No Transmisibles
Protocolo de Vigilancia
en Salud Pública
LEUCEMIAS
Contenido
1. INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................. 2
1.1. Comportamiento del evento ................................................................................................... 2
1.2 Estado del arte ............................................................................................................................... 3
1.3 Justificación de la vigilancia..................................................................................................... 4
1.4 Uso de la vigilancia (propósito)............................................................................................. 6
2. OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA DEL EVENTO .............................................................. 7
3. DEFINICIÓN DEL EVENTO ........................................................................................................ 7
4. FUENTES DE LOS DATOS ........................................................................................................ 8
4.1 Definición de la fuente ................................................................................................................ 8
4.2 Periodicidad del reporte ............................................................................................................. 8
4.3 Flujo de información ................................................................................................................. 11
5. RECOLECCIÓN Y PROCESAMIENTO DE DATOS .................................................... 12
6. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ........................................................................................ 12
7. ORIENTACIÓN DE LA ACCIÓN (Uso de los resultados) .......................................... 13
8. ACCIONES DE INFORMACIÓN EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN .................. 14
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 14
10. CONTROL DE REVISIONES .............................................................................................. 15
11. ANEXOS ........................................................................................................................................ 16
VIGILANCIA Y ANALISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA
PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
LEUCEMIA
1. INTRODUCCIÓN
1.1. Comportamiento del evento
Casi la mitad de las muertes por cáncer infantil en Colombia fueron provocadas por
leucemias, en contraste con los informes sobre Estados Unidos, Europa y México, donde
estas neoplasias dan cuenta de entre 32% y 35% de las muertes por cáncer en menores
de 15 años. Se ha estimado que en países de menor desarrollo, las muertes vinculadas
al tratamiento de las leucemias linfoides agudas oscilan entre 10% y 15%, y al de las
leucemias mieloides agudas rondan el 30%, tasas que en los países desarrollados son de
3% y 7% respectivamente 5 . Investigadores mexicanos demostraron que los niños mal
nutridos tuvieron menores posibilidades de permanecer en remisión completa que
aquellos mejor nutridos.
El curso de la enfermedad se podría resumir así: hay una primera instancia en la que la
enfermedad está latente, el niño tiene una genética que favorece la aparición de la
leucemia, una raza, una alteración genética como el síndrome de Down que le da una
vulnerabilidad o predisposición cuantificable mediante estadística de llegar a padecerla,
puede padecer una malnutrición o una enfermedad crónica que mantiene en vilo su
sistema de defensas como asma o diabetes juvenil; finalmente se puede dar una
exposición a químicos, electromagnetismo, hormonas, tabaco 6 7 y licor 8 , y sumados
muchos de estos factores, entre otros, se desarrolla un proceso biológico con alteración
de un clon celular sanguíneo que se manifiesta en síntomas que desafortunadamente
indican que se ha instaurado; dichos síntomas pueden ser inespecíficos como debilidad,
cansancio, palidez o febrícula, pérdida de peso, más adelante hemorragias, infecciones
repetidas, incluso convulsiones, lo que genera la primera demora, si se trata de un
pequeño de hasta unos dos años, sus padres lo bañan y palpan adenomegalias y notan
algo, de este momento a que se dé una intención de visitar un farmaceuta, sobandero,
jaibana 1 , o entre en contacto con un promotor de salud y que surja una inquietud lo
suficientemente firme como para ordenar un hemograma, y que el personal que lo tome
tenga la pericia de detectar una célula juvenil o blasto2 para dar inicio a un tratamiento o a
un sinnúmero de dificultades.
Aspecto Descripción
Las leucemias de los niños son un grupo heterogéneo de neoplasias malignas
del sistema hematopoyético, que involucra en la mayoría de los casos la
transformación de células progenitoras linfoides, y menos frecuentemente
la transformación de progenitoras de las líneas celulares mieloides, de
monocitos, eritroides y megacariocíticas. Las alteraciones que contribuyen
a la transformación leucémica de las células hematopoyéticas madres
alteran los procesos regulatorios, y se aumenta de forma ilimitada la
capacidad de autorrenovación, lo que produce una pérdida del control de la
Descripción Clínica de Caso
proliferación normal, bloqueo en la diferenciación y resistencia a la muerte
celular programada (13, 14, 15).
1
El Jaibana corresponde al sacerdote+medico o chamàn de otras culturas.
2
“Blasto” corresponde al blastocisto, celula juvenil de la linea blanca.
