Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN PAMARAYAN
Jl. Raya Harendong KM 2 Pamarayan, Serang 42176
No. HP : 0822 4955 7771 Email : puskesmaspamarayan@gmail.com

SURAT PENERIMAAN RUJUKAN PASIEN

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Berangkat dari Puskesmas

Jam :

Di terima di rumah sakit

Jam :

Diagnosa :

Di Setujui Di Serahkan Di Terima

Penanggung jawab /
keluarga Petugas Petugas

Anda mungkin juga menyukai