B.

IDENTITASPASIEN
Nama : AN. I
Umur : 4 TH
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kolonel sugiono RT 02 / RW 14 gamprit, brebes
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Diagnosa medis : DIARE
C. IDENTITAS PENANGUNG JAWAB
Nama : NY. P
Umur : 28 TH
Alamat : Jl. Kolonel Sugiono RT 02 /RW 14 gamprit, brebes
Pekerjaan : IRT
Hub. Dengan pasien : Ibu

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama : BAB 4 – 5x/ dalam sehari
2. Riwayat Penyakit sekarang
Tanggal 8 november 2011 saat istirahat di sekolahnya, klien membeli ciki/jajan di warung,
malamnya klien mengalami mual –muntah dan tidak nafsu makan keesokan harinya klien
mengalami BAB 4 – 5 x/ dalam sehari. Tanggal 9 november 2011 pukul 16.00 klien di
bawake R.S, ibu klien mengatakan anaknya badanya lemes, mual – muntah dan terlihat pucat.
Dari pemeriksaan fisik S : 36,5oC, N : 112 x / menit RR : 22 x / menit, peristaltik usus 36 x /
menit
3. Riwayat penyakit terdahulu : Ibu klien mengatakan anaknya pernah mengalami panas, flu,
dan batuk
4. Riwayat pengobatan terdahulu : Ibu klien mengatakan jika anaknya sakit hanya di beri obat
warung

E. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL (GORDON)

1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen (pengetahuan pasien tentang penyakit)
- Ibu klien sering bertanya krpada dokter tentang penyakit anaknya, karena kawatir dengan
kondisi anaknya
2. Pola nutrisi
- Program diit : Diet rendah serat
- Intake makanan
Sebelum sakit : Sebelum sakit klien makan 1 hari 3x dan tidak mengalami mual – muntah,
juga tidak sulit dalam menelan

Setelah sakit : Selama sakit ibu pasien mengatakan anaknya juga teratur minum 8 gelas / 1,5
liter
3. Pola eliminasi
- Buang air besar
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan anaknya lancar bab 2x dalam sehari
Selama sakit : Ibu klien mengatakan anaknya selama sakit frekuensi bab’nya meningkat 4
– 5 x dalam sehari
- Buang air kecil
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan anaknya bak’nya lancar dan teratur
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan selama sakit anaknya bak’nya lancar

4. Pola Aktivitas & Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / Minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur

 Berpindah 
Ambulasi / Rom 
Keterangan :
0 = Mandiri 3 = dibantu orang lain & alat
1 = dengan alat Bantu 4 = tergantung total
2 = dibantu orang lain
KESIMPULAN :
An.i melakukan Pola Aktifitas dan Latihan dibantu orang lain.
5. Pola persepsi ( penglihatan, pendengaran, pengecap dan pola persepsi )
Sebelum dan selama sakit pasien bisa melihat normal dan bisa mendngarkan dengan jelas,
dalam pengecapan pasien tidak ada masalah, pasien masih bisamengecapmakanan dengan
baik
6. Pola tidur dan istirahat ( lama tidur dan gangguan tidur )
Sebelum dan selama sakit pasien tidur dari jam 20.00 – 05.00 dan tidak ada gangguan dalam
tidur
7. Polapersepsi dan pribadi ( ibu klien tidak thu tentang cara perawatan dan pengobatan
penyakit anaknya )
8. Pola peran dan hubungan ( komunikasidan hubungan dengan orang lain )
Selama dan sebelu sakit pasien berhubungan dan berkomunikasi dengan orang lain baik dan
lancar maupun dengan keluarga
9. Pola seksual dan reproduksi ( fertilitas, libdu, mengivasi, kontrasepsi dll )
Sebelum dan selama sakit pasien masih bisa melihat alat penglihatanya sendiri
10. Pola manajemen koping stres ( cara untuk mengatasi masalah )
Sebelum sakit klien adalah anak yang periang dan suka bermain, tetapi selama sakit klien
hanya bisa tidur saja di tempat tidur, karena badanya lemas, dan menjadi anak yang pendiam
11. Pola nilai dan kkeyakinan (pandangan tentang agama dalam kegiatan keagamaan)

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Compos metis
b. Tanda – tanda vital : N : 112 x / menit, RR : 22 x / menit, S : 36,5oC
c. Berat badan / tinggi badan
- BB sebelum sakit : 25 Kg
 - BB selama sakit : 22 Kg
- Tinggi badan sebelum sakit : 90 Cm
- Tinggi badan selam sakit : 90 Cm

