FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. INIKE DEPIANA 1 Nama dr. DELIANA PURBA
2 NIP 19841203 201407 2 001 2 NIP 19671023 200701 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I ( III.b) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III.d / 01-04-2014
4 Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS UJUNG BATU 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS UJUNG BATU 5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS UJUNG BATU
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 0.022 11 5000 Tiap 10 Pasien 100 12 BLN -

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat II 0.3 7.5 250 Tiap 10 Pasien 100 12 BLN -

3 Melakukan tndakan darurat/P3K Kompleks Tk. I 0.07 1.54 220 Tiap 10 Pasien 100 12 BLN -
4 Melakukan Kunjungan (visite) Rawat Inap 0.03 1.5 500 Tiap 10 Pasien 100 12 BLN -
5 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang 0.04 0.8 200 Tiap 10 Pasien 100 12 BLN -
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan Ibu 0.016 0.256 160 Tiap 10 Pasien 100 12 BLN -
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.016 0.288 180 Tiap 10 Pasien 100 12 BLN -
8 Membuat catatan medik rawat inap 0.04 1.68 420 Tiap 10 Pasien 100 12 BLN -
9 Membuat catatan medik rawat jalan 0.02 10 5000 Tiap 10 Pasien 100 12 BLN -
10 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.05 1.5 300 Tiap 10 Pasien 100 12 BLN -
11 Menguji kesehatan individu 0.05 0.6 120 Tiap 10 Pasien 100 12 BLN -
12 Melakukan Visum et repertum tingkat sederhana 0.05 0.15 30 Tiap 10 Pasien 100 12 BLN -
13 Melakukan tugas jaga ; panggilan / on call 0.012 2.16 180 Tiap Kali 100 12 BLN -

Ujung Batu , 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. INIKE DEPIANA dr. DELIANA PURBA

19841203 201407 2 001 19671023 200701 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
226

188
180
37
180
161
171

167
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. INIKE DEPIANA 1 Nama dr. DELIANA PURBA
2 NIP 19841203 201407 2 001 2 NIP 19671023 200701 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I ( III.b) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III.d / 01-04-2014
4 Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS UJUNG BATU 4 Jabatan Dokter Muda
5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS UJUNG BATU 5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS UJUNG BATU
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat II 0.6 e 320 Tiap 10 Pasien 100 12 BLN -

2 Melakukan tndakan darurat/P3K Kompleks Tk. I 0.13 3770 290 Tiap 10 Pasien 100 12 BLN -
3 Melakukan Kunjungan (visite) Rawat Inap 0.05 1000 200 Tiap 10 Pasien 100 12 BLN -
4 Melakukan pemulihan mental komplek tingkat II 0.3 4500 150 Tiap 10 Pasien 100 12 BLN -
5 Melakukan pemulihan fisik tingkat sedang 0.07 0.84 120 Tiap 10 Pasien

6 Melakukan pemulihan fisik tingkat II 0.3 3900 130 Tiap 10 Pasien 100 12 BLN -
7 Melakukan Penyuluhan Medik 0.6 4200 7 LAPORAN 100 12 BLN -
8 Membuat catatan medik rawat inap (dokter muda) 0.06 1374 229 Tiap 10 Pasien 100 12 BLN -
9 Membuat catatan medik rawat jalan (dokter muda) 0.04 3200 800 Tiap 10 Pasien 100 12 BLN -
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.07 2240 320 Tiap 10 kasus 100 12 BLN -
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.07 1820 260 Tiap 10 kasus

12 Menguji kesehatan individu 0.07 0.98 140 Tiap 10 kasus 100 12 BLN -
13 Melakukan Visum et repertum 0.07 350 50 Tiap 10 kasus 100 12 BLN -
14 Melakukan tugas jaga ; panggilan / on call 0.24 5400 180 tiap 8 jam

15 Membuat karya tulis/karya ilmiah 3.5 7000 2 Tahun

UNSUR PENUNJANG 0
16 Mengikuti seminar.lokakarya sebagai peserta 1 5000 5 kali

17 Menjadi anggata profesi dokter sebagai anggota 0.75 750 1 Tahun 100 12 BLN -
UNSUR UTAMA

Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum komplek tingkat II

 13 Menjadi anggata profesi dokter sebagai anggota 0.75 0 180 Tiap Kali 100 12 BLN -

Ujung Batu , 03 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. INIKE DEPIANA dr. DELIANA PURBA

19841203 201407 2 001 19671023 200701 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
N CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

#REF! 4943
1 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! 0.6 #REF! 90 12 #REF! - #REF! #REF!

Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum Tiap 10 213 Tiap 10

2 e 320 100 12 BLN - 0.13 90 12 BLN - 232.56 77.52
kompleks tingkat II Pasien Pasien
Melakukan tndakan darurat/P3K Kompleks Tk. I Tiap 10 202 Tiap 10
3 3770 290 100 12 BLN - 0.05 90 12 BLN - 235.66 78.55
Pasien Pasien
Melakukan Kunjungan (visite) Rawat Inap Tiap 10 441
Tiap 10
4 1000 200 100 12 BLN - 0.3 90 12 BLN - 386.50 128.83
Pasien Pasien
Melakukan pemulihan mental komplek tingkat II Tiap 10 193
Tiap 10
5 4500 150 100 12 BLN - 0.07 90 12 BLN - 294.67 98.22
Pasien Pasien
Melakukan pemulihan fisik tingkat II Tiap 10 152
Tiap 10
6 3900 130 100 12 BLN - 0.6 90 12 BLN - 282.92 94.31
Pasien Pasien
Melakukan Penyuluhan Medik
7 4200 7 LAPORAN 100 12 BLN - 0.06 169 LAPORAN 90 12 BLN - 2580.29 860.10

Membuat catatan medik rawat inap (dokter muda) Tiap 10 402

Tiap 10
8 1374 229 100 12 BLN - 0.04 90 12 BLN - 341.55 113.85
Pasien Pasien
Membuat catatan medik rawat jalan (dokter muda) Tiap 10 4960
Tiap 10
9 3200 800 100 12 BLN - 0.07 90 12 BLN - 786.00 262.00
Pasien Pasien
Tiap 10 Tiap 10
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 2240 320 100 12 BLN - 0.07 298 90 12 BLN - 259.13 86.38
kasus kasus
Menguji kesehatan individu Tiap 10 107 Tiap 10
11 0.98 140 100 12 BLN - 0.07 90 12 BLN - 242.43 80.81
kasus kasus
 Melakukan Visum et repertum Tiap 10 Tiap 10
12 350 50 100 12 BLN - #REF! 24 90 12 BLN - 214.00 71.33
kasus kasus

13 Menjadi anggata profesi dokter sebagai anggota 0 180 Tiap Kali 100 12 BLN - 0.75 156 Tiap Kali 90 12 BLN - 252.67 84.22

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

#REF!
Nilai Capaian SKP #REF!

Ujung Batu, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai,

dr. INIKE DEPIANA

19841203 201407 2 001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#REF! x 60% #REF!

1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik)

2. Integritas 84 (Baik)

3. Komitmen 84 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 425

8. Nilai rata – rata 85.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 85.00 x 40% 34.00

#REF!

NILAI PRESTASI KERJA #REF!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN ROKAN HULU BULAN : Januari s/d Desember 2017

1. YANG DINILAI

a. N a m a dr. DELIANA PURBA

b. N I P 19671023 200701 2 002

9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / III.d / 01-04-2014

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Muda

e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS UJUNG BATU

dr. INIKE DEPIANA
19841203 201407 2 001
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. INIKE DEPIANA

10. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19841203 201407 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I ( III.b)

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPTD PUSKESMAS UJUNG BATU

dr. DELIANA PURBA
19671023 200701 2 002 e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS UJUNG BATU

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 05 JANUARI 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. BAMBANG TRIONO

b. N I P 19701012 200312 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA / IV.a

dr. BAMBANG TRIONO
19701012 200312 1 001 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN ROKAN HULU