Manual Mutu

No. Dokumen : ……/……..
/2017
UPT. PUSKESMAS UDANAWU Revisi : ………………...
KABUPATEN BLITAR Tgl Berlaku : ……………2017
AKREDITASI MANUAL MUTU

PUSKESMAS
Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

0
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu UPT.Puskesmas
Udanawu Kabupaten Blitar Tahun 2017 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu ini
bagi Puskesmas Udanawu sangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara
rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di
UPT.Puskesmas Udanawu.
Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan yang sangat penting bagi
pelaksanaan upt.Puskesmas Udanawu sebagai sebuah puskesmas dengan menjalankan sistem
puskesmas akreditasi. Secara umum ruang lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh
penataan Sistem Manajemen Mutu di UPT.Puskesmas Udanawu mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena memang
Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus
menerus seiring dengan perkembangan di UPT.Puskesmas Udanawu Kabupaten Blitr.
Harapannya Manual Mutu yang dimiliki UPT.Puskesmas Udanawu ini benar-benar
diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada
UPT.Puskesmas Udanawu Kabupaten Blitar.
Blitar, ...................... 2017
UPT. Puskesmas Udanawu

Kepala
dr.A.A. VERY FAUZAN

1
PENDAHULUAN
Penyusunan dokumen Manual Mutu UPT.Puskesmas Udanawu Kabupaten Blitar

dikerjakan bersama-sama oleh Tim sebagai panduan penerapan Sistem Manajemen Mutu
yang mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas. Seluruh anggota
Tim berkomitmen dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu pada UPT.Puskesmas
Udanawu dengan cara menerapkan, memelihara, mendukung, memantau dan
mengembangkan sistem pelayanan sehingga sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat dan para pelanggan UPT.Puskesmas Udanawu Kabupaten Blitar pada
khususnya.
UPT.Puskesmas Udanawu Kabupaten Blitar berusaha keras untuk memenuhi kepuasan
pelanggan dengan menyediakan jasa pelayanan baik rawat inap maupun rawat jalan serta
kegiatan pendukung pelayanan lainnya sesuai persyaratan akreditasi serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku serta berusaha melakukan perbaikan secara terus menerus,
maka dari itu kami mempunyai:
VISI
MISI
KEBIJAKAN MUTU
MENGUTAMAKAN KEPUASAN PELANGGAN DENGAN MELAKUKAN
PENINGKATAN SECARA TERUS MENERUS DENGAN PELAYANAN RAMAH,
CEPAT, TEPAT, AMAN DAN KEMUDAHAN MENDAPATKAN INFORMASI
MOTTO
“KAMI MEMANG BELUM SEMPURNA TAPI KAMI SELALU BERUSAHA“

2
TATA NILAI
1. SUMBER DAYA MANUSIA
Seluruh potensi sumber daya manusia bersama-sama mewujudkan Visi dan Misi
kami.
2. MEMILIKI INTEGRITAS
Kami dapat dipercaya karena jujur dalam setiap tindakan, terbuka, dan konsisten.
3. SALING MENGHORMATI DAN MENGHARGAI
Kami senantiasa memperlakukan orang lain dengan hormat dan menghargai
pendapat orang lain.
4. KETULUSAN HATI DAN KETERBUKAAN
Kami senantiasa mendengar, merespon dengan cepat dan mengharapkan
keterlibatan masyarakat.
5. KERJA TIM
Kami senantiasa bekerjasama untuk mendapatkan hasil yang terbaik.
6. INISIATIF DAN INOVASI
Kami selalu berupaya memberikan pelayanan yang terbaik dengan meningkatkan
kemampuan.
KOMITMEN BERSAMA
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen untuk
melayani masyarakat dengan sebaik–baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu
pelayanan dengan jalan langkah–langkah sebagai berikut:
1. Pelayanan pada UPT.Puskesmas Udanawu Kabupaten Blitar berlandaskan
etika pelayanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, transparan,
terintegrasi dan saling menghormati;
2. Pelayanan pada UPT.Puskesmas Udanawu Kabupaten Blitar
diselenggarakan secara profesional;
3. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan;
4. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap masyarakat
secara konsisten.

3
STATUS REVISI
NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA TANGAN
MAKLUMAT PELAYANAN
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen tertuang

dalam maklumat pelayanan yang bertujuan untuk melayani masyarakat dengan sebaik-
baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah-langkah
sebagai berikut :
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas;
2. Mensosialisasikan pelayanan;
a. UPT.Puskesmas Udanawu Kabupaten Blitar senantiasa menginformasikan atau
mengenalkan kepada masyarakat setiap adanya perubahan terhadap kebijakan atau
prosedur pelayanan.
b. Memberi fasilitasi kepada masyarakat agar dapat memahami terhadap sistem dan
prosedur pelayanan.
3. Komitmen untuk memperbaiki standar pelayanan;

a. UPT.Puskesmas Udanawu Kabupaten Blitar secara terus menerus memberikan
perhatian dan upaya peningkatan mutu pelayanan sesuai dengan harapan masyarakat,
serta memotivasi petugas agar mendapatkan kreasi-kreasi baru tentang pelayanan
yang cepat, tepat, nyaman dan aman.
b. Selalu meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan petugas, serta pengembangan
teknologi untuk meningkatkan mutu pelayanan.
4. Umpan balik;
a. Kritik dan saran dari masyarakat akan selalu kami tindak lanjuti.

4
b. Umpan balik dari masyarakat sangat kami perlukan guna meningkatkan sistem dan
prosedur pelayanan yang diharapkan oleh masyarakat.

5
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR…………………………………………………………………………
PENDAHULUAN………………………………………...……………………………………
VISI DAN MISI………………………………………………..……………………………...
KEBIJAKAN MUTU…………………………………...……………………………………..
MOTTO…………………………………………………...……………………………………
NILAI-NILAI………………………………………..………………………………………...
KOMITMEN BERSAMA……………………………………………………………….……
STATUS REVISI……………………………………………………………………………
BUDAYA KERJA………………………………………………………………………….
MAKLUMAT PELAYANAN……………………………………………………………..
DAFTAR ISI…………………………………..………………………………………………
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………………..
A. LATAR BELAKANG…………………………………………………………
1. Profil Organisasi…………………………………………………..……….
2. Kebijakan Mutu……………………………………………….…………..
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)………………….……………………...
B. RUANG LINGKUP……………………………………………………………
C. TUJUAN………………………………………………………………………..
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN………………………………………..
E. ISTILAH DAN DEFINISI…………………………………………………….
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN……………………………………………………………………...
A. PERSYARATAN UMUM…………………………………………………….
B. PENGENDALIAN DOKUMEN……………………………………………...
C. PENGENDALIAN REKAMAN……………………………………………..
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN…………………………………………..
A. KOMITMEN MANAJEMEN………………………………………………...
B. FOKUS PADA PELANGGAN………………………………………………..
C. KEBIJAKAN MUTU………………………………………………………….

