi unilateral maupun bilateral. Hidronefrosis

unilateral disebabkan karena kelainan di atas vesika urinaria dan hidronefrosis

bilateral diakibatkan oleh kelainan pada vesika urinaria dan organ di bawahnya.

Atrofi hidronefrotik sudah sering ditemukan. Organ sekretori yang lain (glandula

submaxilaris) ketika terjadi obstruksi maka akan berhenti melakukan fungsinya.

Beda halnya dengan ginjal, walaupun terjadi obstruksi proses ekskresi urin tetap

terjadi.

2.2.1 Etiologi dan Patofisiologi

 hidronefrosis disebabkan adanya obstruksi. Obstruksi dapat terjadi

mendadak atau perlahan, dan dapat terletak di semua tingkat saluran kemih, dari

uretra sampai pelvis ginjal. Penyebab tersering adalah sebagai berikut :

1. Kelainan Kongenital

 Stenosis Ureteropelvic Junction :

Hidronefrosis yang disebabkan oleh kelainan kongenital berupa stenosis

UPJ adalah kelainan obstruksi yang paling banyak dijumpai pada masa

kanak. Kelainan yang terjadi adalah halangan aliran urine dari pelvis

renalis ke dalam ureter. Pengeluaran urine dari pelvis ke ureter menjadi

tidak efisien sehingga terjadi dilatasi yang progresif pada pielum dan

sistem kalises. Mula-mula otot pelvis renalis mengalami hipertrofi

kemudian terjadi penurunan GFR, dan pada akhirnya terjadi penurunan

fungsi ginjal .

Dengan melakukan USG pada ibu hamil, obstruksi UPJ dapat

ditemukan waktu antenatal, sehingga dapat dilakukan drainase urine in

utero, guna mencegah terjadinya kerusakan parenkim ginjal. Obstruksi

UPJ lebih banyak dijumpai pada anak laki-laki. Sisi kiri lebih sering,

dan kejadian yang mengenai kedua ginjal terdapat 10-40% dari seluruh

kasus stenosis UPJ.

Etiologi yang pasti dari penyakit ini adalah belum jelas. Diduga karena

faktor intrinsik dan ekstrinsik dari luar ureter. Pada perkembangan

embrio ureter mengalami fase solid dan selanjutnya mengalami

kanalisasi. Proses rekanalisasi terjadi mulai ureter bagian tengah

menuju ujung-ujung ureter (distal dan proksimal). Kegagalan proses

kanalisasi dapat terjadi pada ureter proksimal/UPJ sehingga

menyebabkan terjadinya obstruksi UPJ. Dari pengamatan melalui

mikroskop elektron ternyata meskipun orientasi sel-sel otot polos

tampak normal, tetapi didapatkan banyak serat-serat kolagen di sekitar

otot polos tersebut. Hal ini menyebabkan kontraksi otot polos dan

pengosongan UPJ tak efisien. Selain itu, adanya lipatan mukosa yang

menyerupai klep pada UPJ dapat merupakan penyebab obstruksi di

tempat ini.

Faktor ekstrinsik penyebab dari obstruksi ini diantaranya adalah karena

ureter proksimal disilang oleh pembuluh darah asesoria atau aberent

yang menuju kutub bawah ginjal. Pembuluh darah ini akan menekan

ureter proksimal sehingga terjadi gangguan pengosongan pelvis yang

dapat menyebabkan hidronefrosis.Pada pasien bayi dan anak, keluhan

yang sering disampaikan oleh ibunya adalah berupa gangguan

perkembangan, tak mau makan, nyeri pinggang, atau hematuria. Pasien

dewasa muda, mereka sering mengeluh terjadinya episode nyeri

pinggang pada saat diuresis, antara lain sehabis minum banyak.

Kadang-kadang dapat terjadi sepsis atau timbulnya batu saluran kemih.

Selain itu, ginjal mudah mengalami trauma karena hidronefrosis.

 Refluks Vesiko-Ureter

Pengaruh refluks pada ginjal adalah peningkatan tekanan di ureter dan

pielum, serta infeksi. Tekanan yang meningkat menyebabkan dilatasi

ureter (hidroureter), pielum, dan kaliks (hidronefrosis) dan hipotrofi

parenkim ginjal karena tekanan. Refluks mengakibatkan ureter melebar

dan berliku, menipisnya korteks ginjal, dan aliran urine terganggu.

Pasien mengeluh adanya episode ISK atau gejala pielonefritis. Pada

keadaan yang lebih berat, terjadi uremia dan hipertensi. Pada neonatus,

gejala dan tanda yang dijumpai adalah distress pernapasan, muntah,

gangguan pertumbuhan, gagal ginjal, teraba massa di daerah pinggang,

atau asites urine. Anak yang lebih tua akan menunjukkan gejala ISK

atau LUTS (urgensi, frekuensi, disuria), enuresis nokturna dan diurna.