VIGILANCIA Y ANALISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA
PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
LEUCEMIA
En el año 2010 surgió ante la necesidad de favorecer la comunidad juvenil con cáncer la
ley 1388, en cumplimiento de la misma se produce por parte del Ministerio de la
Protección Social la circular 08 de 08 de febrero de 2008, que ordenó iniciar el reporte de
las leucemias en los menores; parte de esta vigilancia consistió en analizar en conjunto
con el Instituto Nacional de Cancerología las variables de su mortalidad, lo que ha
permitido orientar el tipo de vigilancia que se lleva en la actualidad y proyectar a futuro
apoyados en el plan decenal aquellas modificaciones pertinentes.
En el caso específico que nos ocupa, nuestra institución en conjunto con el Instituto de
Cancerología midió una cohorte de 24 defunciones por leucemia infantil de la fuente
SIVIGILA en el año 2012, mediante el instrumento análisis de “evitabilidad” con el modelo
conocido como de las tres demoras propuesto por Thaddeus y Maine. De dicho estudio
cuyas conclusiones se comentarán en el capítulo correspondiente, surge la inquietud de
vigilar estas demoras permanentemente entre otras variables de gran importancia para la
toma de decisiones, pero ante todo surge el ser humano en medio de su conflictiva
individual con su reto de sobrevivir, el ser humano que nos mira a los ojos y nos da a
entender la verdadera importancia de brindarle oportunidades y posibilidades que quizás
se ven ajenas actualmente.
En el resultado del mencionado estudio de mortalidad 2012 con que inicia la introducción
a este documento “se consideró que 83,3 % de las muertes eran inevitables como
consecuencia del curso clínico de la enfermedad, es relevante que la demora 3 está
presente en más de 80 % de los casos. Por lo anterior, la mortalidad por leucemia aguda
pediátrica se debe reconocer como un problema social en la medida que está relacionada
con el entorno político y económico, así como por factores sociales macro-estructurales9
10
, que trascienden los factores exclusivamente médicos y llevan a reflexionar sobre las
repercusiones de la inequidad en la atención de pacientes con cáncer11”. Dicho de otra
forma, al menos el 17,3% de las defunciones por leucemia infantil analizadas eran
evitables, dice el mismo trabajo que “La mortalidad por leucemias agudas pediátricas se
considera como un indicador trazador del acceso y la efectividad de la atención médica
especializada12, que refleja las dificultades en el acceso a un diagnóstico y tratamiento
VIGILANCIA Y ANALISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA
PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
LEUCEMIA
oportunos”, otros autores consideran que una vigilancia que permita intervenir leucemia
juvenil tiene importancia si toma diferentes momentos de la evolución de la misma, al
respecto menciona Tomás Acha García 3 las variables a vigilar; “tendrían una gran
importancia cualitativa por el grupo de edad al que afecta y por el efecto devastador del
diagnóstico de cáncer en un niño; por otro lado la esperanza de vida en un niño que se
cura es mucho mayor que la de un adulto, y la supervivencia a los 5 años conseguida en
los tumores pediátricos se aproxima al 80% y es bastante mejor que en los adultos. El
mismo autor indica en su libro “DIAGNÓSTICO TEMPRANO y FACTORES
PRONÓSTICOS en ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA” que “los tumores en los niños son de
crecimiento rápido, muy invasivos y de tipo embrionario, sin embargo, responden mejor en
general a la quimioterapia que suele ser bien tolerada”. De dicha fuente Acha García
entrega la siguiente gráfica de apoyo con secuencias de tiempo;
Una eventual vigilancia pasiva debería trazar, al menos en parte, los puntos referidos
como de mayor vulnerabilidad, lo que permitiría inferir eventuales soluciones.
Aunque existen muchos regímenes de tratamiento, cabe resaltar dos aspectos clave o
dos modalidades de tratamiento: el tratamiento específico y el tratamiento de soporte;
este último consiste en corregir las alteraciones secundarias como son la infección, el
sangrado, la anemia, alteraciones metabólicas y electrolíticas, disfunción hepática o
renal, etc. Para ello el paciente es hospitalizado y simultáneamente se implementan
3
Presidente de la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátricas (SEHOP)
VIGILANCIA Y ANALISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA
PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
LEUCEMIA
4
LMA es Leucemia Mieloide Aguda
5
LLA es Leucemia Linfoide Aguda
VIGILANCIA Y ANALISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA
PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
LEUCEMIA
Vigilancia pasiva
Notificación Responsabilidad
Notificación Las Unidades Primarias Generadoras de Datos (UPGD) que actuarán en la vigilancia
semanal de leucemias agudas pediátricas, son las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud que prestan servicios oncológicos y centros de atención de primer, segundo y
tercer nivel que realicen diagnóstico probable y/o confirmatorio del evento, el número
total de estas instituciones se constituirá en el denominador para el indicador
cumplimiento de notificación de la entidad territorial respectiva, entiéndase que esto
incluye en el proceso de notificación a todas las UPGD que realicen diagnóstico
probable, que corresponden a aquellas que realicen hemograma. La notificación del
evento será realizada de manera semanal a la Unidad de Vigilancia en Salud
Pública de la Dirección Municipal de Salud y a las Empresas Administradoras de
Planes de Beneficios respectivas (EAPB, entiéndase EPS, EPSs, DTS y otras
entidades administradoras de regímenes especiales) a las que pertenecen los casos.
