CUESTIONARIO

NOTA: De las siguientes preguntas del cuestionario habrán algunas que no se aplican a su hijo, no las
conteste.

I.- FICHA DE IDENTIFICACION DEL NIÑO:

NOMBRE: ____________________________________________________________________________________________________________

EDAD: _______________________________________________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:
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LUGAR DE NACIMIENTO:
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GRADO QUE CURSA:
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TIEMPO DE RESIDENCIA EN ESTA CIUDAD_______________________________________________________________________________

1.- ¿Hay algunas conductas de su hijo que le preocupan?

2.- ¿Cual considera que es el problema más importante?

3.- ¿Identifica algún evento que provocó que iniciara ?

4.- ¿Quién y cómo se detectó el problema?

5.- ¿A quién se ha acudido para su tratamiento?

6.- ¿ Qué tipo de tratamiento ha recibido ?

7.- ¿Cuál ha sido la duración del tratamiento?

8.- ¿Cuál ha sido el diagnóstico que le han dado?

9.- PERSONAS QUE VIVEN EN LA CASA:

NOMBRE EDAD OCUPACION ESCOLARIDAD PARENTESCO PADECIMIENTOS

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I. ESCOLARIDAD

10.- ¿Qué hace cuando está en la escuela?

11.- ¿En qué escuelas ha estado?

12.- ¿Le gusta al niño la escuela?

13.- ¿Qué es lo que dice la maestra (o)?

14.- ¿En qué materias le va mejor y en cuáles mal?

15.- ¿A qué tipo de escuela asiste?

16.-¿Qué grado cursa?

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17.- ¿Cómo valora el niño la escuela?

18.- ¿ Le gusta hacer sus tareas?

19.- ¿Ha reprobado algún grado, qué grado, cuántas veces?

20.- ¿La maestra lo ha reportado por algún problema específico?

21.- ¿Cómo ocupa el niño su tiempo libre?

22.- ¿ Tiene amigos más grandes o más pequeños que ella?

23.- ¿ Alguno de sus amigos tiene alguna deficiencia física o problema?

24.- ¿Tiene amigos cercanos, con qué frecuencia están juntos?

25.- ¿Ella invita a sus amigos a casa o lo invitan?

26.- ¿A qué juegan?

27.- ¿Hay desacuerdo con sus amigos. De qué tipo?

28.- ¿Cómo reacciona ante desconocidos o ante adultos?

29.- ¿Cómo se lleva con otros niños de la escuela?

30.- ¿Se adecua a las normas sociales?

III.- DÍA TÍPICO

31.- ¿Qué hace a partir de que llega de la escuela?

32.- ¿Cuáles son sus hábitos de sueño. A qué hora se acuesta o se levanta?

33.- ¿Se orina o evacua en la cama ?

34.- ¿Duerme Bien?

35.- ¿Tiene pesadillas o despierta sobresaltado?

36.- ¿Cuáles son sus hábitos de alimentación?

37.- ¿Come todo lo que Ud. prepara. Qué le gusta más?

38.- ¿Qué es lo que más le gusta hacer al niño?

IV. INDEPENDENCIA

39.- ¿Qué actividades realiza por sí mismo?

40.- ¿En qué actividades necesita que la ayude?

41.- ¿Tiene tareas dentro de la casa. Las hace con gusto?

42.- ¿Anda solo por la colonia?

43.- ¿Cruza calles solo?

44.- ¿Usa camiones para trasladarse?

45 ¿Hace llamadas por teléfono?

46.- ¿Hace mandados?

47.- ¿Puede manejar dinero?

48.- ¿Se queda sola en casa. Por qué ?

49.- ¿Utiliza la estufa?

50.- ¿Puede manifestar cuando hay algún peligro ?

51.- ¿El niño sabe dar sus datos personales?

52.- ¿Ayuda a realizar quehaceres domésticos?

53.- ¿Se queda en algún lugar sin que llore cuando Ud. se va?

54 - ¿Necesita que lo duerman?

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55.- ¿Por la noche se cambia a otra cama. Con quién?

V. ASPECTOS SENSORIALES

A.) AUDICIÓN

55.-¿El niño escucha bien si se le llama desde otra habitación?

56.- ¿ Puede entender instrucciones simples simples desde otra habitación?