Pemeriksaan USG urologi dilakukan untuk menilai keadaan ginjal,

ureter, dan buli-buli. Pada ginjal, ditentukan adanya hidronefrosis dan

penderajatannya. Kemudian diperhatikan ada tidaknya dilatasi ureter.

Pada anak perempuan, adanya dilatasi ureter pada hidronefrosis

biasanya menunjukkan adanya VUR, sedangkan pada anak laki-laki,

ureter yang tidak dilatasi pada hidronefrosis mencurigakan adanya suatu

obstruksi pada ureteropelvic junction.

Derajat refluks ditentukan berdasarkan atas penemuan adanya

gambaran pengisian urine secara retrograde dan dilatasi sistem saluran

kemih sebelah atas pada pemeriksaan voiding cystourethrography

(VCUG) pada saat fase miksi.

I. Refluks belum samapi ke pelvis renalis, urin mengalir sampai

ke ureter saja. Pelvis renalis tampak masih normal, dengan

ujung kalises yang masih tajam.

II. Refluks sudah mencapai sistem pelvikalises, urin mengalir

hingga ke ureter, pelvis renalis, dan kalises. Pelvis renalis

masih normal dengan ujung kalises yang masih tajam.

III. Urine mengalir hingga ke ureter, pelvis renalis, dan kalises.

Pelvis renalis mengalami dilatasi ringan dan ujung kalises

mulai tumpul.

IV. Urine mengalir hingga ke ureter, pelvis renalis, dan kalises.

Pelvis renalis mengalami dilatasi sedang dan penumpukan

derajat sedang di ujung kalises.

V. Urine mengalir hingga ke ureter, pelvis renalis, dan kalises.

Pelvis renalis mengalami dilatasi berat, ureter berkelok-

 kelok, dan penumpukan derajat berat di ujung kalises

(Purnomo, 2009).

Penatalaksanaan VUR disesuaikan dengan usia pasien dan derajat

VUR. Pada usia < 1 tahun dilakukan terapi konservatif. Pada usia 1-5

tahun derajat I-III dilakukan terapi konservatif dan derajat IV-V

dilakukan pembedahan. Pada usia > 5 tahun umumnya dilakukan

pembedahan.

 Duplikasi Ureter

Anomali ini adalah anomali saluran kemih sebelah atas yang paling

sering dijumpai, yaitu + 1:125 dari bayi lahir hidup. Secara

konvensional kelainan duplikasi ini dibedakan atas duplikasi tak

lengkap dan duplikasi lengkap. Dikatakan duplikasi tak lengkap jika

terdapat dua pelvis ureter yang keduanya saling bertemu sebelum

bermuara pada buli-buli, sedangkan duplikasi lengkap jika kedua pelvis

ureter ini bermuara pada tempat yang berlainan.

Jika kedua ureter duplikasi bermuara di atas buli-buli, kelainan ini

disebut sebagai ureter Y (Y type ureter), sedang jika kedua ureter

duplikasi bermuara menjadi satu pada ureter intramural di dalam buli-

buli, keadaan ini dikenal sebagai ureter jenis V (V type ureter).

Duplikasi tak lengkap terjadi karena tunas ureter mengadakan

percabangan setelah muncul dari duktus mesonefrik dan sebelum

bertemu dengan jaringan metanefrik. Tipe ini biasanya tak

menimbulkan keluhan klinis, hanya saja aliran ureter pada saluran yang
satu akan menimbulkan refluks pada ureter yang lain (refluks uretero-

ureter). Keadaan ini dikenal sebagai fenomena Yo-Yo dan dapat

menimbulkan hidronefrosis dan hidroureter.

Jika terdapat dua tunas ureter yang muncul dari duktus mesonefrik,

menghasilkan dua buah ureter yang masing-masing bertemu dengan

metanefrik menghasilkan duplikasi lengkap. Kedua buah tunas ureter

merangsang pertumbuhan pada dua buah segmen ginjal yang berbeda,

yakni segmen kranial dan kaudal. Menurut Weighert dan Meyer yang

dinyatakan dalam hokum Weighert-Meyer, ureter yang menyalurkan

urine dari segmen ginjal kaudal. Oleh karena itu ureter dari ginjal kutub

atas lebih panjang, bermuara ektopik, dan seringkali mengalami

obstruksi. Ureter pada bagian ini tak jarang mengalami dilatasi kistik di

sebelah terminal sehingga membentuk suatu ureterokel. Ureter dari

kutub ginjal sebelah kaudal bermuara lebih lateral pada dinding buli-

buli dan lebih pendek sehingga sering menimbulkan refluks vesiko

ureter (VUR).