IMT = BB
TB ( M2 )
25 25 25
(90cm)2 = (0,9)2 = (0,9)2 = 30,8 Sebelum sakit

IMT = BB
TB
22 kg 25 22
(90 cm)2 = (0,9)2 = 0,81 = 27,1 Sebelum sakit

2. Kepala dan leher

a. Kepala : Kepala simetris, rambut bersih dan tidak ada luka
b. Mata : Konjungtiva tidak anemis, tidak ikterik, sklera putih
c. Mulut dan
ggorokan : Mukosa bibir lembab, tidak ada lesi, tidak ada kesulitan menelan
d. Leher : Tidak ada kelenjar tiroid
e. Hidung : Tidak ada polip maupun secret
3. Jantung
I : Dada simetris
P : Tidak adanyeri tekan / ictus cordis teraba
 P : Tidak ada pembesaran jantung
A: Suara jantung normal S1dan S2
Paru – paru
I : Pengembangan dada simetris
P: Vocal premitus kanan dan kiri sama
P: Saat perkusi terdengar sonor
A: Tidak terdengar bunyi whezing
4. Abdomen
I : Tidak ada lesi
A: Bunyi peristaltik usus 36 x / menit
P : Ada nyeri tekan
P : Ada bunyi tympani
5. Genetalia : Normal dan tidak ada benjolan dan bersih
6. Externitas
a. Atas : Tangan kanan terlihat lemas dan tidak bisa di gerakan
b. Bawah : Kedua kaki bisa di gerakan tetapi lemas

7. Pemeriksan kondisi kulit

a. Sebelum dan sesuah sakit, kulit pasien normal dan berwarna sawo matang, kulit lembab dan
tidak kering dan turgor kulit normal

G. TERAPI
No Jenis obat / cairan Aturan pakai
1.
2.

H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tgl Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

PENGELOMPOKAN DATA
Jenis / rumpun data Data subyektife Data obyektife
 1. Keluhan utama - Ibu klien - N :112 x / menit
mengatakan - RR: 22 x / menit
anaknya BAB 4 – 5 S : 36,5 oC
x /per hari -
2. Pola nurtisi - Ibu klien - Klien makan 1 x sehari
mengatakan - Klien terlihat pucat
anaknya tidak nafsu - Klien terlihat lemas
makan
- Ibu klien
mengatakan
anaknya mual –
muntah

3. Pemeriksaan fisik dan

- Peristaltik usus : 36 x /
keadaan umum
menit
- BB =
Selama sakit : 22 kg
Sebelum sakit : 25 kg

ANALISIS DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
 1. DS = Ibu klien mengatakan anaknya Defisit Kehilangan
BAB’nya 4 – 5 x / perhari volume cairan
DO = Klien tampak pucat cairan
Klien terlihat lemas

2. DS = Ibu klien mengatakan anaknya makan

sehari 1 x dan mengalami mual – muntah
DO = Klie terlihat tidak nafsu makan Kebutuhan Anoreksia
BB = nutrisi
Sebelum sakit : 25 kg kurang dari
Selama sakit : 22 kg tubuh
Tinggi badan : 90 cm
Tinggi badan : 90 cm
IMT = BB
TB ( M2 )
25 25 25
(90cm)2 = (0,9)2 = (0,9)2 = 30,8
Sebelum sakit

IMT = BB
TB
22 kg 25 22
(90 cm)2 (0,9)2 0,81 = 27,1 Setelah
sakit

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Defisit volume cairan b /d Kehilangan cairan
2. Kebutuhan kurang dari tubuh b / d Anoreksia
 RENCANA KEPERAWATAN 1

