Dibuat rangkap 2 :

LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 4 , dikirim ke lab ru

LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5 , ditinggal di Dink

FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA

Nama Lab. Pemeriksa Pertama : PUSKESMAS GEGER Nama Lab yang melakukan uji silang
Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama : EVI LISTIANA Tanggal sediaan uji silang diterima
Tanggal sediaan diambil : 31-3-2018 Tanggal hasil uji silang dikirim
Jumlah slide yang diperiksa per triwulan : ……..

No Hasil Hasil Kualitas Sediaan

Identitas Nama Pemeriksaan Pemeriksaan Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan
No Sediaan Pasien Lab.Pertama Lab.Rujukan
Jelek Jelek
Baik Jelek Baik Baik Jelek Baik
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 1/001
2 1/003
3 1/005
4 1/006
5 1/008
6 1/010
7 1/012
8 1/013
9 1/015
10 1/017
11 1/019
12 1/021
13 1/023
14 1/025
15 1/002
16 1/026
17 1/027
18 1/028
19 1/030
20 1/007
21 1/032
22 1/034
23 1/036
24 1/038
25 1/040
 Hasil Hasil Kualitas Sediaan
Identitas Nama Pemeriksaan Pemeriksaan Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan
No Sediaan Pasien Lab.Pertama Lab.Rujukan
Jelek Jelek
Baik Jelek Baik Baik Jelek Baik
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
26 1/042
27 1/043
28 1/045
29 1/047
30 1/049
31 1/051
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
 Hasil Hasil Kualitas Sediaan
Identitas Nama Pemeriksaan Pemeriksaan Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan
No Sediaan Pasien Lab.Pertama Lab.Rujukan
Jelek Jelek
Baik Jelek Baik Baik Jelek Baik
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
 91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Analisis Kualitas Sediaan
Spesimen : Baik ----------%
Pewarnaan : Baik ----------%
Kebersihan : Baik ----------%
Ketebalan : Baik ----------%
Ukuran : Baik ----------%
Kerataan : Baik ----------%
Jelek ---------%
Jelek ---------% (Merah: --------%, Pucat: ---------%
Jelek ---------%
Jelek ---------% (Tebal: ---------%, Tipis: ----------%
Jelek ---------% (Besar: --------%, Kecil: ----------%
Jelek ---------%

Analisis Pembacaan Mikroskopis

Jenis Pembacaan Mikroskopis Jumlah Sediaan Persentase
Benar : ……… sediaan ………...%
Kesalahan Hitung : ……… sediaan ………...%
Negatif Palsu Rendah : ……… sediaan ………...%
Positif Palsu Rendah : ……… sediaan ………...%
Negatif Palsu Tinggi : ……… sediaan ………...%
Positif Palsu Tinggi : ……… sediaan ………...%
TOTAL : ……… sediaan ………...%

Komentar : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Rekomendasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Yang melakukan uji silang :

Tanda Tangan

( …………………………. )
NIP :
Jabatan :
 FORM TB 12

olom 1 s/d 4 , dikirim ke lab rujukan CC pertama

olom 1 s/d 5 , ditinggal di Dinkes Kabupaten/ Kota

elakukan uji silang : ……………………….

i silang diterima : ……………………….
ang dikirim : ……………………….
diperiksa per triwulan : …….. pos ……… scanty……….. neg …….

aan
Ukuran (cm) Kerataan
Jelek
Baik Jelek
Baik Besar Kecil
2x3 >2x3 <2x3 Rata Tdk rata
19 20 21 22 23
aan
Ukuran (cm) Kerataan
Jelek
Baik Jelek
Baik Besar Kecil
2x3 >2x3 <2x3 Rata Tdk rata
19 20 21 22 23
aan
Ukuran (cm) Kerataan
Jelek
Baik Jelek
Baik Besar Kecil
2x3 >2x3 <2x3 Rata Tdk rata
19 20 21 22 23
.

akukan uji silang :

…………………. )