Pemeriksaan PIV dapat menunjukkan adanya duplikasi ureter yang

lengkap atau tidak. Jika terdapat menyempitan muara ureter dari ginjal

kutub atas mungkin terjadi hidronefrosis atau bahkan non-visualized

pada ginjal kutub atas, sedangkan pelvikalises ginjal kutub bawah

masih tampak dan terdorong kearah kaudal, sehingga tampak sebagai

99m
dropping lily. Pemeriksaan sintigrafi Tc-DMSA dapat menilai

ketebalan parenkim ginjal. Tindakan yang dilakukan terhadap duplikasi

 ureter ini tergantung pada keluhan, kelainan anatomi, dan penyulit yang

terjadi. Pada hidronefrosis akibat fenomena Yo-Yo mungkin perlu

dilakukan pieloplasti dengan membuang salah satu ureter. Pada

duplikasi ureter lengkap, jika salah satu kutub ginjal rusak dilakukan

heminefrektomi, yaitu membuang kutub ginjal yang rusak dengan

mempertahan yang masih baik. Namun jika fungsi masih baik,

dilakukan neoimplantasi ureter dengan memindahkan muara ureter ke

buli-buli (Purnomo, 2009).

 Ureterokel

Ureterokel adalah sirkulasi atau dilatasi kistik terminal ureter. Letak

mungkin berada dalam buli-buli (intravesikel) atau mungkin ektopik di

luar muara ureter yang normal, antara lain terletak di leher buli-buli

atau uretra. Ureterokel yang letaknya intravesikel biasanya adalah satu-

satunya ureter pada sisi itu, sedangkan ureterokel ektopik pada

umumnya berasal dari duplikasi yang menyalurkan urine dari ginjal

kutub atas. Bentuk ektopik ternyata lebih sering dijumpai daripada

ureterokel intravesika. Kelainan ini tujuh kali lebih banyak didapatkan

pada wanita dan 10 % anomali ini mengenai kedua sisi. Diduga

terjadinya anomali ini adalah akibat dari keterlambatan atau

ketidaksempurnaan kanalisasi tunas ureter pada saat embrio.

Ureterokel yang cukup besar akan mendorong muara ureter yang di

sebelah kontralateral dan menyebabkan obstruksi leher buli. Manifestasi

klinis yang ditimbulkannya berupa infeksi saluran kemih, obstruksi

leher buli dan inkontinensia urine. Kadang pada bayi wanita tampak

adanya prolaps ureterokel pada uretra. Tak jarang timbul batu pada

ureter distal akibat obstruksi.

 Pemeriksaan PIV menunjukkan adanya dilatasi kistik atau filling defect

pada buli-buli dengan ujung akhir ureter memberikan gambaran seperti

kepala kobra (cobra head). Seringkali bentukan filling defect itu

didiagnosisbanding dengan batu non opak atau bekuan darah pada buli.

Dengan USG dapat dibuktikan bahwa filling defect itu adalah bentukan

kistik dari ureterokel. Tak jarang pada PIV dapat ditemukan adanya

hidronefrosis atau adanya duplikasi sistem pielo-ureter. Pendesakan

ureterokel pada muara ureter kontralateral menimbulkan refluks vesiko-

ureter sehingga perlu dilakukan pemeriksaan reflux study atau voiding

cystouretrography (VCUG).

Kadang-kadang insisi pada ureterokel sudah cukup adekuat, tetapi

seringkali masih dibutuhkan operasi terbuka untuk menyelesaikan

masalah yang terjadi akibat letak ureter yang abnormal. Jika keadaan

ginjal masih cukup baik selain insisi ureterokel, diteruskan dengan neo-

implantasi ureter, dan rekonstruksi buli-buli, tetapi jika kutub ginjal

mengalami kerusakan diperlukan heminefrektomi dan uterektomi.

 Stenosis Vesicoureter Junction

Jika stenosis ureter terletak di dalam dinding kandung kemih, disebut

stenosis intravesikel; jika stenosis itu meluas sampai bagian proksimal

dari dinding disebut stenosis jukstavesikel. Kelainan ini dapat

menyebabkan terjadinya obstruksi dan mengakibatkan hidroureter dan

hidronefrosis dan biasanya disertai infeksi serta gangguan faal ginjal.

 Kista Ginjal

Kista ginjal dapat disebabkan oleh anomali kongenital ataupun kelainan

yang didapat. Kista ginjal dibedakan dalam beberapa bentuk, yaitu (1)

ginjal multikistik displastik, (2) ginjal polikistik, dan (3) kista ginjal

soliter. Di antara bentuk-bentuk kista ginjal ini, ginjal polikistik adalah

yang paling fulminan dan berkembang secara progresif menuju

kerusakan kedua buah ginjal.