La defensoría del pueblo apoyará el desarrollo del proceso en cada una de sus
acciones, desde la recolección del dato, hasta la toma de decisiones, por lo anterior
participará a necesidad en las reuniones de interinstitucionales, y podrá solicitar
información específica a los actores, así mismo, recibirá información ejecutiva de los
puntos críticos reconocidos por los diferentes actores con periodicidad trimestral, y
podrá apoyar la toma de decisiones.
Ajustes por Todo caso probable que ha sido estudiado y no cumple los criterios diagnósticos
períodos de leucemia linfoide aguda o mieloide aguda, se clasificará como CASO
epidemiológicos DESCARTADO en el proceso de ajuste. Los casos que sean confirmados deberán
ajustarse en el sistema, así como las mortalidades.
Seguimiento de los casos Inmediatamente notificado un caso probable o confirmado del evento, la UPGD deberá
no únicamente realizar la notificación a través de la ficha respectiva, sino también
VIGILANCIA Y ANALISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA
PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
LEUCEMIA
Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la
estructura y características definidas y contenidas en los documentos técnicos que hacen
parte del subsistema de información para la notificación de eventos de interés en salud
pública del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de Protección Social.
6. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
Incidencia de leucemia discriminada por linfocítica o mielo citica, geo referenciada
acorde a las diversas fuentes.
Oportunidad en la atención en al menos tres de sus tiempos a saber;
6
1) Demora en decidir buscar atención, la cual analiza la capacidad de la madre, el padre y los miembros del
entorno para reconocer signos y síntomas que amenazan la vida y la disponibilidad de información para
decidir a qué sitio acudir en busca de ayuda; además, analiza el cumplimiento del tratamiento y la demora
para consultar con urgencia durante el tratamiento. 2) Demora en identificar y acceder a un servicio de salud,
mediante la cual se analizan las dificultades para llegar a los servicios de salud, y 3) Demora en obtener el
tratamiento adecuado y oportuno, en la cual se analiza la disponibilidad de personal entrenado con el que
cuentan las instituciones de salud, así como la infraestructura, disponibilidad de equipos y medicamentos.
VIGILANCIA Y ANALISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA
PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
LEUCEMIA
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. mortality and prevalence from major type of cancers,
http://globocan.iarc.fr/Default.aspx
2. Belson M, Kingsley B, Holmes A. Risk factors for acute leukemia in children: a review.
3. Environ Health Perspect. 2007 ;115(1):138-45.
4. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002 Cáncer Incidence, Mortality
and
5. Prevalence Worldwide IARC Cancer Base No. 5, version 2.0 IARCPress, Lyon, 2004.
6. Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) . SEER * Base de datos de
estadísticas: Mortalidad-All COD, Agregada con Estado, Total EE.UU. (1969-2008)
<Katrina/Rita Población automático> . Bethesda, MD : Instituto Nacional del Cáncer,
División de Control del Cáncer y Ciencias de la Población, el Programa de
Investigación de Vigilancia, División de Estadísticas del Cáncer; 2011 . Lanzamiento
septiembre de 2011; datos de mortalidad de garantía proporcionados por el Centro
Nacional para Estadísticas de la Salud 2011).
7. Gupta S, Bonilla M, Fuentes SL, Caniza M, Howard SC, Barr R, et al. Incidence and
predictors of treatment-related mortality in paediatric acute leukaemia in El Salvador.
Br J Cancer. 2009;100(7):1026-31
8. Elizabeth Milne*, Kathryn R. Greenop, Rodney J. Scott, Helen D. Bailey, John Attia,
luciano Dalla-Pozza, Nicholas H. de Klerk, and Bruce K. Armstrong. Parental Prenatal
Smoking and Risk of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia. Parental Prenatal
Smoking and Risk of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia.