6
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU……………………………………………….
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI…………….
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU……………………………………………...
G. KOMUNIKASI INTERNAL………………………………………………….
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN………………………………………………………
A. UMUM………………………………………………………………………….
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN……………………………………
C. LUARAN TINJAUAN………………………………………………………...
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA………………………………………………..
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA…………………………………………….
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA………………………………
C. INFRASTRUKTUR…………………………………………………………
D. LINGKUNGAN KERJA...................................................................................
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN ……………………………………….
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)………………………….
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja……………………………………………………………………...
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran……………………………..
3. Pembelian…………………………………………………………………..
4. Penyelenggaraan UKM……………………………………………………
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM…...
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)…………………………..
1. Perencanaan Pelayanan Klinis……………………………………………
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan…………………………..
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis……...
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis……………………………………….
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien………...
6. Analisis dan Tindak Lanjut……………………………………………….
7. Penerapan Manajemen Resiko……………………………………………
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI.........................................................................
BAB VIII PENUTUP ................................................................................................................
LAMPIRAN

7
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
UPT.Puskesmas Udanawu terletak di Desa Karanggondang Kecamatan
Udanawu Kabupaten Blitar, memiliki letak yang sangat strategis, berlokasi
berdekatan dengan jalan raya utama kecamatan dan memiliki bangunan yang
berdekatan dengan instansi atau kantor lain seperti Kantor Kecamatan Bulan
Bintang, Pegadaian, Kantor Pos, Telkom dan Pasar Induk Kecamatan Bulan
Bintang sehingga memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang
mendapatkan pelayanan kesehatan. Puskesmas Bulan Bintang beralamat di Jalan
Ahmad Yani Nomor 22 Kecamatan Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi,
Kode Pos 15340. Secara geografis batas-batas wilayah kerja Puskesmas Bulan
Bintang Kabupaten Mentari Pagi,wilayah timur berbatasan dengan Kecamatan
Anggrek Merah, wilayah selatan berbatasan dengan Kecamatan Mawar Jingga,
wilayah barat berbatasan dengan Kecamatan Melati Putih, dan wilayah utara
berbatasan dengan Kecamatan Kemuning Hijau.
b. Data Demografi
Saat ini Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi memiliki cakupan
layanan jumlah penduduk sekitar 12.000 jiwa yang tersebar pada 5 (lima) desa
yang tergambar pada tabel berikut:
Tabel 1.
Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan Bulan Bintang
NO. DESA LUAS WILAYAH JUMLAH JUMLAH
( km2 ) RT RW
1. Lembah 3.42 23 10
2. Ngarai 0.57 4 2
3. Pegunungan 2.08 17 6
4. Lautan 2.12 16 7
5. Selat 2.28 8 2
Total 10.47 68 27
Sumber : Profil Kecamatan Bulan Bintang Tahun 2015

8
Tabel 2.
Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan Bulan Bintang
NO. DESA Jumlah Jiwa menurut Kelompok Umur
0-1 1-5 5-6 7-15 16-21 22-59 > 60 TOTAL
1. Lembah 50 194 93 405 320 2.549 512 4.123
2. Ngarai 6 28 12 50 42 229 67 434
3. Pegunungan 26 131 88 382 280 1320 363 2.590
4. Lautan 48 129 71 448 311 1916 364 3.287
5. Selat 30 57 68 245 210 827 108 1.545
160 539 332 1.530 1.163 6.841 1.414 11.979
Sumber : Profil Kecamatan Bulan Bintang Tahun 2015
Data keadaan sampai akhir tahun 2015 Puskesmas Bulan Bintang memiliki
sarana pendukung fasilitas kesehatan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM) baik berupa Pos Pelayanan Kesehatan Desa (PKD) dan termasuk juga
kadernya yang keseluruhannya juga memberikan jenis pelayanan baik promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif. Data selengkapnya tentang Upaya Kesehatan
Berbasis Masyarakat (UKBM) yang dimiliki Puskesmas Bulan Bintang terlihat
pada tabel berikut:
Tabel 3.
Data UKBM Puskesmas Bulan Bintang
NO. DESA JUMLAH SARANA
Poskesdes Posyandu Kader Kader Kader
Poskesdes Posyandu Kesehatan
Lain
1. Lembah 1 5 10 25 0
2. Ngarai 1 4 10 20 0
3. Pegunungan 1 3 10 15 0
4. Lautan 1 1 10 5 0
5. Selat 1 3 10 15 0
JUMLAH 5 16 50 80 0
Sumber : Data Dasar Puskesmas Bulan Bintang Tahun 2015
Dari aspek ketenagaan Puskesmas Bulan Bintang saat ini memiliki jumlah
karyawan yang relatif kurang apabila dibandingkan dengan standar ketenagaan
yang ada dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas. Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki oleh Puskesmas Bulan
Bintang saat ini hanya berjumlah 29 orang, yang terbagi dalam berbagai
kompetensi dan jenjang pendidikan. Data karyawan Puskesmas Bulan Bintang
selengkapnya terlihat pada tabel di bawah ini:

9
Tabel 4.
Data Ketenagaan Puskesmas Bulan Bintang
NO. TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH
1. S.ST,M.Kes 1
2. Dokter Umum 1
3. AKZI 1
4. AKPER 2
5. AKL 1
6. AKAFARMA 1
7. AKBID 5
8. Analis 1
9. Bidan P2B 0
10. SPK 1
11. SPRG 1
13. SMA 4
12. SMEA / STM 1
13. SLTP 1
14. AKPER 4
15. AKBID 4
JUMLAH 29
Sumber : Data Dasar Puskesmas Bulan Bintang Tahun 2015
b. Visi Organisasi
Visi Puskesmas Bulan Bintang adalah:
Terwujudnya pelayanan kesehatan bermutu, untuk mendukung kemandirian
Puskesmas Bulan Bintang dalam mendukung kecamatan sehat.
c. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas, Puskesmas Bulan
Bintang memiliki 6 (enam) misi sebagai berikut:
1. Menjadi pusat pelayanan yang berwawasan kesehatan di wilayah kerja.
2. Memberikan pelayan kesehatan dasar paripurna, bermutu, dan
terjangkau kepada seluruh lapisan masyarakat.
3. Meningkatkan kinerja dan kompetensi seluruh petugas.
4. Meningkatkan sarana dan prasarana yang memadai.
5. Membina peran serta masyarakat.
6. Membudayakan Pola Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), pada seluruh
lapisan masyarakat.