Ginjal multikistik displasia secara embriologis terjadi karena kegagalan

dalam pertemuan antara sistem collecting dengan nefron. Biasanya

kelainan ini mengenai satu ginjal dengan ditandai oleh adanya kista

yang multipel pada ginjal. Pada palpasi bimanual, teraba massa

berbentuk irreguler dan berlobus-lobus. Ureter biasanya mengalami

atretik. Kista ini biasanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan USG

berupa massa kistik multipel. Dilaporkan bahwa kelainan ini dapat

mengalami degenerasi maligna. Ginjal polikistik terdapat dalam dua

bentuk, yakni bentuk dewasa dan anak-anak. Keduanya merupakan

kelainan herediter autosomal, yaitu pada dewasa merupakan autosomal

dominan, sedangkan pada anak-anak merupakan autosomal resesif.

Kedua bentuk ini ditandai dengan kerusakan kedua ginjal dengan

adanya infiltrat kista-kista dari beberapa ukuran ke dalam parenkim

ginjal, sehingga fungsi ginjal menjadi sangat menurun. Pada bayi

biasanya pasien juga mengalami hipoplasia paru dan pasien meninggal

karena gagal napas dan gagal ginjal.

Jika kista ini menjadi besar, dapat menekan parenkim ginjal sehingga

merusak parenkim yang normal. Karena letak dan besarnya, kista dapat

menekan ureter sehingga dapat menyebabkan hidronefrosis. Kista

diliputi oleh dinding tipis dan berisi cairan jernih. Kista ini dapat

mengalami kalsifikasi dan di dalamnya dapat berisi cairan hemorragis.

Adanya cairan hemorragis ini perlu diwaspadai kemungkinan adanya

proses keganasan pada dindingnya.

 Keluhan yang disampaikan pasien adalah nyeri pinggang akibat massa

kista ginjal yang cukup besar atau adanya hidronefrosis akibat

penekanan pada ureter. Kista dapat mengalami infeksi, sehingga pasien

menunjukkan tanda-tanda infeksi sistemik. Karena letaknya di

permukaan, kista ini mudah sekali terkena trauma dari luar sehingga

mengakibatkan perdarahan di dalam kista yang dirasakan sebagai nyeri

yang sangat. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan IVP,

USG ginjal, maupun CT scan.

2. Didapat

 Benda Asing :

Kalkulus, papilla nekrotik.

 Tumor :

Hipertrofi prostat jinak, karsinoma prostat, tumor kandung kemih

(papiloma dan karsinoma), penyakit keganasan (limfoma

retroperitoneum, karsinoma serviks atau uterus). Obstruksi parsial atau

intermiten dapat disebabkan oleh batu renal yang terbentuk di pielum

ginjal tetapi masuk ke ureter dan menghambatnya. Obstruksi dapat

diakibatkan oleh tumor yang menekan ureter atau berkas jaringan

parut akibat abses atau inflamasi dekat ureter dan menjepit saluran

tersebut. Pada pria lansia, penyebab tersering adalah obstruksi uretra

pada pintu kandung kemih akibat pembesaran prostat. Obstruksi pada

aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik, sehingga tekanan

 di ginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra atau kandung

kemih, tekanan balik akan mempengaruhi kedua ginjal, tetapi jika

obstruksi terjadi di salah satu ureter akibat adanya batu atau kekakuan

maka hanya satu ginjal saja yang rusak.

Pembesaran prostat, baik karena jinak maupun ganas menyebabkan

penyempitan lumen uretra prostatika dan menghambat aliran urine.

Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Tekanan

intravesikal yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak

terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter

ini dapat menimbulkan aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau

terjadi refluks vesiko-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan

mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh

ke dalam keadaan gagal ginjal.

 Peradangan :

Prostatitis, ureteritis, uretritis, fibrosis retroperitoneum.

 Neurogenik :

Kerusakan medulla spinalis disertai paralisis kandung kemih. Terdapat

dua mekanisme yang bisa menyebabkan hidronefrosis pada

neuropathic bladder, yang pertama efek dari trigonum yang terlalu

meregang karena terlalu banyak residu urine mengakibatkan trigonum

menjadi tidak bisa berkontraksi lagi dan selanjutnya mengakibatkan

tekanan pada vesika meningkat dan meningkatkan pula tekanan pada

ginjal. Sebelum vesika meregang dan tidak bisa berkontraksi, terjadi

 kontraksi yang terus menerus dari trigonum dan menyebabkan

trigonum menjadi hipertrofi, terjadi trabekulasi pada dinding vesika,

dan menyebabkan taut ureterovesikal menjadi kaku. Kekakuan ini

kemudian menyebabkan refluks urin sehingga lama kelamaan akan

terjadi hidronefrosis.