Am.J.Epidemiol,_2012; Milne_43_53.
9. from the Australian Study of Causes of AcuteLymphoblastic Leukemia in Children and
those of previous studies, produced summary odds ratios of 1.15 (95% confidence
interval: 1.06, 1.24) for any paternal smoking around the time of the child’s conception
and 1.44 (95% confidence interval: 1.24, 1.68) for smoking _20 cigarettes per day at
that time. Study results suggest that heavier paternal smoking around the time of
conception is a risk factor for childhood ALL. Men should be strongly encouraged to
cease smoking, particularly when planning to start a family.
10. Menegaux F, Ripert M, Hemon D, et al. Maternal alcohol and coffee drinking, parental
smoking and childhood leukaemia: a French population-based case-control study.
Paediatr Perinat Epidemiol. 2007;21(4):293–299
11. Curado MP, Pontes T, Guerra-Yi ME, Cancela MC. Leukemia mortality trends among
children, adolescents, and young adults in Latin America. Rev Panam Salud Pública.
2011;29:96-102. http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892011000200004
VIGILANCIA Y ANALISIS DEL RIESGO EN SALUD PÚBLICA
PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
LEUCEMIA
12. Belizán JM, Cafferata ML, Belizán M, Althabe F. Health inequality in Latin America.
Lancet. 2007;370:1559-600. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61673-0
13. International Atomic Energy Agency. Inequity in cancer care: A global perspective.
Vienna: IAEA; 2011.
14. La VC, Levi F, Lucchini F, Lagiou P, Trichopoulos D, Negri E. Trends in childhood
cancer mortality as • Si bien se trata de realizar la vigilancia de la leucemia
pediátrica mediante los procesos definidos para la notificación, recolección y análisis
de los datos, que permita generar información oportuna, válida y confiable para definir
el comportamiento del evento, y orientar medidas de prevención y control. En este
caso específico la vigilancia toma desde el futuro reporte de algunos riesgos como la
incidencia de anomalías congénitas en las que es más común la leucemia infantil
como los son el síndrome de Down, la Neurofibromatosis , el síndrome de
Shwachman y , polimorfismos genéticos heredados ,entre otros vigilados en un
piloto denominado “Vigilancia de efectos congénitos” también a cargo del Instituto
Nacional de Salud, las variables de oportunidad de sospecha, confirmación e inicio de
tratamiento, otra modalidad pasiva de vigilancia proveniente de los RIPS , RUAF por
medio de instrumentos como el SIANIESP y activa por análisis de casos de
mortalidad.
REVISÓ APROBÓ
11. ANEXOS
DEPURACIÒN INICIAL
1 Se hace una copia de trabajo de la base original
2 Se observa en general que el diagnostico sea el correcto en la columna (ti) seria 456 leucemia linfoide y 457 leucemia mieloide o segùn el requerimiento
3 Se inmoviliza la fila superior
CONFIRMACIÒN POR LABORATORIO
1 Los que en la notificaciòn inicial el tipo de caso es confirmado por laboratorio (tip_cas es 3) se marcan en verde.
2 a los marcados en verde (filtro selecciòn color) estèn > 20 % en Mieloide o 25% linfoide. Variable em_por_bll
3 si alguno de los verdes no presenta el % de blastos se solicita verificiòn a la entidad territorial
4 verificar en los verdes los tres tiempos de oportunidad
(1 consulta fec_con VS ch_fec_res diagnostico probable por Cuadro hematico)
(1 consulta fec_con VS em_fec_res diagnostico confirmado por frotis de medula)
(en_fec_res Diagnostico confirmado e inicio de tratamiento fec_ini_tr)
pedir ajuste al notificador si alguno no coinciden los tiempos
DUPLICADOS Y REPETIDOS
5 Concatenar en orden FX , Primer apellido, segundo, primer nombre y segundo)
6 Formato condicional se buscan repetidos por concatenar y cedula.
7 se separan los duplicados a hoja aparte y se hace una fila adicional donde se redefine un registro cor cada caso
(Se deja fecha de primera consulta la màs antigua)
REAJUSTAR
8 Buscar en los ajustes ( ajuste_) los 3 (confirmados x laboratorio) se repiten pasos 3 y 4 marcando de verde los completos.
REQUERIMIENTO A LOS NOTIFICADORES
9 Se requiere por via telefonica al notificador para que haga las aclaraciones y ajustes
10 se reciben los ajustes y se quitan los duplicados dejando una base definitiva y una trancicional donde se reportan los cambios
DESCRIPTIVO
ANÁLISIS DE VULNERABILIDAD