10
d. Struktur Organisasi
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Mentari Pagi Nomor …………,
Puskesmas Bulan Bintang dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu oleh
Kepala Sub Bagian Umum dan Staf Fungsional. Secara skematis struktur
organisasi Puskesmas Bulan Bintang dapat digambarkan sebagai berikut:
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Namun dalam rangka implementasi dan berjalannya Sistem Manajemen Mutu

dengan mengacu kepada standar dokumen akreditasi puskesmas yang
memerlukan adanya unit-unit pelaksana mutu, maka Puskesmas Bulan Bintang
telah melakukan analisis struktur organisasi yang dilakukan pada tanggal …. dan
ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten
Mentari Pagi Nomor …., maka Struktur Organisasi Puskesmas Bulan Bintang
Kabupaten Mentari Pagi adalah sebagai berikut:
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
e. Moto
Moto Puskesmas Bulan Bintang adalah:
“Kami Memang Belum Sempurna Tapi Kami Selalu Berusaha“
f. Tata Nilai
Tata nilai yang disepakati oleh seluruh karyawan Puskesmas Bulan Bintang
adalah:
Kami bangga dipercaya menjadi petugas yang bertanggung jawab dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat, oleh karena itu kami mempunyai tata
nilai:
1. Sumber Daya Manusia

11
Seluruh potensi sumber daya manusia bersama-sama mewujudkan Visi dan
Misi kami.
2. Memiliki Integritas
Kami dapat dipercaya karena jujur dalam setiap tindakan, terbuka, dan
konsisten.
3. Saling Menghormati dan Menghargai
Kami senantiasa memperlakukan orang lain dengan hormat dan menghargai
pendapat orang lain.
4. Ketulusan Hati dan Keterbukaan
Kami senantiasa mendengar, merespon dengan cepat dan mengharapkan
keterlibatan masyarakat.
5. Kerja Tim
Kami senantiasa bekerjasama untuk mendapatkan hasil yang terbaik.
6. Inisiatif dan Inovasi
Kami selalu berupaya memberikan pelayanan yang terbaik dengan
meningkatkan kemampuan.
2. Kebijakan Mutu
Jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Bulan Bintang berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan Kebijakan Mutu:
Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara terus
menerus dengan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan
informasi.
Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan
keselamatan pasien secara efektif dan efisien dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat dan mendukung komitmen untuk melayani masyarakat dengan sebaik–
baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan langkah-
langkah sebagai berikut :
1. Melengkapi setiap tindakan dan kegiatan dengan kebijakan, standar opersional
prosedur, panduan atau kerangka acuan kegiatan yang diperlukan;
2. Pelayanan pada Puskesmas Bulan Bintang berlandaskan etika pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, transparan, terintegrasi dan saling menghormati;

12
3. Pelayanan pada Puskesmas Bulan Bintang diselenggarakan secara profesional dan
aman serta memperhatikan dan menjaga keselamatan pasien;
4. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan bekerja
untuk meningkatkan mutu pelayanan;
5. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap masyarakat secara
konsisten;
6. Komitmen untuk memperbaiki proses pelayanan secara terus menerus kepada
masyarakat berdasarkan indikator.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Bulan Bintang terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
1) Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan setiap
ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas, lintas sektor dan
dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
3. ... dst
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
1. Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
- Lokakarya mini tribulanan pertama dilakukan pada minggu ke III
bulan Januari;
- Lokakarya mini tribulanan pertama dilakukan pada minggu ke IV
bulan Januari;
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke III setiap bulan
berjalan;
- Lokakarya mini tribulanan dilakukan pada minggu ke IV setiap
tribulan;
- Pertemuan tribulanan Tim Audit Internal dilakukan pada minggu ke
I setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko dilakukan pada minggu ke I
setiap triwulan;
13
- Pertemuan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dilakukan pada minggu ke I setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
dilakukan pada minggu ke I setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan pada minggu ke II
setiap triwulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan setahun 2
(dua) kali yaitu di bulan Juni dan Desember;
- ....dst.
2. Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu Pustu oleh Kepala
Puskesmas Bulan Bintang dilakukan 1 (satu) bulan sekali;
3. Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Polindes dilakukan setiap 2
(dua) minggu sekali;
4. ....dst.
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Mentari Pagi terhadap keberhasilan
program dilakukan setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap tribulan;
3. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan setiap
1 (satu) tahun sekali;
4. ... dst.
2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;

a. Gizi;
1. Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada kasus dan
rujukan temuan kasus gizi di masyarakat;
2. Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika ditemukan
balita malnutrisi di masyarakat atau kasus rujukan dari desa;
3. Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada rujukan
atau penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;
4. Penyuluhan Gizi lintas sektor dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun;
5. Penyuluhan Gizi Usia Dini dilakukan di Sekolah Dasar 1 (satu) kali
dalam setahun;

14
6. ... dst
b. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):
1. Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan setahun 4 (empat) kali;
2. Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neo, Bayi dan Balita Resti di
masyarakat dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun;
3. ... dst
c. Promosi Kesehatan:
1. Refresing kader Posyandu dilakukan 2 (dua) kali setahun;
2. Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan 2 (dua) kali
setahun;
3. ... dst
3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat dilakukan 24 jam setiap hari;
b. Pelayanan Instalasi Rawat Jalan dilakukan sesuai jam kerja yaitu jam 08.00
sampai dengan jam 14.00 WIB mulai hari Senin sampai dengan Sabtu;
c. Pelayanan Instalasi Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
d. Pelayanan laboratorium dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
e. Pelayanan farmasi dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
f. … dst
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu puskesmas, manajemen sumberdaya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) serta
dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, Puskesmas
Bulan Bintang, dalam Manual Mutu ini juga memperhatikan keselamatan
pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.