2.2.3 Morfologi

Hidronefrosis bilateral (serta hidronefrosis unilateral apabila ginjal yang

lain sudah rusak atau tidak ada) menyebabkan gagal ginjal. Sebaliknya, pada

kelainan unilateral ditemukan beragam kelainan morfologik, yang berbeda-beda

sesuai derajat dan kecepatan obstruksi. Pada obstruksi subtotal atau intermiten,

ginjal mungkin sangat membesar (panjang dalam kisaran 20 cm) dan organ

mungkin terdiri atas hanya sistem pelvikaliks yang sangat melebar. Parenkim

ginjal itu sendiri tertekan dan mengalami atrofi, disertai obliterasi papilla dan

menggepengnya pyramid. Selain itu, bila obstruksi mendadak dan total maka

filtrasi glomerulus terganggu secara dini dan akibatnya fungsi ginjal mungkin

berhenti saat dilatasi masih relatif ringan. Bergantung pada ketinggian obstruksi,

satu atau kedua ureter juga dapat melebar (hidroureter) (Robbins & Kumar, 2008).

Secara mikroskopis, lesi awal memperlihatkan pelebaran tubulus diikuti

oleh atrofi dan digantikannya epitel tubulus oleh jaringan parut sementara

glomerulus relatif tidak terpengaruh. Akhirnya, pada kasus yang parah glomerulus

juga menjadi atrofik dan menghilang, mengubah keseluruhan ginjal menjadi

jaringan fibrosis tipis. Pada kasus nonkomplikata, reaksi peradangan minimal.

Namun, sering terjadi penyulit pielonefritis (Robbins & Kumar, 2008).

2.2.4 Gejala Klinis

Gejala klinis dari hidronefrosis sebenarnya tergantung dari penyebab

hidronefrosis itu sendiri. Namun, gejala yang paling sering ditemukan adalah

gejala obstruksi, seperti pada hipertrofi prostat yang bisa menyebabkan retensi

urine. Adapun gejala yang terjadi adalah :

 Rasa sakit di panggul dan punggung

 Disuria (nyeri pada saat miksi)

 Menggigil

 Demam

 Nyeri tekan

 Piuria : adanya sel leukosit dalam jumlah tertentu di dalam urine. Secara

makroskopis terlihat urine keruh seperti susu atau pus akibat leukosit di

dalam urine yang sangat banyak.

 Hematuria : didapatkannya sel darah merah dalam urine. Secara

makroskopis dapat dilihat urine berwarna merah.

2.2.5 Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan USG tampak adanya hidronefrosis, pelebaran sistem

kalises, serta penipisan parenkim ginjal. Sedangkan pemeriksaan IVP pada

Obstruksi UPJ menunjukkan adanya pelebaran pelvis renalis dan sistem kalises

ginjal yang berhenti pada pieloureter dan seringkali bayangan pielum tak terlihat

dengan jelas sehingga perlu pembuatan foto tunda (delayed photo).

 Gambaran radiologis dari hidronefrosis terbagi berdasarkan gradenya. Ada 4

grade hidronefrosis, antara lain :

1) Hidronefrosis Derajat 1. Dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi kaliks. Kaliks

berbentuk blunting alias tumpul.

2) Hidronefrosis Derajat 2. Dilatasi pelvis renalis dan kaliks mayor. Kaliks

berbentuk flattening alias mendatar.

3) Hidronefrosis Derajat 3. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks

minor. Tanpa adanya penipisan korteks. Kaliks berbentuk clubbing alias

menonjol.

4) Hidronefrosis Derajat 4. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks

minor. Serta adanya penipisan korteks calices berbentuk ballooning alias

menggembung.
 Stadium Hidronefrosis

Pielografi intra vena (PIV) atau Intravenous Pyelography (IVP) bisa juga

dijadikan alat bantu diagnosis hidronefrosis serta sekaligus mendeteksi penyebab

dari hidronefrosis tersebut, misalnya seperti batu ginjal, tumor, dan lain-lain.

Bahan kontras yang dipakai biasanya adalah iodium dosis 300 mg/kgBB atau 1

ml/kgBB. Teknik pelaksanaannya adalah pertama-tama dibuat foto polos

abdomen (sebagai kontrol), setelah itu bahan kontras disuntikkan secara intravena,

dan dibuat foto serial beberapa menit hingga satu jam dan foto setelah miksi. Jika

terdapat keterlambatan fungsi ginjal, pengambilan foto diulangi setelah jam ke-2,

jam ke-6, atau jam ke-12.

CT-Scan dan MRI juga bisa digunakan untuk mendiagnosis hidronefrosis

dan bisa menggambarkan dengan detail penyebab serta gambaran ginjal, namun

biaya pemeriksaan relatif mahal.

2.2.6 Terapi

Penatalaksanaan hidronefrosis bergantung pada penyebab dari hidronefrosis

itu sendiri seperti yang sudah disebutkan sebelumnya. Tatalaksana bedah untuk

stenosis UPJ, yaitu pielopati yang dapat dikerjakan secara perkutan atau secara

terbuka dengan melakukan pileoplasty (operasi rekonstruksi pada pelvis ginjal)

secara Anderson Hynes. Sebelum tindakan operasi terbuka mungkin perlu

dilakukan nefrostomi secara perkutan untuk memberi kesempatan pada ginjal

memulihkan fungsinya. Jika fungsi ginjal sangat jelek dan ginjal lain masih baik,

perlu dipertimbangkan nefrektomi .

