Anda di halaman 1dari 1

IKATAN DOKTER INDONESIA

CABANG KABUPATEN CIREBON

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama : dr.H. Achmad Qoyyim, MARS


No NPA IDI :

menyatakan : Bersedia / Tidak Bersedia


dicalonkan sebagai kandidat ketua IDI periode 2016-2019
demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

Cirebon, 22 Oktober 2016


Yang menyatakan,

dr.H. Achmad Qoyyim, MARS