KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa atas Rahmat dan
karunia-Nya, buku panduan ini dapat di terbitkan & buku ini merupakan buku panduan Pelayanan
Pasien Terintegrasi dan Terkoordinasi RS Ken Saras.
Tidak lupa kami mengucapkkan kepada semua pihak yang telah membantu sehingga buku
panduan ini dapat disusun. Kami menyadari pula bahwa masih banyak keterbatasan dan kendala
serta permasalahan yang perlu diantisipasi dalam upaya pengimplementasikan tindakan Pelayanan
Pasien Terintegrasi dan Terkoordinasi di dalam memberikan pelayanan RS Ken Saras, oleh karena
itu kami mengharapkan saran perbaikan, pemikiran, masukan dan kritikan untuk lebih
menyempurnakan panduan ini.
Akhir kata kami mengharapkan mudah-mudahan panduan ini dapat bermanfaat dan
diimplementasikan dalam memberikan pelayanan di RS Ken Saras.

Kabupaten Semarang, .............2018

Rumah Sakit Ken Saras,

dr. Mohamad Afif

Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi dan Terkoordinasi i

 SAMBUTAN DIREKTUR

Dengan Mengucap Puji Syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, bahwa atas Rahmat dan
Hidayah-Nya maka penyusunan buku ini dapat diwujudkan.
Dalam rangka mewujudkan visi misi Rumah Sakit Ken Saras, serta kebutuhan untuk dapat
menyiapkan pelayanan kesehatan secara paripurna yang meliputi preventif, promotif, kuratif dan
rehabilitative serta mampu menghasilkan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu bagi
masyarakat merupakan hal yang tidak dapat ditawar lagi. Kebutuhan adanya sistem dan
mekanisme terpadu dari pembuat kebijakan dan pelaksana di lapangan menjadi hal inti dalam
upaya pengembangan sistem manajemen RS. Ken Saras.
Buku Ini diterbitkan dengan harapan dapat digunakan sebagai acuan dalam memberikan
pelayanan di RS. Ken Saras.
Buku ini diharapkan dapat diterapkan oleh seluruh karyawan RS. Ken Saras yang bertujuan untuk
melindungi kepentingan masyarakat melalui penerapan standar pelayanan yang bermutu serta
mengedepankan keselamatan pasien.
Akhirnya kepada semua pihak terkait yang telah berperan dan berkontribusi dalam proses
penyusunan buku ini kami sampaikan terima kasih. Semoga masukan yang di berikan dapat
bermanfat bagi peningkatan mutu pelayanan RS. Ken Saras.

Rumah Sakit Ken Saras,

Direktur,

Dr. Tjahjono Kuntjoro, MPH.DR.PH

Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi dan Terkoordinasi ii

TIM PENYUSUN

EDITOR KEPALA : dr. Mohamad Afif

Editor : Isabella Bethariani Wisudha, S.Kep, NS
Kontributor :
1. Tri Meipita, SGz.
2. Silvia Dwi Nur Aini, S. Farm., Apt.
3. Wiwik Sekarwati, S.Kep, NS
4. Leni Darmawati, AMK
5. Dwi Afni Subekti, AMK
6. Yuli Fitri Ratna, S.Kep

Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi dan Terkoordinasi iii

 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ................................................................................................................................. i

Sambutan Direktur........................................................................................................................... ii
Tim Penyusun .................................................................................................................................. iii
Daftar Isi ........................................................................................................................................... iv
BAB I Pendahuluan ................................................................................................................ 1
A. Latar belakang ..................................................................................................... 1
B. Pengertian ............................................................................................................ 1
BAB II Ruang Lingkup ............................................................................................................ 2
BAB III Kebijakan ..................................................................................................................... 3
BAB IV Tata Laksana ................................................................................................................ 4
BAB V Dokumentasi................................................................................................................ 7

Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi dan Terkoordinasi iv

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Panduan pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien suatu bentuk acuan di
Rumah Sakit Ken Saras merupakan salah satu layanan dan koordinasi aktivitas administrasi
asuhan pasien adalah proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi
pelayanan kesehatan yang dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan.
Pengintegrasian dan koordniasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilakan
proses proses asuhan yang efisien penggunaan yang lebih efektif sumber daya lain dan dengan
hasil asuhan pasien akan lebih baik di Rumah Sakit Ken Saras.

B. PENGERTIAN
Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan berfokus pada pasien (Patient Centered Care-
PCC) adalah istilah yang terkait, yang mengandung aspek pasien merupakan pusat pelayanan,
Profesional Pemberi Asuhan memberikan asuhan sebagai tim interdisplin/klinis dengan DPJP
sebagai ketua tim klinis- Clinical leader, PPA dengan kompetensi dan kewenangan yang
memadai, yang antara lain terdiri dari dokter, perawat, bidan, nutrisionist/dietsien, apoteker,
penata anestesi terapis fisik dan sebagainya.

Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi dan Terkoordinasi 1

 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien dilakukan di pelayanan yang
memberikan asuhan pelayanan di Rumah Sakit Ken Saras yang diaplikasikan didalam lembar
rekam medis.

Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi dan Terkoordinasi 2

 BAB III
KEBIJAKAN

Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Ken Saras Nomor: 002.42/PER/RSKS/I/2018 tentang
Kebijakan Pelayanan Asuhan Pasien di Rumah Sakit Ken Saras.

Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi dan Terkoordinasi 3

 BAB IV
TATA LAKSANA

A. Anamnesa/Pengkajian
1. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini dengan kaidah
PQRST, pemeriksaan fisik, data sosial budaya dan spiritual serta hasil penunjang
diagnostic.
2. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat dilakukan
oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24 jam pertama atau sebaliknya bila
belum lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat di tambahkan oleh tenaga medis
3. Anamnesa ulang untuk tim mengisi pada masing-masing kolom rekam medis: untuk
dokter mengisi pada kolom profesi dokter yang diawali dengan menulis A: assesmen,
Untuk tenaga perawat/bidan, nutrionis, analis dan farmasi diawali menulis S: data
subyektif hasil dari keluhan pasien dan O: data obyektif dengan mengisi berdasarkan
pemeriksaan fisik dan data diagnostik.
B. Penegakan Diagnosa
1. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis menegakkan diagnosa
berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari hasil pemeriksaan yangditulis dalam
rekam medis yang sudah disediakan
2. Tenaga perawat menentukan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah Patologi,
etiologi dan simptom yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediaakan
3. Tenaga bidan menentukan diagnosa kebidanan berdasarkan data yang menyimpang
dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah Grafida, partus ke dan
anak ke serta ditambah dengan penyakit penyerta yang ditulis dalam rekam medis
yang sudah disediakan
4. Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis sesuai dengan
profesi tim: dokter diawali menulis D, kemudian tulis diagnosa bisa tetap atau
diagnose baru.
Untuk tenaga perawat/bidan, nutrionis, analis dan farmasi ditulis A: isi diagnosa baru
atau tetap.
5. Perencanaan dalam asuhan

C. Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencaanaan yang terintergrasi dari beberapa
tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi,analis dan farmasi
1. Dokter mengisi perencanan therapy dalam bentuk intruksi
2. Perawat/bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari assesmen yang direncanakan
dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan kolaborasi dankoordinasi
3. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi medistentang
nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien
4. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi medis dalam
pemberian obat
5. Analis menyusun perencanaan berdasarkan hasil assesmen pasien
6. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah
7. Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing-masing profesi: dokter mengisi I
(intruksi) kemudian diisi apa yang direncakan, untuk perawat/bidan, nutrionis,analis
dan farmasi diawali menulis P (plant) baru isi perencanaan lanjutannya

Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi dan Terkoordinasi 4

D. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang pengisian
implementasi
1. Dokter, perawat/bidan, nutrionis,analis dan farmasi mengisi implementasi langsung
diisikan dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada kolom implentasi dengan
ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan
2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif
E. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan dan
implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan ditanyakan kembali
kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan sebagai data subyektif
dan diperiksa baik fisik maupun penunjang diagnostik sebagai data obyektif kemudiantim
mendiskusikan;
1. Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis, analis dan farmasi
mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah dilakukan
2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau
dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru
F. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan pasien kepada pasien dan keluarga Tim
memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada pasien maupun
pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil keluarga pasiennya pada
ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiakan pada pasien

Tata laksana pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien :

1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerjadan
pelayanan dengan berkoordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait dirumah sakit.
a. Rumah Sakit Ken Saras merencanakan membuat proses asuhan pasien yang
terintegrasi dan terkoordinasi dalam satu lembar rekam medis pasien.
b. Semua pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit Ken Saras dibuat
pengintegrasi dan koordinasi sistem pelaporan asuhan pasien menjadi tujuan untuk
menghasilkan proses asuhan yang efisien,dan lebih efektif sumber daya manusia dan
sumber lainnya.
c. Semua unit pelayanan yang memberikan asuhan pasien telah menyediakan rekam
medis pasien yang terintegrasikan.
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasi antar unit kerja, depertemen dan
pelayanan.
a. Pimpinan mengunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan pasien.
b. Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen dan pelayanan di rumah sakit.
c. Membuat asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen, ada kombinasi bentuk
perencanaan asuhan, rekam medis pasien terintegrasi.
d. Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak pratisi pelayanan
kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan.
e. Hasil rekam medis merupakan data yang akan ditindaklanjuti untuk dapat melakukan
asuhan pasien pada tahap selanjutnya.
f. Hasil rekam medis ini sebagai acuan dalam melakukan tindakan asuhan pada pasien.
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam
rekam medis pasien yang ada di Rumah Sakit Ken Saras
a. Hasil rekam medis pasien dapat menjadi fasilitas dan menggambarkan integrasi dan
koordinasi asuhan.

Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi dan Terkoordinasi 5

b. Hasil rekam medis pasien merupakan data milik Rumah Sakit Ken Saras hanya dapat
dibuka jika diminta pengadilan.

Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi dan Terkoordinasi 6

 BAB V
DOKUMENTASI

Dokumentasi prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien ini
meliputi:
1. Pembuatan asuhan pasien secara tim yang berkesinambungan antara medis, keperawatan dan
tenaga kesehatan lain.
2. Melakukan ronde pasien dengan multi departemen agar dapat mengetahui keadaan pasien
serta dapat membantu asuhan yang berkesinambungan.
3. Melakukan kombinasi bentuk perencanaan asuhan yang di berikan pada pasien.
4. Membuat rekam medis pasien yang terintegrasi dalam satu laporan.
5. CPPT

Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi dan Terkoordinasi 7