Prosedur pielopasty dipopulerkan dan dimodifikasi oleh Anderson & Hynes,

dan dapat dengan mudah diterapkan atau dimodifikasi untuk merekonstruksi

sebagian besar penghalang UPJ. Ini adalah fleksibilitas yang membuatnya paling

populer dari semua prosedur. Bila dibandingkan dengan prosedur flap, pyeloplasty

hanya dipotong-potong dan memungkinkan eksisi daerah anatomis yang

mengalami striktur. Selain itu, pemanfaatannya tidak tergantung pada penyisipan

hether ureter tinggi atau normal. Salah satu dari beberapa skenario dimana

pyeloplasty dipotong-potong tidak memberikan hasil yang baik adalah ketika ada

striktur ureter proksimal yang panjang, terkait dengan panggul intrarenal yang

buruk diakses. Setelah mengekspos ureter proksimal dan pelvis ginjal untuk

mengidentifikasi obstruksi UPJ, perawatan harus dilakukan untuk menangani

jaringan periureteral sebagai atraumatik yang mungkin terjadi. Hal ini penting

dalam membebaskan pembuluh darah di saluran kemih. Jahitan harus ditempatkan

pada aspek medial dan lateral pelvis ginjal, dan pada aspek lateral ureter, dengan

daerah yang akan ditranseksi. Hal ini akan menjaga orientasi yang tepat. Daerah

UPJ kemudian dipotong dan aspek lateral ureter dispatulasi. Aspek unggul dari

pelvis ginjal ditutup dengan aspek yang paling tergantung dimana anastomosis

saluran kemih dilakukan. Puncak ureter dispatulasi kemudian dianastomosis ke

aspek yang paling rendah dari pelvis ginjal, sementara bagian medial ureter dijahit

dengan aspek unggul dari UPJ. Anastomosis harus dilakukan dengan jahitan serap

ditempatkan ketebalan penuh melalui dinding saluran kemih dan pelvis ginjal,

dalam mode interrupted atau running .

Pieloplasti
 Untuk kelainan kongenital yang lain seperti duplikasi pelvis-ureter, tindakan

yang dilakukan tergantung dari keluhan, kelainan anatomi, dan penyulit yang

terjadi. Jika sudah terjadi hidronefrosis tindakan yang dilakukan sama seperti UPJ,

yaitu pieloplasti ditambah dengan mengangkat salah satu ureter. Untuk ureterokel

bisa dilakukan insisi kista yang menyebabkan sumbatan. Kelainan yang didapat,

yaitu seperti batu ginjal maka batu diambil, begitu seterusnya untuk kelainan yang

lain.

2.2.7 Komplikasi

Apapun penyebabnya adanya akumulasi urin di pielum ginjal akan

menyebabkan distensi pielum dan kaliks ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal terjadi.

Ketika salah satu ginjal sedang mengalami kerusakan bertahap, maka ginjal yang

lain akan membesar secara bertahap (hipertrofi kompensatori), akhirnya fungsi

renal yang mengalami atrofi terganggu .

Pada awalnya, obstruksi pada ginjal maupun saluran di bawahnya akan

menyebabkan stasis urine dan urine akan terkumpul di dalam pielum, namun

cairan ini bisa terserap oleh saluran limfatik. Hal ini dibuktikan dengan

menyuntikkan Phenolsulfonphtalein (PSP) di dalam ginjal yang mengalami

obstruksi. Beberapa jam kemudian cairan ini terserap dan dikeluarkan melalui

ginjal yang satunya. Jika terjadi peningkatan tekanan intrapelvik yang cepat akan

terjadi mekanisme kompensasi dimana produksi urine dihentikan .

2.2.8 Prognosis

Kegagalan fungsi dari unilateral hidronefrosis jauh lebih cepat dan lebih

besar dibandingkan dengan bilateral hidronefrosis jika dilihat dari urogram,

sehingga akan lebih cepat terjadi gagal ginjal dan walaupun dilakukan operasi

akan tetap tidak bisa berfungsi dengan baik. Studi eksperimental memperlihatkan

perbaikan fungsi setelah pengangkatan penyebab obstruksi terjadi dalam waktu 4

minggu. Tercatat dalam dua kasus, perbaikan fungsi terjadi setelah 56 dan 69 hari

setelah pengangkatan sumber obstruksi. Bagaimanapun, kehilangan fungsi yang

irreversibel bisa terjadi dalam waktu 7 hari disebabkan karena dilatasi dan

nekrosis dari proksimal tubulus karena hidronefrosis yang progresif .

 BAB 2

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : An. GB

Jenis Kelamin : PEREMPUAN.

Usia : 6 tahun

Agama : Kristen.

Alamat : Lasiana.