Tujuan & Kriteria

Tanggal No. DX Intervensi Rasionalisasi TTD
Hasil

11-10- 1. Defisit volume Setalah dilakukan 1.Mengukur - Hipotensi, takikardi,

2011 cairan b / d tindakan tanda-tanda peningkatan pernafasan,
14.30 kehilangan cairan keperawatan selama vital mengidentifikasi
WIB ditandai dengan : 2x24 jam kekurangan volume cairan
DS = Ibu klien diharapkan masalah misal dehidrasi.
mengatakan kekurangan cairan 2.Dorong
anaknya bab 4 – & elektrolit dapat keluarga - Dehidrasi / kekurangan
5 x / sehari teratasi dengan KH : untuk cairan bisa mengakibatkan
DO = Klien - Pasien terlihat pasien syok hipovolemik.
tampak pucat segar banyak
Klien tampak, - BAB normal minum
lemas - Tidak ada tanda _ - Menggangti cairan untuk
tanda dehidrasi 3.Awasi semua kaori yang
- S = normal = jumlah dan berdampak pada
36,5oC tipe cairan keseimbangan elektrolit
- Mukosa bibir dan yang masuk
mulut lembab
- Mengganti kehilangan
cairan / dehidrasi akibat
dari output yang berlebih.

- Mengetahui urine output

sesuai beratbadan

4.Memonitor
berat badan

5.
 12-10- 2. Kebutuhan Setelah dilakukan 1.Timbang - Untuk mengetahui berat
2011 nutrisi kurang tindakan berat badan badan dalam batas normal
18.30 dari tubuh b /d keperawatan selama - Mencegah adanya
WIB anoreksia 2x24 jam 2.Berikan konstipasi
DS = Ibu klien diharapkan masalah makanan
mentakan gangguan yang
anaknya makan 1 pemenuhan nutrisi mengandun
x / hari dan dapat teratasi g gizi tinggi
mengalami mual dengan KH :
muntah - pasien terlihat - Untuk memaksimalkan
DO = Klien segar 3.Berikan diet masukan nutrisi tanpa
terlihat tidak - pasien dalam kelemahan yang tak perlu,
nafsu makan menghabiskan 1 kondisi kebutuhan energi dari
porsi makanannya hanya dan makanan menurunkan
- nafsu makan porsi sedikit iritasi gaster.
bertambah baik tapi sering - Menambah daya tahan
tubuh dan memnuhi
4. Anjurkan kebtuhan nutrisi
pasien
untuk
meningkatk
an makanan
yang
protein dan
vitamin C

CATATAN KEPERAWATAN
Tgl / No DX Implementasi Respon Pasien TTD
 Jam
13 – 10 1. Defisit 1. Mengobservasi tanda- Ds : Ibu pasien mengatakan anaknya mau
2011 volume tanda vital. diukur TTV nya
14.30 cairan b / d Do : Pasien terlihat tenang, ketika diperiksa
WIB Kehilangan Sh = 36,5oC
cairan N = 112 x/mnt RR = 22
x/mnt
Peristaltik usus = 36 x / menit

15.00 Ds : Ibu pasien mengatakan hari ini pasien

WIB 2. Dorong pasien untuk minum air 5 gelas dalam sehari
banyak minum Do : Pasien terlihat sedikit lemas
Tugor kulit masih bagus

15.15 Ds : Ibu pasien mengatakan akan

WIB menerapkannya pada anaknya
3. Awasi jumlah dan tipe
cairan yang masuk Do : Pasien terlihat sedikit lemas.
BB = 22 kg
Ds : Ibu pasien mengatakan akan
menerapkan pada anaknya
4. Memonitor berat Do : Pasien terlihat tenang saat di timbang
tebadan BB nya
BB nya 22 kg

14 – 10
1. Kebutuhan 1. Timbang berat badan Ds : Ibu pasien mengatakan BB anaknya
– 2011 kurang dari masih 22 kg
14.30 tubuh b / d Do : Pasien mau di timbang dan terlihat
WIB Anoreksia tenang saat di timbang
15.30 2. Berikan makanan yang Ds : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah
WIB mengandung gizi tinggi menghabiskan sedikit makanan yang di
berikan
Do : Pasien terlihat agak nafsu makan

15.30 3. Memberikan diit dalam Ds :- Ibu pasien mengatakan sudah

WIB kondisi hangat dan porsi memberikan makanan dalam kondisi
sedikit tapi sering. hangat.
- Ibu pasien mengatakan mau mencoba
menerapkan makanan dalam porsi sedikit
tapi sering pada anaknya.
Do : - Pasien terlihat mau makan dalam
kondisi hangat dan sedikit tapi sering.
- Pasien makan habis 3 sendok saja

Ds : - Ibu pasien mengatakan sudah

4. Anjurkan pasien untuk menerapkan pada anaknya
makan yang berprotein Do : - Pasien sudah terlihat makan _
dan vitamin C makanan yang berprotein dan bervitamin
walaupun cman agak sedikit_sedikit