57.- ¿Usa alguna clase de ayuda para escuchar. De qué tipo. Desde cuando?

58.- ¿Qué puede hacer el niño con y sin ayuda?

B.) COMUNICACIÓN

59.- ¿Cómo se comunica el niño?

60.- ¿ Habla con lenguaje, a señas o por escritura?

61.- ¿ Qué tan completa es su comunicación?

62.- ¿Entiende todo lo que Ud. le quiere decir?

63.- ¿Se le entiende claramente?

64.- ¿Cómo reacciona el niño cuando no se le entiende. Se molesta o insiste?

65.- ¿Es capaz de participar en las conversaciones familiares?

66.- ¿Pregunta que se le diga lo que sucede?

C.) VISIÓN

67.- ¿Se acerca mucho al televisor a al cuaderno para hacer las tareas?

68.- ¿Ve bien de lejos?

69.- ¿Le duelen o lloran los ojos?

69.- ¿Usa anteojos?

70.- ¿Desde cuando?

71.- ¿Cómo se siente el niño con sus anteojos (si los usa)?

VI. ASPECTOS NEUROMOTORES

72.- ¿El niño tiene alguna conducta repetitiva?

73.- ¿ Con qué frecuencia lo hace?

74.- ¿ Desde cuando ?

75.- ¿ Lo corrige. Qué hace cuando esto pasa ?

76.- Hace alguna de las siguientes actividades:

* Morderse las uñas. _______ * Golpearse la cabeza.___________

* Jalarse el pelo.Cuando se reprime______ * Oler objetos. __________
* Rechinar los dientes._________ * Fijar la vista en la luz. _____________
* Chuparse el dedo.__________ * Ademanes. _____________
* Tics.__________ * Gestos o muecas. ____________
* Balanceo.__________ * Morderse. ________
* Girar sobre sí mismo. _________ * Movimientos de la mano frente a los ojos._________

VII. ASPECTO EMOCIONAL

77.- ¿Cómo expresa el niño sus sentimientos?

78.- ¿Es cariñoso, alegre, tímido, triste?

79.- ¿ Le tiene miedo a algo?

80.- ¿ Qué es lo que le hace enojar?

81.- ¿Cómo expresa su enojo?

82.- ¿ Hace berrinches. Qué hace durante el berrinche?

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83.- ¿ Qué es lo que Ud. hace cuando esto sucede

84.- ¿ Se le pasa rápido?

85.- ¿ Presenta problemas de comportamiento (pegarle a los demás, no cumple con las tareas, etc.)?

VIII.- ÁREA FAMILIAR

F.- Señale si alguno de los siguientes casos se aplica a Uds.

Segundas nupcias______________
Divorcio ____________
Viudez _______
Muertes de algún hermano(a)___________________ ¿En que circunstancia?___________________________

86.- ¿ Cómo se lleva el niño con su papá, mamá y hermanos?

87.- ¿Con quién se lleva mejor: papá o mamá?

88.- ¿De sus hermanos con quién tiene una mejor relación ?

89.- ¿Hay alguna persona dentro de la casa con la que el niño no se la lleve bien?

90.- ¿ El niño es considerado como un problema dentro de la familia?

91.- ¿ El niño ha causado problemas en las relaciones familiares?

92.- ¿El problema del niño tiene algún efecto sobre sus hermanos, repercutiendo en que lleven o no a sus amigos a casa?

93.- ¿Hay problemas para ir a algunos lugares con el niño?

94.- ¿Cómo tratan al niño sus hermanos?

95.- ¿Cómo son las relaciones entre todos los miembros de la familia?

95(a) ¿Cuántas tardes a la semana pasa la madre con la familia?

95(b) ¿Cuántas tardes a la semana pasa el padre con la familia?

IX. AUTOCONCEPTO

96.- ¿Cómo cree Ud. que el niño se sienta acerca de si mismo?

97.- ¿Cree que se acepta tal como es ?

98.- ¿Se da cuenta de que tiene algún problema?

99.- ¿Se percibe como diferente?

100.- ¿Piensa que su problema es permanente?

101.- ¿Qué hace el niño cuando ve a otras personas con problemas?

102.- ¿Se molesta porque no puede hacer lo que otros niños?