Anamnesis

Anamnesis dilakukan pada tanggal 10 Juli 2018 di Ruang Poli

Anak Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang pada pukul 12.00 WITA.

Keluhan Utama

Pasien datang ke poli bedah RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes

Kupang dengan keluhan nyeri pada pinggang dan perut bawah.

Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu pasien mengeluhkan anaknya merasakan nyeri pada pinggang

dan bagian perut bawah sejak bulan mei. Hal ini disertai dengan keluhan

mual muntah serta demam yang naik turun. Saat MRS pada tanggal 26

juni pasien masih demam dan merasakan nyeri pada pinggang dan perut
bawah. Ibu pasien juga mengekuhkan saat berkemih air kencingnya pasien

sangat keruh dan juga pasien terkadang merasakan tidak puas saat kecing

seperti ada yang tertahan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sejak usia 3 tahun pasien sering mengekuhkan nyeri saat BAK dan

juga pernah berkemih dan mengeluarkan batu halus.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama seperti

pasien saat ini.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 10 juli 2018 di Ruang

Poli Anak RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang pada pukul 12.30

WITA.

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang.

Kesadaran : Kompos mentis (GCS E4V5M6).

TTV

Frekuensi nadi : 106kali/menit.

Frekuensi napas : 86 kali/menit.

Suhu : 37,4°C.

Kulit : Turgor kulit normal, elastisitas baik.

Kepala

Bentuk : Normocephal.

Rambut : Panjang, warna hitam, tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

edema palpebra (-/-), mata cekung (-/-),

RCL (+/+), RCTL (+/+).

Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-), napas cuping

hidung (-).

Mulut/bibir : Sianosis (-), perdarahan gusi (-).

Lidah : Hiperemis (-).

Leher

Inspeksi : Lesi (-), perbesaran KGB (-).

Palpasi : Perbesaran KGB (-), perbesaran tiroid (-).

Dada

Jantung
 Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-).

Paru

Ekstremitas :

edema(-),deformitas (-), hematom (-), nyeri tekan (-)

NVD : CRT kurang dari 2 detik.

Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan MSCT urologi tanpa kontras :

Ginjal kanan : ukuran normal, densitas parenchyma non kontras normal, tampak

ektasis ringan pelviocalyceal dan tampak batu ureterkanan setinggi lumbal 4-5

dengan ukuran +/- 0,2 X 0,8 CM, tak tampak kista/masa.

Ginjal Kiri : ukuran membesar, densitas parenchyma non kontras normal, tampak

ektasis berat pelviocalyceal dan tampak batu di pelvis renalis kiri dengan ukuran

+/- 2 X 1,4 CM, tampak juga batu multipel dengan ukuran antara 0,2 cm s/d 1,4

cm di calyx pole tengah s/d bawah, tak tampak kista/masa.

Buli : terisi urine, tak tampak penebalan dinding bului-buli, tak tampak batu/masa

Kesan :
 1. Hidronefrosis berat kiri e.c obstruksi oleh nefrolitiasis ukuran +/- 0,2 x 0,8

cm di pelvis renalis kiri

2. Hiodronefrosis ringan kanan e.c obstruksi post renal oleh uretrolitiasis

setinggui lumbal 4-5 dengan ukuran +/- 0,2 x 0,8 cm.

3. Nefrolitiasis kiri multipel : ukuran 0,2 cm s/d 1,4 cm di calyx pole tengah

s/d b awah ginjal kiri

4. Ginjal kanan/ ureter kiri/ buli tak tampak batu

Diagnosis Kerja

Batu Ginjal kanan

Hidronefrosis

Diagnosis Banding

ISK

Tatalaksana

Pada kasus ini, pasien dirujuk.

 BAB IV

DISKUSI

Hidronefrosis mengacu pada pelebaran pelvis dan kaliks ginjal, disertai

atrofi ginjal dan atrofi parenkim, akibat obstruksi aliran keluar urine.

Hidronefrosis bukan merupakan suatu penyakit, namun merupakan suatu

terminologi yang menjelaskan tentang adanya suatu penyakit yang bisa

menyebabkan pelebaran ginjal.

Hidronefrosis bisa terjadi unilateral maupun bilateral. Hidronefrosis

unilateral disebabkan karena kelainan di atas vesika urinaria dan hidronefrosis

bilateral diakibatkan oleh kelainan pada vesika urinaria dan organ di bawahnya.

Atrofi hidronefrotik sudah sering ditemukan. Organ sekretori yang lain (glandula

submaxilaris) ketika terjadi obstruksi maka akan berhenti melakukan fungsinya.

Beda halnya dengan ginjal, walaupun terjadi obstruksi proses ekskresi urin tetap

terjadi.

Kasus hidronefrosis semakin sering didapati. Di Amerika Serikat,

insidensinya mencapai 3,1 %, 2,9 % pada wanita dan 3,3 % pada pria.