RENCANA KEPERAWATAN 2

Tujuan & Kriteria

Tanggal No. DX Intervensi Rasionalisasi TTD
Hasil

15-10- 1. Defisit volume Setalah dilakukan 1.Observasi - Hipotensi, takikardi,

2011 cairan b / d tindakan tanda-tanda peningkatan pernafasan,
14.30 kehilangan keperawatan selama vital mengidentifikasi
WIB cairan ditandai 2x24 jam kekurangan volume
 dengan : diharapkan masalah cairan misal dehidrasi.
DS = Ibu klien kekurangan cairan
mengatakan & elektrolit dapat - Dehidrasi / kekurangan
anaknya bab 4 – teratasi dengan KH cairan bisa
5 x / sehari : 2. Dorong mengakibatkan syok
DO = Klien - Pasien terlihat keluarga hipovolemik.
tampak pucat segar untuk pasien
Klien tampak, - BAB normal banyak
lemas - Tidak ada tanda _ minum
tanda dehidrasi
- S = normal = - Menggangti cairan untuk
36,5oC 3.Awasi jumlah semua kaori yang
- Mukosa bibir dan dan tipe berdampak pada
mulut lembab cairan yang keseimbangan elektrolit
masuk

- Mengetahui urine output

sesuai berat badan

4.Memonitor
berat badan
 12-10- 2. Kebutuhan Setelah dilakukan 1.Timbang - Untuk mengetahui berat
2011 nutrisi kurang tindakan berat badan badan dalam batas normal
18.30 dari tubuh b /d keperawatan selama - Mencegah adanya
WIB anoreksia 2x24 jam 2.Berikan konstipasi
DS = Ibu klien diharapkan masalah makanan
mentakan gangguan yang
anaknya makan pemenuhan nutrisi mengandung
1 x / hari dan dapat teratasi gizi tinggi - Untuk memaksimalkan
mengalami mual dengan KH : masukan nutrisi tanpa
muntah - pasien terlihat 3.Berikan diet kelemahan yang tak perlu,
DO = Klien segar dalam kondisi kebutuhan energi dari
terlihat tidak - pasien hanya dan makanan menurunkan
nafsu makan menghabiskan 1 porsi sedikit iritasi gaster.
porsi makanannya tapi sering
- nafsu makan
bertambah baik - Menambah daya tahan
tubuh dan memnuhi
kebtuhan nutrisi

4. Anjurkan
pasien untuk
meningkatkan
makanan
yang protein
dan vitamin C

CATATAN KEPERAWATAN
 Tgl /
No DX Implementasi Respon Pasien TTD
Jam
16 – 10 1. Defisit 1.Mengobservasi tanda- Ds : Ibu pasien mengatakan anaknya mau
– 2011 volume tanda vital. diukur TTV nya
14.30 cairan b / d Do : Pasien terlihat tenang, ketika diperiksa
WIB Kehilangan Sh = 36,5oC
cairan N = 112 x/mnt RR = 22
x/mnt
Peristaltik usus = 36 x / menit

Ds : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah

15.00 2.Mendorong pasien minum +5 gelas dalam sehari
WIB untuk banyak minum Do : Pasien masih terlihat agak lemas

15.15 Ds : Ibu pasien mengatakan hari ini pasien

WIB 3.Mengawasi jumlah dan minum air 5 gelas dalam sehari
tipe cairan yang masuk Do : Pasien terlihat sedikit lemas
Tugor kulit masih bagus

4.Memonitor berat badan Ds : Ibu pasien mengatakan akan

menerapkannya pada
pasien
Do : Pasien terlihat sedikit lemas.
BB = 22 kg

17 – 10 2. 1.Timbang berat badan Ds : Ibu pasien mengatakan BB anaknya

– 2011 Kebutuhan masih 22 kg
 14.30 kurang dari Do : Pasien terlihat tenang saat di ukur BB
WIB tubuh b / d nya
Anoreksia 2.Berikan makanan yang
mengandung gizi tinggi Ds : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah
15.30 menghabiskan makanan yang di berikan
WIB walaupun sedikit
3.Memberikan diit dalam Do : Pasien terlihat mo makan
kondisi hangat dan porsi
sedikit tapi sering. Ds :- Ibu pasien mengatakan sudah
15.30WIB memberikan makanan dalam kondisi
hangat.
- Ibu pasien mengatakan mau mencoba
menerapkan makanan dalam porsi sedikit
tapi sering pada anaknya.
Do : - Pasien terlihat mau makan dalam
kondisi hangat dan sedikit tapi sering.
4. Anjurkan pasien untuk - Pasien makan habis 3 sendok saja
makan yang berprotein
dan vitamin C Ds : - Ibu pasien mengatakan sudah
menerapkan pada anaknya
Do : - Pasien sudah terlihat makan _
makanan yang berprotein dann bervitamin
C