103.- ¿Frecuentemente el niño intenta realizar actividades que no puede?

104.- ¿ Le ha dicho a Ud. qué le gustaría ser cuando crezca?

X. ESTADO FISICO

105.- ¿ El niño se encuentra en buen estado físico?

106.- ¿ Gripas ocasionales, infecciones del oído, alguna enfermedad seria, hospitalizaciones, accidentes en los últimos 5 años. Toma
medicamentos?
.
107.- ¿Tiene todas las vacunas?

108.- ¿ Ha asistido a agún servicio especial ?

109.- ¿ Qué resultados obtuvieron ?

110.- ¿Ha padecido algún problema al corazón ?

111.- ¿ Está Ud. satisfecha con el desarrollo físico de su hijo?

XI.- FUTURO

112.- ¿Hasta qué grado de escolaridad cree que llegue?

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113.- ¿En que tipo de escuela?

114.- ¿Lo ve independiente de los adultos?

115.- ¿Piensa que va a conseguir trabajo algún día para ganarse la vida?

116.- ¿ Piensa que va quedarse en casa. Cuánto tiempo?

117.- ¿Piensa que va a quedarse solo o se casará?

118.- ¿ Qué problema le gustaría que se atendiera primero?

119.- ¿Cómo participaría en un programa que tenga como finalidad ayudar a su hijo?

120.- ¿Que importancia tiene para ustedes la educación escolar en su hijo ?

XII. EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO

121.- ¿ Cómo fué la salud de la madre durante el embarazo?

122.- ¿Su nacimiento fue planeado?

123.- ¿Tuvo la madre control prenatal durante el embarazo?

124.- ¿Requirió algún tipo de medicamento?

125.-¿Tuvo vómitos, nauseas o alguna otra molestia?

126.- Embarazos( ) Abortos( )

127.- ¿Cómo fue la relación de los padres durante el embarazo?

XIII.- PARTO

Prematuro_________ A término _____ Demorado________

128.- ¿Qué tipo de atención tuvo (particular o pública?

129.- ¿Cómo ocurrio el parto (normal, forceps, etc)?

130.- Se presentaron algunas de las siguientes complicaciones:

* Fórceps. ___________
* Césarea.___________
* Anoxia. ___________
* Cianosis. __________
* Bajo peso al nacer. _______
* Tipo de anestesia. __________
* Trauma Obstétrico _______
* Inducción. _______
* Hipoxia. _______
* Llanto retardado. ______
* Sobrepeso. __________
* Oxígeno. ________

131.- ¿ Puede describir brevemente como ha sido la infancia del niño?

* LACTANCIA ¿De qué tipo, por cuanto tiempo?

* ALIMENTACION EN LA INFANCIA (carnes, verduras, huevos, fruta, atoles)

132.- ¿Tuvo algún accidente el niño durante los primeros tres mese de vida?

133.- A qué edad:

Sostuvo la cabeza.______________________________________________________________________________________

Se sentó. ____________________________________________________________________________________________

Habló. ________________________________________________________________________________________________

Se puso de pie. _________________________________________________________________________________________

Balbuceó. ______________________________________________________________________________________________

Control de esfínteres (dejó de usar pañal). ____________________________________________________________________

Primeras palabras. _______________________________________________________________________________________

134.- ¿Qué enfermedades ha padecido?

135.- ¿Fiebres altas y/o convulsiones?

136.- ¿Qué tipo de medicamento ha tomado y que tipo de medicamento toma actualmente?

137.- ¿Ha sufrido algún traumatismo

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XIV.- ACTITUD FRENTE A LA AUTORIDAD:

138.- ¿Que actitud tiene el niño ante el castigo?

139.- ¿Cómo se le castiga?

140.- ¿Quién es el encargado en la familia de aplicar los castigos?

141.- ¿Cuando se le premia por una buena conducta de que manera se le premia ?

142.- ¿Quién es el encargado de proporcionar el premio?

143.- ¿Cuál es la actitud del niño ante el premio?

OBSERVACIONES:
Anote su impresión personal acerca de la personalidad del niño (cómo es):

Nombre de la persona que contestó el cuestionario: _______________________________________________________________________

Lugar y Fecha______________________________________________________________________________________________________