SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Alamat KTP :
Alamat domisili :
No Telp / HP :
Alamat email :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah diberhentikan secara tidak dengan hormat sebagai Pegawai di Instansi
Pemerintahan/Swasta;
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap;
3. Tidak memiliki hubungan sebagai berikut:
a. Ayah / Ibu / Anak / Adik / Kakak / menantu dengan Direksi dan Dewan Komisaris
PT TASPEN (PERSERO);
b. Anak/Menantu dari Karyawan PT TASPEN (PERSERO) yang masih memiliki masa
kerja lebih dari 2 (dua) tahun dari batas usia pensiun;
4. Belum pernah menikah dan bersedia untuk tidak menikah selama 2 (dua) tahun terhitung
sejak melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Pra Kerja/Orientation Training (OT)
kecuali pelamar dengan latar belakang pendidikan Strata 2 (S2) dan Ilmu Kedokteran dapat
menikat setelah diangkat menjadi Pegawai Tetap;
5. Bersedia menjalani Ikatan Dinas selama 3 (tiga) tahun sejak melaksanakan Pendidikan dan
Pelatihan Pra Kerja/Orientation Training (OT);
6. Apabila dalam masa ikatan dinas selama 3 (tiga) tahun saya mengundurkan diri atau
diberhentikan karena kesalahan saya, maka saya bersedia membayar denda sebesar
Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah);
7. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh PT TASPEN (PERSERO) apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Jakarta, Juli 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai Rp 6000

( …………………………. )