CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX Lbr .

SMF ILMU KESEHATAN MATA RSUD SINJAI

KABUPATEN SINJAI
IRIDOSIKLITIS
2016
Nama Pasien: ....... Umur: Berat Badan:
Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
thn Kg cm …………………………….
Diagnosis Awal: IRIDOSIKLITIS Kode ICD 10 : Rencana rawat : ...... hari (sesuai berat
penyakit)
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………… ………………. ……... hari III …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3- Hari Rawat. … Hari Rawat.

Poli Mata Bangsal Mata Bangsal Mata Bangsal Mata Bangsal Mata
Diagnosis:
 Penyakit Utama Iridosiklitis Iridosiklitis Iridosiklitis Iridosiklitis Iridosiklitis
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
Anamnesis / fisis
□ Visus, +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
□ Slit Lamp, +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
□ Sens. Kornea +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
□ Lensa 78 +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -

 Konsultasi .................. …………… …………… …………… …………… …………..

□ Interna

 Pemeriksaan Penunjang: …………..

□ Laboratorium :
□ DR □ UL +/ -
□ USG B-Scan +/ -
□ KOH □ Kultur +/ -
□VDRL +/ -
□Imunologi +/ -
□Foto Thorax +/ -
 Tindakan: …………..
□ Rawat inap bila ada +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
komplikasi
 Obat obatan:
 Atropin sulfat 2 x1 +/ - +/ - +/ - +/ - ……………….
 Kortikosteroid topikal +/ - +/ - +/ - +/ -
 Sistemik NSAID +/ - +/ - +/ - +/ -
 Immunosupressif +/ - +/ - +/ - +/ -
 Nutrisi: +/ - +/ - +/ - +/ - …………..
 Diet TKTP
 Mobilisasi: …………..
 Mobilisasi +/ - +/ - +/ - +/ -

Hasil (Outcome):
 Visus
 Slip Lamp
 Baik +/ - +/ - +/ -
 Tidak +/ - +/ - +/ -

 Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
 Tidak membasuh +/ - +/ - +/ - +/ -
mata, jaga
kebersihan
 Kontrol Poli +/ -
Varians: ………………. …………… …………… .................. ……………
………………. …………… …………… .................. ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama Post Iridosiklitis
 Penyerta
 Komplikasi
Nama DPJP: ………..
……………………
Nama Asisten :
…………………
Nama dokter
muda :
…………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX Lbr .
SMF ILMU KESEHATAN MATA RSUD SINJAI
KABUPATEN SINJAI
KONJUNGTIVITIS PURULEN
2016
Nama Pasien: ....... Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
Thn Kg cm …………………………….
Diagnosis Awal: Konjungtivitis Purulen Kode ICD 10 : Rencana rawat : 7 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………… ………………. ……... hari III …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3-6 Hari Rawat. 7 Hari Rawat.
Poli Mata Bangsal Mata Bangsal Mata Bangsal Mata
Diagnosis:
 Penyakit Utama Konj. Purulen Rawat inap Rawat Inap Rawat Inap
dan Isolasi dan Isolasi dan Isolasi
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
Anamnesis / fisis
 Visus, +/ - +/ - +/ - +/ -
 Slit Lamp, +/ - +/ - +/ - +/ -
 Pemeriksaan sekret +/ -
mata
 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
 Pemeriksaan Penunjang: …………..
 Pemeriksaan +/ -
bakteriologis
 Laboratorium +/ -
 DR □ UR +/ -
 Tindakan: …………..
 Antibiotik sistemik +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
sesuai kausa Salep
mata :
 Bacitrasin, +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Gentamisin +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Ciprofloxacin +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Nutrisi: …………..
 Diet TKTP +/ - +/ - +/ - +/ -

 Mobilisasi: +/ - +/ - +/ - +/ - …………..

Hasil (Outcome):
 Visus
 Tanda-tanda radang
 Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
 Pemberian obat +/ -
secara teratur +/ - +/ - +/ -
 Sebelum pasien
pulang kontrol di poli
mata

Varians: ………………. …………… …………… .................. ……………

………………. …………… …………… .................. ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama Post Konjungtivitis  Terapi sistemik dan topikal
Purulenta  Pemeriksaan sekret
 Penyerta
 Komplikasi
Nama DPJP:
……………………
Nama Asisten :
…………………

Nama dokter
muda :
…………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX Lbr .
SMF ILMU KESEHATAN MATA RSUD SINJAI
KABUPATEN SINJAI
ULKUS KORNEA
2016
Nama Pasien: ....... Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
thn kg cm …………………………….
Diagnosis Awal: Ulkus Kornea Kode ICD 10 : Rencana rawat : 7 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………… ………………. ……... hari III …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat. 7 Hari Rawat.
-6
 Poli Mata Bangsal Mata Bangsal Mata Bangsal Mata
Diagnosis:
 Penyakit Utama Ulkus Kornea Ulkus Kornea Ulkus Kornea Ulkus Kornea
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
Anamnesis / fisis
 Visus, +/ - +/ - +/ - +/ -
 Slit Lamp, +/ - +/ - +/ - +/ -
 Fluorosens +/ -

 Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..