CATATAN PERKEMBANGAN 1
Hari / No. Diagnosa Perkembangan TTD
Tanggal Keperawatan
14 – 10 1. Defisit volume cairan b /d S : Ibu pasien mengatakan pasien BAB hari ini ±
– 2011 kehilangan cairan 3 kali
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah jarang
muntah,dan hari ini hanya 2x saja,pasien merasa
sedikit mual.
- Ibu pasien mengatakan anaknya BAB hari
ini dengan feces agak cair, tapi dengan ampas
yang banyak,dan berwarna kekuningan.
O : Pasien agak lemas,dan jarang muntah.
- feces agak cair dengan banyak ampas,dan
berwarna kekuningan.
- mukosa bibir sedikit masih sedikit kering.
- suhu 36,5 oC
A : Masalah belum teratasi sebagian
P : Lanjutkan Interverensi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Dorong keluarga agar pasien banyak
minum untuk memenuhi kebutuhan cairan
3. Mengawasi pasien untuk minuman yang
masuk

14 -10- 2.Kebutuhan nutrisi kurang dari S : Ibu pasien mengatakan pasien masih kurang
2011 tubuh b/d Anoreksia nafsu makan dan masih mengeluh mual tapi
pasien sudah jarang muntah.
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak
menghabiskan makanannya,hanya ½ porsi saja.
O : Pasien terlihat lemah
Pasien terlihat tidak menghabiskan
makanannya, makanan habis ½ porsi saja.

Pasien muntah 1x sehari.

BB = 22 kg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 1. Berian makanan yang mengandung gizi
2. Berikan pasien makanan yang berprotein dan
bervitamin
3. Berikan diit dalam kondisi hangat dan porsi
sedikit tapi sering

CATATAN PERKEMBANGAN 2
Hari / No. Diagnosa Perkembangan TTD
Tanggal Keperawatan
15-10- 2. Defisit volume cairan b /d S : Ibu pasien mengatakan pasien BAB hari ini ±
2011 kehilangan cairan 2 kali
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah jarang
mual,dan muntah
ini hanya 1x saja, pasien merasa sedikit mual.
- Ibu pasien mengatakan anaknya BAB hari
ini dengan feces agak cair, tapi dengan ampas
 yang banyak,dan berwarna kekuningan.

O : Pasien terlihat agak segaran,dan jarang

muntah.
- feces agak cair dengan banyak ampas,dan
berwarna kekuningan.
- mukosa bibir sedikit masih sedikit kering.
- suhu 36,0 oC
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan Interverensi
1. Anjurkan minum klien banyak minum,
untuk memenuhi kebutuhan cairan

15 -10- 2. Kebutuhan nutrisi kurang dari S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mau
2011 tubuh b/d Anoreksia makan dan masih mengeluh mual tapi pasien
sudah jarang muntah.
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak
menghabiskan makanannya,hanya ½ porsi saja.
O : Pasien terlihat agak lemas
Pasien terlihat tidak menghabiskan
makanannya, makanan habis ½ porsi saja.
Pasien muntah 1x sehari.
BB = 23 kg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

1. Berikan pasien makanan yang mengandung

protein dan bervitamin
2. Berikan diit dalam kondisi hangat dan porsi
sedikit tapi sering
hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 21-07-2012

NO NAMA HASIL SATUAN NILAI NORMAL

1. WBC 19,5 103/µL 5,0-10,0

2. RBC 4,73 103/µL 4,50-5,50

3. HGB 12,7 g/dl 14,0-17,0

4. HCT 38,3 % 40,0-48,0

5. MCV 81,0 103/ µL 82,0-92,0

6. MCH 26,8 g/dl 27,0-31,0

7. MCHC 33,2 g/dl 32,0-36,0

8. RDW 12,4 % 10,0-18,3

9. PLT 331 103/ µL 150-400

10. MPV 4,2 5,0-10,0