15
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan.
c. Penanggungjawab Penanggungjawab Administrasi Manajemen,
Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penanggungjawab
Pelayanan Klinis, mempunyai tanggung jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Bulan Bintang merupakan penjabaran dan
penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada
Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan
Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;

16
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
tentang Puskesmas;
8) Peraturan Bupati Kabupaten Mentari Pagi Nomor ... tentang ...
9) Keputusan Bupati Kabupaten Mentari Pagi Nomor ... tentang ...
10) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mentari Pagi Nomor...tentang ..
11) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mentari Pagi Nomor...tentang ..
b. Puskesmas Bulan Bintang menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,

memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas Bulan Bintang, yang meliputi kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Bulan
Bintang.

17
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Bulan Bintang dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung jawab
personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan prosedur
umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar untuk
memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu dan proses
perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan secara
terus-menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas terhadap
apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa mereka
bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara langsung atau
melaporkan pekerjaannya.
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Bulan Bintang.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);

18
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
Puskesmas;
8) Peraturan Bupati Kabupaten Mentari Pagi Nomor ... tentang ...
9) Keputusan Bupati Kabupaten Mentari Pagi Nomor ... tentang ...
10) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mentari Pagi Nomor... tentang ...
11) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mentari Pagi Nomor... tentang ...
12) … dst (sebutkan peraturan yang terkait dengan puskesmas).
Acuan yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah Buku Standar
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas yang dikeluarkan oleh Dirjen Bina Upaya
Kesehatan Dasar Kementerian Kesehatan.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan secara
berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang pelanggan
setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah menggunakan produk
atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau persoalan
yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu masalah
atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi terhadap
sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu
kegiatan tertentu;

19
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan produk
atau pemberian layanan;
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi standar
yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana
terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu;
14) … dst (sesuai kebutuhan)

20
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi. Sistem
ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap pelayanan guna menjamin
dilaksanakannya pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi dan pengukuran
terhadap proses maupun output guna menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan
pelanggan Puskesmas Bulan Bintang.
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi melaksanakan
pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran
mutu, dokumen-dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi
Puskesmas serta prosedur yang diperlukan untuk memastikan efektifitas
perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian proses serta rekaman mutu.
Secara umum level dokumentasi sistem mutu pada Puskesmas Bulan Bintang
Kabupaten Mentari Pagi adalah sebagai berikut :
Dokumen level 1 : Kebijakan Mutu, Pedoman/Manual Mutu dan Sasaran Mutu
Dokumen level 2 : Prosedur Kerja (SOP)
Dokumen level 3 : Instruksi Kerja
Dokumen level 4 : Rekaman Mutu, Formulir dan Dokumen Pendukung
b. MANUAL MUTU
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi menetapkan dan memelihara
Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan
pedoman dalam memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh
pelanggan Puskesmas Bulan Bintang serta memuat ketentuan untuk menjaga
proses pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.

21
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun di
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan, Pedoman/Manual
b. Dokumen level 2 : Standar Prosedur Operasional (SOP)
c. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi dapat
berbentuk data elektronik (kaset, CD, disket, flasdisk, dll) atau lembaran kertas
(Formulir, Kartu, Buku, dan lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dolumen dan
data dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh unit terkait dan oleh Wakil
Manajemen Mutu dan dibuatkan permintaan pengesahan dari Kepala Puskesmas Bulan
Bintang. Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka
semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”.
Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari peredaran.
Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang bersangkutan harus berada
di unit/bagian kerja tersebut sehingga memudahkan untuk dipedomani unit/bagian
tersebut sebagai Dokumen Terkendali. Dokumen Master atau Dokumen Induk tidak
didistribusikan, atau hanya sebagai informasi dan arsip, yang disimpan serta dipelihara
oleh Pengendali Dokumen yang dalam hal ini adalah Kepala Sub Bagian Tata Usaha.
Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus dilaksanakan
melalui peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM) dan setiap perubahan harus dengan persetujuan unit terkait dan Wakil
Manajemen Mutu Puskesmas Bulan Bintang. Penjelasan lebih terinci mengenai
pengendalian dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan
Prosedur Pengendalian Dokumen (Dokumen Nomor:….…).
C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya,
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, dan seluruh karyawan puskesmas

22
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada Manual
Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada tempat
yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer atau
tempat lain di almari arsip;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab dan
uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen
(Ddokumen Nomor: …).
b. Format Tata Letak:

Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut :
Pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah
Daerah Kabupaten Mentari Pagi di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah
kanan, nama puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor
dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal berlaku.
c. Pendistribusian:
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan “Terkendali” dan
salinan “Tidak Terkendali”, pendistribusiannya di bawah tanggung jawab Wakil
Manajemen Mutu Puskesmas Bulan Bintang.
d. Pendistribusian Salinan Terkendali:

Manual Mutu dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap “TERKENDALI“
dan “nomor salinan” pada halaman depan pojok kanan atas dan didistribusikan
kepada :
Nomor Salinan Penerima
01 Tim Audit Internal
02 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
03 Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
04 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
05 Penanggungjawab Upaya Pelayanan Klinis
23
06 Unit-unit
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Bulan Bintang yang

berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali dokumen,
menyimpan dan memelihara “Master Dokumen” atau “Dokumen Induk” dan diberi
stempel “ASLI” pada pojok kanan atas.
e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu dengan status salinan “Tidak Terkendali” dapat didistribusikan setelah
melalui ijin tertulis dari Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Bulan Bintang atas
persetujuan Kepala Puskesmas Puskesmas Bulan Bintang dan dokumen ini dapat
diberikan kepada pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan
“Tidak Terkendali” diberi cap/stempel dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”.
Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali dokumen tidak
berkewajiban untuk melakukan perubahan dan penarikan dari peredarannya.
f. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
Penanggungjawab Upaya, Penanggungjawan Pelayanan Klinis, temuan hasil audit
dari Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Keluhan Pelanggan
kepada Wakil Manajemen Mutu ataupun karena adanya perubahan kebijakan
manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar revisi.
Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu dan persetujuan
ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu sebagai bukti persetujuan. Tanggal
berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu dengan status salinan
terkendali ditarik dari peredarannya untuk dimusnahkan dan masternya disimpan
serta diberi cap dengan tulisan “KADALUWARSA”. Pengendali dokumen tidak
berkewajiban untuk memperbaiki Manual Mutu dengan status salinan “Tidak
Terkendali” apabila dikemudian hari terjadi revisi.
g. Tinjauan Dokumen:
24
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Wakil Manajemen
Mutu Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi akan melakukan
peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas dan
kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat
mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.