Penyebabnya dapat bermacam-macam dimana obstruksi merupakan penyebab

yang tersering. Hidronefrosis disebabkan adanya obstruksi. Obstruksi dapat terjadi

mendadak atau perlahan, dan dapat terletak di semua tingkat saluran kemih, dari

uretra sampai pelvis ginjal. Penyebab tersering adalah kelainan kongenital dan

kelainan yang didapat. Kelainan kongenital seperti Stenosis Ureteropelvic

Junction, Refluks Vesiko-Ureter, Duplikasi Ureter, Ureterokel, Stenosis

Vesicoureter Junction dan Kista Ginjal. Yang didapat seperti Benda Asing,

Tumor, Peradangan, Neurogenik, Kehamilan Normal.

Gejala klinis yang timbul bisa asimtomatik jika awitan terjadi secara bertahap.

Obstruksi akut dapat menimbulkan rasa sakit dipanggul dan pinggang. Jika terjadi

infeksi maka disuria,menggigil, demam dan nyeri tekan serta piuria akan terjadi.

Hematuri dan piuria mungkin juga ada. Jika kedua ginjal kena maka tanda dan

gejala gagal ginjal kronik akan muncul, seperti Hipertensi (akibat retensi cairan

dan natrium), Gagal jantung kongestif, Perikarditis (akibat iritasi oleh toksik

uremi), Pruritis (gatal kulit), Butiran uremik (kristal urea pada kulit), Anoreksia,

mual, muntah, cegukan, Penurunan konsentrasi, kedutan otot dan kejang,

Amenore, dan atrofi testikuler.

Pemeriksaan penunjang pada pemeriksaan USG tampak adanya

hidronefrosis, pelebaran sistem kalises, serta penipisan parenkim ginjal.

Sedangkan pemeriksaan IVP pada Obstruksi UPJ menunjukkan adanya pelebaran

pelvis renalis dan sistem kalises ginjal yang berhenti pada pieloureter dan

seringkali bayangan pielum tak terlihat dengan jelas sehingga perlu pembuatan

foto tunda (delayed photo). Gambaran radiologis dari hidronefrosis terbagi

berdasarkan gradenya. Ada 4 grade hidronefrosis, antara lain : Hidronefrosis

Derajat 1, Hidronefrosis Derajat 2, Hidronefrosis Derajat 3, dan Hidronefrosis

Derajat 4.

Tujuannya adalah untuk mengaktivasi dan memperbaiki penyebab dari

hidronefrosis (obstruksi, infeksi) dan untuk mempertahankan dan melindungi

fungsi ginjal.Untuk mengurangi obstruksi urin akan dialihkan melalui tindakan

nefrostomi atau tipe disertasi lainnya. Infeksi ditangani dengan agen anti

mikrobial karena sisa urin dalam kaliks akan menyebabkan infeksi dan

pielonefritis. Pasien disiapkan untuk pembedahan mengangkat lesi obstrukstif

(batu, tumor, obstruksi ureter). Jika salah satu fungsi ginjal rusak parah dan

hancur maka nefrektomi (pengangkatan ginjal) dapat dilakukan.

Ketika salah satu ginjal sedang mengalami kerusakan bertahap, maka

ginjal yang lain akan membesar secara bertahap (hipertrofi kompensatori),

akhirnya fungsi renal yang mengalami atrofi terganggu.

Kegagalan fungsi dari unilateral hidronefrosis jauh lebih cepat dan lebih

besar dibandingkan dengan bilateral hidronefrosis jika dilihat dari urogram,

sehingga akan lebih cepat terjadi gagal ginjal dan walaupun dilakukan operasi

akan tetap tidak bisa berfungsi dengan baik.

 BAB V

KESIMPULAN

Telah dilaporkan kasus, seorang anak perempuan usia 6 tahun dengan

keluhan utama Penderita mengeluh nyeri perut. Ibu pasien mengeluhkan

anaknya merasakan nyeri pada pinggang dan bagian perut bawah sejak

bulan mei. Hal ini disertai dengan keluhan mual muntah serta demam yang

naik turun, sebelumnya pasien pernah mengalami berkemih dan

mengeluarkan batu halus pada usia 3 tahun. Saat ini pasien dilakukan

pemeriksaan penunjang yakni pemeriksaan CT-Scan didapatkan bahwa

Hidronefrosis berat kiri e.c obstruksi oleh nefrolitiasis ukuran +/- 0,2 x 0,8

cm di pelvis renalis kiri, Hiodronefrosis ringan kanan e.c obstruksi post

renal oleh uretrolitiasis setinggui lumbal 4-5 dengan ukuran +/- 0,2 x 0,8

cm, Nefrolitiasis kiri multipel : ukuran 0,2 cm s/d 1,4 cm di calyx pole

tengah s/d b awah ginjal kiri dan Ginjal kanan/ ureter kiri/ buli tak tampak

batu.