 Pemeriksaan Penunjang: …………..
 Bakteriologis
 Kultur +/ -
 KOH +/ -
+/ -
 Tindakan: …………..
 Pemeriksaan +/ -
 Pemasangan AMT +/ -
 Follow Up +/ - +/ - +/ -

 Obat obatan: tergantung

penyebabnya ……………….
 Antibiotik □ □ □ □
sistemik/topikal
 Anti Jamur □ □ □ □
sistemik/topikal
 Antivirus □ □ □ □
sistemik/topikal
 As. Mefenamat 500 □ □ □ □
mg
 Serum Autolog □ □ □ □
 Atropin Sulfat □ □ □ □
□ □ □ □
 Transplantasi
membran amnion

Nutrisi: Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP …………..
Mobilisasi : …………..
 Mobilisasi
Hasil (Outcome):
 Visus
 Tanda-tanda Ulkus
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
 Pasien diharapkan
minum obat,
 Tetes mata,
 Jaga kebersihan mata
 Kontrol Poli mata
Varians: ………………. …………… …………… .................. ……………
………………. …………… …………… .................. ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama Post Ulkus Kornea  Pemasangan AMT
 Penyerta
 Komplikasi
Nama DPJP:
……………………
Nama Asisten :
…………………
Nama dokter
muda :
…………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX Lbr .

SMF ILMU KESEHATAN MATA RSUD SINJAI
KABUPATEN SINJAI
PTERYGIUM
2016
Nama Pasien: ........ Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
thn kg cm …………………………….
Diagnosis Awal: Pterygium Kode ICD 10 : Rencana rawat : 4 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ………………. ………………. 4 hari III …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Poli Mata Bangsal Mata Bangsal Mata
Diagnosis:
 Penyakit Utama Pterygium Post Eksisi Post Eksisi
Pterygium Pterygium
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ……………… …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter …………..
Anamnesis / fisis
 Visus, +/ - +/ - +/ - +/ -
 Slit Lamp +/ - +/ - +/ - +/ -

 Konsultasi …………… …………… …………… …………… …………..

Pemeriksaan Penunjang:
□ GDS +/ -
□ HBSAg +/ -
-
Tindakan:
□ Pembedahan +/ -
□ Graft Konj. +/ -

Obat obatan: ……………….

□ C. Xitrol ED 4 x 1 □ □ □
□ Flamar ED 4 x1 □ □ □

Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………….. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Visus ………………. …………… …………… …………… ……………
 Luka operasi+graft ………………. …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana ……………… …………… …………… ……………
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama Post.Eksisi Pterygium  Pem. Oftalmologis
  Eksisi Pterygium
 Penyerta
 Komplikasi
Nama DPJP:
……………………
Nama Asisten :
…………………
Nama dokter
muda :
…………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX Lbr .
SMF ILMU KESEHATAN MATA RSUD SINJAI
KABUPATEN SINJAI
ENDOFTHALMITIS
2016
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
thn kg cm
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 7- 14 hari
Poli Mata Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan masuk: ………………. ……... hari III …………. ……………
......................
Hari 1 Hari rawat 2 Hari 3-7
Poli Mata Bangsal Bangsal Mata
mata
Diagnosis:
 Penyakit Utama Endoftalmitis Endoftalmitis Endoftalmitis
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
Anamnesis / fisis
 Visus, +/ - +/ - +/ -
 Slit Lamp, +/ - +/ - +/ -
 Biomikroskop +/ - +/ - +/ -
 Konsultasi
 Gizi +/ - +/ - +/ -
 Peny. Dalam +/ - +/ - +/ -

Pemeriksaan Penunjang:
 Lab. Rutin, +/ -

Tindakan:
 Antibiotik +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 sistemik, +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 topical, +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 inj.subkonjungtiva, +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 inj. intravitreal +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Atropin sulfat 2 x 1 tts, +/ - +/ - +/ - +/ - +/ -
 Kortikosteroid
Obat obatan:
Antibiotik sesuai kausa
□ Sistemik, □ □ □ □ □ □
□ Topical, □ □ □ □ □ □
□ Inj.subkonjungtiva, □ □ □ □ □ □
□ Inj. intravitrea □ □ □ □ □ □
□ Atropin sulfat 2 x 1 tts, □ □ □ □ □ □
□ Kortikosteroid □ □ □ □ □ □
Nutrisi:
 Diet sesuai anjuran
Bag. Gizi Klinik
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Visus ………………. …………… …………… …………… ……………
 Tanda-tanda
endoftalmitis

Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………  Utama Endoftalmitis  Pem laboratorium
 Penyerta  Pem. Biomikroskop
 Komplikasi
Nama DPJP:
……………………
Nama Asisten :
…………………
Nama dokter
muda :
……………………
Nama Pelaksana
Verifikasi:
……………………