25
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi
bertanggung jawab untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan
memelihara Sistem Manajemen Mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi
dengan Kepala Puskesmas Bulan Bintang dilakukan penetapan tanggung jawab tim,
penetapan kebijakan mutu, sasaran mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Wakil
Manajemen Mutu dan Tim yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan
Sistem Manajemen Mutu secara periodik dan menyediakan sumber daya yang memadai
untuk pengelolaan Sistem Manajemen Mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi melakukan peninjauan atas
kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas dan
organisasi harus dapat memastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi
atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi berupaya memberikan kepuasan
kepada pelanggan puskesmas dan mengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan yang
menjamin kepuasan pelanggan Puskesmas Bulan Bintang.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendifinisikan komitmen
terhadap mutu pada Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi. Manajemen
akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara
diseluruh tingkatan organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh

26
Manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk menjamin
relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Kebijakan mutu didefinisikan
pada halaman 3 (tiga) Manual Mutu ini. Selanjutnya kebijakan mutu, terutama sasaran
mutu diperbanyak dan ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang strategis di
dalam organisasi Puskesmas Bulan Bintang.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA / MUTU
a. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi menetapkan perencanaan mutu.
Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa palayanan yang dihasilkan
telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam format yang disesuaikan dengan
urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur Kerja, Sistem
Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang dilaksanakan.
b. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu. Sasaran mutu
ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang
ditetapkan, yang meliputi indikator pelayanan manajemen, indikator pelayanan klinis
dan indikator penyelenggaraan upaya puskesmas yang diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas Bulan Bintang serta
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Mentari Pagi, yang diuraikan sebagai berikut;
Sasaran Metode Pengukuran
No. Unit/Kegiatan Kegiatan
Mutu
1. IGD 1) Kematian Pasien ≤ ≤2% Jumlah kematian pasien ≤ 24
24 jam di Gawat jam dalam pelayanan UGD
Darurat dibagi Jumlah total pasien UGD
2) Jumlah pasien UGD ≤3% Jumlah pasien kasus KLL yang
kasus Kecelakaan dirujuk dibagi jumlah pasien
Lalu Lintas yang KLL yang dilayani UGD
dirujuk
2. Kamar Obat/ 1) Jumlah kejadian Jumlah kesalahan penyerahan
0
Apotik kesalahan pemberian obat kepada pasien dalam satu

27
obat bulan
2) Waktu pengambilan < 10 Waktu pembacaan resep sampai
obat pasien cepat menit obat diberikan pasien
3) Ketersediaan obat Σ jenis obat yang dapat
esensial sesuai dipenuhi dari permintaan unit
dengan jenis obat ≥ 90% dibagi Σ jenis obat yang
terhadap permintaan diminta oleh unit pelayanan
dari unit pelayanan
3. Laboratorium 1) Error rate ≤ 5% Sesuai hasil validasi dengan
pemeriksaan BTA laboratorium propinsi / BP4
sputum (Balai Pengobatan dan
Penanggulangan Penyakit Paru)
2) Tingkat kesalahan 0% Jumlah penyerahan hasil
penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam
pemeriksaan satu bulan dibagi Jumlah
laboratorium pasien yang diperiksa di
laboratorium dalam bulan
tersebut
4. Tata Usaha 1) Pelaksanaan Sesuai dengan tanggal
pelatihan internal pelaksanaan pelatihan internal.
100%
pada LOKMIN
sesuai jadwal
2) Kenaikan pangkat SK Kenaikan Pangkat yang
sesuai TMT diterbitkan dibagi Jumlah
100%
Kenaikan Pangkat sesuai buku
penjagaan
3) Realisasi kegiatan Jumlah realisasi alat yang
kalibrasi sesuai dilakukan kalibrasi dibagi
≥ 50%
perencanaan Jumlah alat yang direncanakan
untuk kalibrasi
5. Pelayanan 1) Merujuk pasien ≤ 30 Waktu pasien berangkat dari
Ambulans dengan cepat dan menit Puskesmas Kauman sampai di
selamat Rumah Sakit rujukan
6. Dst …
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Bulan Bintang harus didukung oleh tata kelola
dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas, Wakil
Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Penanggungjawab
Pelayanan Klinis, meliputi;
1) Kepala Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Bulan Bintang;

28
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan mutu;
4. ... dst
Wewenang:
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang terkait
dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun Manual
Mutu;
3. … dst
2) Wakil Manajemen Mutu:
Tanggung jawab:
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Bulan
Bintang;
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Bulan Bintang dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan;
3. ... dst
Wewenang:
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan
Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah
disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari solusi perbaikan
mutu bilamana dipandang perlu;
3. … dst
3) Penanggungjawab Upaya Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;

29
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus dalam lingkup upaya puskesmas;
4. ... dst
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna mencapai sasaran mutu
yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan pertemuan di luar
pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu program upaya;
3. … dst
4) Penanggungjawab Pelayanan Klinis:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan pertemuan di
luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu pelayanan klinis;
3. … dst
b. Struktur Organisasi
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi sebagaimana dijelaskan dalam
lampiran Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar
fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi
puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur

30
organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas,
Tanggung Jawab dan Wewenang (Dokumen Nomor: …) yang selanjutnya
diserahkan kepada masing-masing personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan
baik oleh sekretariat pengendalian dokumen.
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi menunjuk 1 (satu) orang
Wakil Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Bulan Bintang;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Bulan Bintang ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Bulan Bintang terkait Sistem Manajemen
Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas Bulan Bintang terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu dilakukan
melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi, memorandum,
papan pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing, konseling, dokumen-dokumen
Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur
Komunikasi Internal (Dokumen Nomor:……) sebagai berikut;
Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi
2. Pertemuan bidan koordinator
dan bidan desa
3. Pertemuan rutin program
upaya
4. Pertemuan rutin pelayanan
klinis
5. Pertemuan triwulan Tim
Audit Internal
Manajemen Risiko/PMKP

31
Survei Kepuasan dan
Komplain Pelanggan
Manajemen Mutu
9. Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM)
10. Lokakarya mini bulanan
11. … dst
12.
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi memiliki kebijakan
untuk selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi dan
peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang sedikitnya
dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk
menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu, persyaratan
layanan, kebijakan mutu dan sasaran mutu di Puskesmas Bulan Bintang.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten
Mentari Pagi berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit mutu
layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. LUARAN TINJAUAN
32
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Bulan Bintang,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran indikator
dari proses pelayanan Puskesmas Bulan Bintang;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas Bulan Bintang dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-perubahan
didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap resiko
yang telah teridentifikasi.

33
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi berkewajiban menyediakan
sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun
pelayanan klinis. Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta
menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan, kinerja
organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara memadai,
sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru diberikan secara
efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

Wakil Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik, sedikitnya sekali
dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas tersebut memiliki kualifikasi
yang memadai dan atau apakah perlu diberikan pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan
baru, teknologi baru dan atau peraturan baru merupakan dasar untuk menentukan
kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas. Puskesmas Bulan Bintang menetapkan suatu
program pelatihan kepada petugas baik secara eksternal maupun internal sesuai dengan
kebutuhan organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan
pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk bekerja sesuai dengan persyaratan mutu
yang telah ditetapkan.
Puskesmas Bulan Bintang selalu menjaga dan memelihara program pelatihan untuk
memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai dengan
pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Puskesmas Bulan Bintang
menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur identifikasi

34
kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat dalam
kegiatan yang mempengaruhi mutu.
C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap
pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
1) Gedung puskesmas induk
2) Ruang rawat inap
3) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL)
4) Dst….
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri dari;
1) (kelompokkan peralatan medis dan non medis)
2) …..
3) Dst …..
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Toilet umum
2) Tempat parkir
3) Dst…..
D. LINGKUNGAN KERJA
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam mencapai tujuan
tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
1) Kegiatan keamanan:
1. Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan dilakukan pada
setiap triwulan.
2. Dll (sebutkan kegiatan yang lainnya)
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
1. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat mulai jam 08.00 s/d
10.00 WIB.

35
2. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas dilakukan bersamaan
dengan kegiatan Jumat bersih.
3. Visitasi sarana umum oleh unsur manajemen (Kepala Puskesmas, Kepala Tata
Usaha dan Wakil Manajemen Mutu) yang dilakukan setiap hari Senin minggu I.
3) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan setiap triwulan.
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap triwulan.

36
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi melakukan perencanaan yang
baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja
pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan
pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan
dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survey kebutuhan
masyarakat.
c. … dst
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan sumber daya
yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan umpan
balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
c. Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk memperluas jangkauan
kepada masyarakat.
d. ….dst
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang
spesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)..
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) memenuhi
persyaratan.
c. ………………dst

37
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan tersebut
termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) (Dokumen Nomor:….), meliputi;
1) Sasaran Imunisasi;
- Imunisasi Polio pada anak usia …
- Imunisasi BCG pada anak usia …
- Imunisasi DPT pada anak usia …
- … dst
2) Sasaran gizi;
3) Sasaran KIA;
4) Sasaran Posyandu Usila;
5) Sasaran Posyandu Remaja;
6) Sasaran Poskestren;
7) …dst (bidang UKM)
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi memberikan pelayanan kepada
masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam bentuk
program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi akan melakukan
koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan
yang dimiliki.

38
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Sarasehan desa yang dilaksanakan setiap minggu ke IV secara bergiliran di
setiap desa;
4. Pertemuan Forum Komunikasi Kesehatan Kecamatan yang dilakukan setiap
tiga bulan sekali;
5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survei harapan program yang dilakukan secara
berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.
6. …. Dst.
3. Pembelian dan Pengadaan

Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi memastikan pembelian maupun
pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat
diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1) CV. Mobil Jaya Makmur (Dokumen Kontrak Nomor:…..)
Untuk keperluan bahan suku cadang kendaraan, alat listrik dan rumah tangga.
2) Toko Makan Nikmat Bersama (Dokumen Kontrak Nomor:…..)
Untuk keperluan bahan makanan kering (beras, gula, tepung, dll), dan minuman
botol kemasan.
3) Toko Prima Jasa ATK (Dokumen Kontrak Nomor:…..)
Untuk keperluan bahan kertas, buku tulis, fotocopy, dll.
4) Dst…
Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Mentari Pagi:
Untuk keperluan barang …
2) Dinas Kesehatan Kabupaten Mentari Pagi:
39
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia serta perbekalan
kesehatan lainnya.
3) Dst ...
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi merencanakan dan
melaksanakan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan
kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan Nomor … tentang …
- Standar Operasional Prosedur Nomor … tentang …
- … dst
2) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain-lain
yang mencukupi;
- … dst
3) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya;
- Seluruh kader posyandu telah dilatih;
- … dst
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko
atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei
atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan upaya
secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas
dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau

40
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei (PMKP) atau
Kepuasan Pelanggan (Dokumen Nomor:….).
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum
pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah program atau
kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur

Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di Puskesmas
Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi dimulai dari proses identifikasi atau survei
kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan kegiatan di
masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau program terkait.
Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat secara lebih
rinci yang dilakukan di Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi
mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara Survei Kebutuhan
Masyarakat (Dokumen Nomor:…) dan dokumen Kebijakan dan Prosedur
Kegiatan Integratif Upaya di Masyarakat (Dokumen Nomor: ……).
d. Hak dan kewajiban sasaran

Hak:
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya yang akan
dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang permasalahan
kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat tersebut;
4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan tersebut
bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap masyarakat.
6. … dst.
Kewajiban:
1. Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam kegiatan upaya
kesehatan di masyarakat;
2. Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap upaya pemeliharaan
kesehatan masyarakat;

41
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan upaya;
4. … dst.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi melaksanakan pemeliharan
terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM), meliputi tabungan ibu bersalin (tabulin) (misalnya) melalui pengamanan
dokumen-dokumen yang sesuai dengan dokumen tata cara pelaksanaan
pengelolaan tabungan ibu bersalin dengan dokumen nomor: …
f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat

Puskesmas Bulan Bintang memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Kegiatan
Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan Prosedur
Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat (Dokumen Nomor: …).
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

9.1 Umum:
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.
9.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas Bulan
Bintang Kabupaten Mentari Pagi memantau informasi tentang persepsi masyarakat
mengenai apakah Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi telah memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada
masyarakat.

42
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan dilakukan
survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei Kepuasan Masyarakat.
Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan Survei Kepuasan dan Harapan
Masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan
Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Upaya di Masyarakat (Dokumen
Nomor: …..).
9.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi dilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal
dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas Bulan Bintang
Kabupaten Mentari Pagi.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor
dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal
melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada
Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Bulan Bintang
Kabupaten Mentari Pagi sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut
atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan
pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit
Internal (Nomor Dokumen: …..).
9.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:

Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi menerapkan metode yang sesuai
untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan upaya. Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam
mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,

43
perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan upaya.
9.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:

1) Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan
upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan
dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil
Manajemen Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu diberikan
surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
9.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan upaya di
masyarakat yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi menetapkan Wakil
Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan
upaya yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui
melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa

44
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah
ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil layanan
upaya yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian
Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai (Dokumen Nomor: ……).
9.7 Analisis Data:

Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk menunjukkan
kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi
peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data
yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:
1) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan upaya;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat dan
produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.
9.8 Peningkatan Berkelanjutan:

Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan

45
perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Bulan Bintang
Kabupaten Mentari Pagi akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan
pelayanan upaya sesuai dengan tuntutan dari masyarakat.
6.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Bulan Bintang pada Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan secara
benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas
Bulan Bintang;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan upaya;
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Bulan Bintang atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi
diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi (Dokumen Nomor:
……..);

46
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Bulan Bintang (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran,
media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke
Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan
tindak lanjut keluhan pelanggan.
9.9 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya
dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi melakukan perencanaan yang
baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan
secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui
kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana
dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2016;
- SOP Nomor … tentang …
- …dst
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
- Perencanaan rehabilitasi berat ruang rawat inap;
- Perencanaan pembangunan gedung IGD baru;

47
- Perencanaan pengadaan peralatan medis USG 4 dimensi;
- …dst
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
- Pelatihan ACLS an. dr. Ngesti Gondo;
- Pelatihan internal (on the job training) Pelayanan Prima terhadapseluruh
petugas front office;
- …dst
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam
pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam
Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis
(Dokumen Nomor:….), meliputi;
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan;
- Pasien umum …
- Pasien BPJS…
- … dst
2) Sasaran Pasien Rawat Inap;
- Pasien umum …
- Pasien BPJS…
- … dst
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini
dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten
Mentari Pagi memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klini dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;

48
3) Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi akan melakukan
koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan
yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
tentang jenis dan jadwal pelayanan yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap;
3. …. Dst.
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi memastikan pembelian
maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan klinis kepada
masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1) CV. Alkesindo Sejati (Dokumen Kontrak Nomor:…..)
Untuk keperluan peralatan kesehatan dan suku cadangnya.
2) Toko Prima Jasa Labsindo (Dokumen Kontrak Nomor:…..)
Untuk keperluan bahan reagensia laboratorium.
3) …Dst
Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Mentari Pagi:
Untuk keperluan barang …
2) Dinas Kesehatan Kabupaten Mentari Pagi:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan dan cairan.
3) …Dst
b. Verifikasi barang yang dibeli

49
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi memastikan bahwa barang
atau keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh Tim
Penerima Barang sehingga dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat
jumlah dan tepat mutu.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi merencanakan dan
melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk
mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Standar Operasional Prosedur Nomor … tentang …
- … dst
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi;
- … dst
c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki jumlah tenaga dokter umum yang mencukupi yaitu 4 (empat)
orang;
- Tenaga dokter yang ada di Puskesmas Bulan Bintang telah melalui
pelatihan yang dipersyaratkan;
- … dst
2) Validasi proses pelayanan

Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi melakukan validasi
pelayanan klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko
atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan klinis
secara rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas,
50
Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan (Dokumen Nomor:….). Validasi ini termasuk untuk proses
dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan maupun
setelah diberikan.
3) Identifikasi dan ketelusuran

Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Bulan Bintang
Kabupaten Mentari Pagi mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang
menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD)
untuk pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien di unit perawatan
sampai dengan pelayanan akhir akhir, diberi identifikasi dengan nomor register
pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen
rekam medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di Puskesmas Bulan Bintang
Kabupaten Mentari Pagi secara lebih rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan
dan Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi
Pasien (Dokumen Nomor: …).
4) Hak dan kewajiban pasien

Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi menjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya
sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal
tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi
menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien (Dokumen Nomor: …).
Hak Pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas Bulan Bintang;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien/pelanggan;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;

51
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
(second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam maupun
di luar Puskesmas;
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya;
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan;
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas;
13. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas Bulan Bintang
terhadap dirinya;
14. Menggugat dan atau menuntut Puskesmas Bulan Bintang apabila Puskesmas
Bulan Bintang diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata ataupun pidana;
15. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas Bulan Bintang yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Kewajiban Pasien:
1. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya;
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi, serta perawat;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas Bulan Bintang;
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

52
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi melaksanakan pemeliharan
terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau
dokumen rekam medik (misalnya) melalui pengamanan dokumen-dokumen
yang sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan
Spesimen (Dokumen Nomor: … ) dan Dokumen Tata Cara Pengamanan
Dokumen Rekam Medik (Dokumen Nomor:… ).
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

Puskesmas Bulan Bintang memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien. Keselamatan
pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan
termasuk juga di puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting yang terkait dengan
keselamatan pasien (patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh
Puskesmas Bulan Bintang yaitu: keselamatan pasien (patiens safety),
keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas Bulan
Bintang memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Bulan Bintang;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Bulan Bintang terhadap pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas Bulan
Bintang; dan,
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Bulan Bintang.
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
pelayanan klinis di Puskesmas Bulan Bintang sebagaimana ketentuan dalam

53
pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7 (tujuh)
standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi:
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit
Puskesmas Bulan Bintang harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti,
meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit Puskesmas Bulan
Bintang, waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam keria/shift kepada
atasan langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing paling lambat
2x24 jam;
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing,, waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen

54
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
Bulan Bintang, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas
Bulan Bintang, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan
Insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root
Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regarding;
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa
Petuniuk/"Safcty alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali;
8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik oleh
Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
c. Penerapan manajemen risiko

Puskesmas Bulan Bintang menjalankan implementasi atau penerapan manajemen
risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja
keselamatan pasien di Puskesmas Bulan Bintang, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:

55
1) Puskesmas Bulan Bintang memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden,
bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan
dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarganya;
2) Memastikan Puskesmas Bulan Bintang memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien;
5) … dst
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf

dalam program keselamatan pasien.
1) Puskesmas Bulan Bintang memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi penggerak
dalam dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan atau
manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program latihan
staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya;
5) … dst
3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen riko
klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan
risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;

56
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan
insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan
terhadap kepedulian pasien;
4) … dst.
4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.

1) Puskesmas Bulan Bintang melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak Diharapkan dan nyaris
cedera dilakukan dengan tepat waktu;
3) … dst.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.

1) Puskesmas Bulan Bintang memastikan memiliki kebijakan yang secara
jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden dengan
pasien dan keluarganya;
2) Puskesmas Bulan Bintang memastikan pasien dan keluarganya mendapat
informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat
kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya;
4) … dst.
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.

1) Puskesmas Bulan Bintang memastikan staf yang terkait telah terlatih
untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab;
2) Puskesmas Bulan Bintang memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah
(Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA)

57
atau metode analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden yang
telah terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko tinggi;
3) … dst
7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem

keselamatan pasien.
1) Puskesmas Bulan Bintang menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden
dan audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran struktur
dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis, termasuk
menggunakan instrument yang menjamin keselamatan pasien;
3) … dst.
d. Analisis dan tindak lanjut

Puskesmas Bulan Bintang melakukan kegiatan analisis terhadap insiden yang
tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim
Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dan dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala
Puskesmas Bulan Bintang. Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan
penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.1 Umum:
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang
diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.

58
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.
6.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas Bulan
Bintang Kabupaten Mentari Pagi memantau informasi tentang persepsi pelanggan
mengenai apakah Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi telah
memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan proses pelayanan
klinis. Metode untuk memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan
dengan memasang kotak saran di bagian informasi, dilakukan survei Indeks
Kepuasan Masayarakat (IKM) serta survei kepuasan pelanggan. Persiapan,
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan survei kepuasan dan harapan pelanggan
uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan
Balik Pelanggan terhadap Layanan Klinis (Dokumen Nomor: …..).
6.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi dilakukan audit internal secara
periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan
internal tim audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh
petugas /tim yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal
dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas Bulan Bintang
Kabupaten Mentari Pagi. Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada audite dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit
dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan
kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Bulan
Bintang Kabupaten Mentari Pagi sebagai bahan masukan untuk Tinjauan
Manajemen. Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak
lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci

59
dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja
Tim Audit Internal (Dokumen Nomor: …..).
6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi menerapkan metode yang sesuai
untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan klinis. Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam
mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan klinis.
6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:

1) Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan
klinis yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai
peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan, pengawasan
dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil
Manajemen Mutu;
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu diberikan
surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu dengan diketahui oleh Kepala
Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:

1) Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis
yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi menetapkan Wakil
Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan

60
klinis yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang telah
ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil Layanan
Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai (Dokumen Nomor: ……).
6.7 Analisis Data:

Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan
efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan
secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang
dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan klinis;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;

61
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk layanan
klinis yang tidak sesuai.
6.8 Peningkatan Berkelanjutan:

Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari
Pagi akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai
dengan tuntutan dari pasien.
6.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Bulan Bintang pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi, mengidentifikasi
penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan secara
benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu Puskesmas
Bulan Bintang;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian, verifikasi,
validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari personil
dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Bulan Bintang atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;

62
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil Manajemen Mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi
diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi (Dokumen Nomor:
……..);
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Bulan Bintang (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak saran,
media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan ke
Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan melaksanakan
tindak lanjut keluhan pelanggan.
6.10 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan
cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).

63
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Puskesmas Bulan Bintang memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu dilakukan

monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring dan evaluasi yang
berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui
proses analisis terhadap temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan;
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutu Puskesmas Bulan Bintang maksimal
disampaikan sebelum tanggal 15 setiap triwulan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Sub Bagian Umum dan Kepala Puskesmas Bulan Bintang;
2. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan dalam
bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target waktu
penyelesaian;
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam Kebijakan dan
Prosedur Pelaporan dan Evaluasi Sasaran Mutu (Dokumen Nomor: ...).

64
BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan termasuk

puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sangatlah
penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah dengan membentuk tim-tim yang terkait
dengan pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dan mengimplementasikannya dengan
konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat dipisahkan dari
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas Bulan Bintang Kabupaten Mentari Pagi
telah memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses
implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus dicapai.

65
LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Tim Akreditasi Puskesmas
2) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
3) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
4) Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5) Struktur Organisasi Tim Survei dan Kepuasan Pelanggan
6) Surat Penunjukan Wakil Manajemen Mutu
7) Sasaran Mutu
8) Alur Pelayanan Puskesmas
9) Profil Puskesmas Bulan Bintang
10) … dsb

66

Manual Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No. Dokumen : ……/……..

AKREDITASI MANUAL MUTU

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu UPT.Puskesmas

pelaksanaan upt.Puskesmas Udanawu sebagai sebuah puskesmas dengan menjalankan sistem

penataan Sistem Manajemen Mutu di UPT.Puskesmas Udanawu mulai dari perencanaan,

pelaksanaan sampai terhadap evaluasinya.

menerus seiring dengan perkembangan di UPT.Puskesmas Udanawu Kabupaten Blitr.

Harapannya Manual Mutu yang dimiliki UPT.Puskesmas Udanawu ini benar-benar

UPT.Puskesmas Udanawu Kabupaten Blitar.

Blitar, ...................... 2017

UPT. Puskesmas Udanawu

dr.A.A. VERY FAUZAN

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

Penyusunan dokumen Manual Mutu UPT.Puskesmas Udanawu Kabupaten Blitar

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen tertuang

3. Komitmen untuk memperbaiki standar pelayanan;

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

Namun dalam rangka implementasi dan berjalannya Sistem Manajemen Mutu

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

2) Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

b. Puskesmas Bulan Bintang menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

E. ISTILAH DAN DEFINISI

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

b. Format Tata Letak:

d. Pendistribusian Salinan Terkendali:

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Bulan Bintang yang

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

B. FOKUS PADA PELANGGAN

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Manual Mutu upt. Puskesmas udanawu Kabupaten blitar TAHUN 2017

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran: