Anda di halaman 1dari 34

Tim National Casemix Center

Kementerian Kesehatan RI
2013
KONSEP
PEMBAYARAN
PROSPEKTIF :
SISTEM CASEMIX
METODE PEMBAYARAN RUMAH SAKIT

 Retrospective Payment
 Payment are made or agreed upon after
provision of services
 Fee-for-service
 Payment per itemised bill
 Payment per diem

 Prospective Payment
 Payment are made or agreed upon in
advance before provision of services
 Case-mix payment
 Capitation payment
 Global budget
Pembayaran Prospektif
 Adalah suatu sistim pembayaran PPK atas pelayanan
yang diberikan yang pembayarannya telah
ditentukan dan/atau dihitung di depan sebelum
pelayanan diberikan, tanpa memerdulikan besarnya
biaya riil yang dikeluarkan PPK
(Weeks,1979; Knights.W 1998)
• Contoh pembayaran prospektif  case based
payment melalui sistem case mix, di Indonesia
dinamakan INA-CBG
SISTEM CASEMIX
Sistem Casemix adalah :
Pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan biaya
perawatan dan dimasukan ke dalam group-group

Ciri – ciri setiap group adalah :


1. Penyakit yang mempunyai Gejala Klinis yang sama
2. Pemakaian sumber daya yang sama (biaya perawatan sama)

Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara paket dimana


pembayaran / biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan
KOMPONEN CASEMIX

Costing

Coding CASEMIX Clinical


Pathway

Teknologi
Informasi
Keuntungan sistem casemix:

• Mendorong peningkatan mutu


• Mendorong layanan berorientasi pasien
• Mendorong efisiensi
• Tidak memberikan reward thd provider yang melakukan
overtreatment, undertreatment maupun melakukan
adverse event
• Mendorong untuk pelayanan tim (koordinasi/kerjasama
antar provider)
(Miller 2007)
Kekurangan sistem casemix:

• Code creep
• Underprovide services  discharge admissions
prematurely
• Increase both admission and unnecessary
readmissions
Normand and Weber 1994
Fee for service  Prospective Payment (Tarif paket)

MANFAAT IMPLEMENTASI:
• Tarif terstandarisasi dan lebih transparan
•Penghitungan tarif pelayanan lebih objektif dan berdasarkan
kepada biaya yang sebenarnya
•RS mendapat pembiayaan berdasarkan kepada beban kerja
sebenarnya
•Dapat meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan RS.
•Peluang moral hazard provider menjadi kurang karena tidak
ada insentif melakukan pelayanan yang tidak diperlukan.
SEJARAH
SISTEM
CASEMIX DI
INDONESIA
TAHAPAN IMPLEMENTASI INA-DRG

1 1
Juli 2007 September September
2007 2008

Uji coba CCM Plthn & distr 1 Januari


2006 – 2007 2009
dan Code Expert software

Deklarasi Implementasi Implementasi


Persiapan dan INA-DRG o/ MENKES
pengumpulan RSUD
data
Implementasi di
INA-DRG dan 15 RS Vertikal
Sistem Tarif
CASEMIX: INA-DRG  INA-CBG

• Dibangun mulai 2006


• Diresmikan sebagai metode pembayaran: Juli 2008
• Diimplemantasikan di 15 RS Vertikal: September 2008
• Diimplementasikan di seluruh PPK Jamkesmas: Januari 2009

Jumlah rumah sakit pemberi pelayanan jamkesmas


 945 peserta; 635 RS pemerintah dan 310 RS swasta, th 2009
 1144 peserta; 718 RS pemerintah dan 426 RS swasta, th 2012
 1262 peserta; 747 RS pemerintah dan 515 RS swasta, awal th 2013
Lisensi grouper INA-DRG dari PT. 3M
Indonesia berakhir per tanggal 1 Oktober 2010

INA-DRG

UNU Grouper

INA-CBG
INA--CBG ?
INA INDONESIA CASE BASE GROUPS

 Termasuk dalam sistem Case-mix yang di Implementasikan di


Indonesia saat ini

 Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :


 ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)
 ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)

 Dijalankan dengan menggunakan Grouper dari United Nation


University –International Institute for Global Health (UNU-IIGH)
UNU-GROUPER
UNU-Grouper adalah Grouper casemix yang dikembangkan oleh para
peneliti senior dari United Nations University (UNU).
Grouper ini bersifat :
1. Universal  mencakup seluruh jenis perawatan pasien, Akut (Rawat Inap
& Rawat Jalan), Sub-Akut (Moderately complex cases) dan Kronis (Long
Stay Cases)
2. Dynamic t otal jumlah CBGs bisa disetting berdasarkan kebutuhan,
Tahap keparahan pasien (resource intensity level) tidak statis, tergantung
kepada jenis perawatan pasien dan Klasifikasi grouping pasien dapat
direvisi kapan saja sesuai kebutuhan
3. Advance  bisa digunakan jika terdapat perubahan dalam
pengkodean diagnosa dan prosedur dengan system klasifikasi penyakit
baru (ICD-11 dan prosedur dalam klasifikasi ICHI).
TAHAPAN IMPLEMENTASI DAN
PENGEMBANGAN INA-CBG

Oct 2010 2013

2011
Jan 2013 Jan 2014

Updating INA- Updating Tarif INA-CBG &


CBG tariff persiapan JKN

Launching Tarif INA-CBG


Implementasi INA-CBG
2012 mll SK Menkes Implementasi
menggunakan UNU Grouper
440/MENKES/SK/XII/2012
INA-CBG dlm JKN
DASAR HUKUM
1. UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN),
2. UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
3. UU Nomor 29 tentang Praktek Kedokteran, UU Nomor 36 tentang Kesehatan,
4. UU Nomor 44 tentang Rumah Sakit,
5. PP PBI No. 101/2012
6. Perpres JK No.12/2013
7. Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan Kesehatan
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
440/MENKES/SK/XII/2012 Tentang Penetapan Tarif Rumah Sakit Berdasarkan
Indonesia Case Based Group (INA-CBG)
9. Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan nomor
HK.02.03/I/0253/2013 tentang Pembentukan Kelompok Kerja National
Casemix Center Tahun 2013
PENGENALAN
INA – CBG
1. Peralihan INA-DRG  INA-CBG
2. Alur Sistem INA-CBG di PPK tk. Lanjut
3. Kode INA-CBG
4. Tarif INA-CBG
PERALIHAN INA-DRG  INA-CBG
01 Oktober
2010

INA - DRG INA - CBG


ALUR SISTEM INA-CBG DI PPK
TINGKAT LANJUT
KODE INA-CBG
Dibagi kedalam 4 sub-groups, yi:
Sub-group ke-1 menunjukkan CMG
 Dilabelkan dengan huruf Alphabet (A to Z) mewakili kode yang
ada di ICD-10
 Berhubungan dengan system organ tubuh
 Terdapat 31 CMGs dalam UNU Grouper
o 22 Acute Care CMGs
o 2 Ambulatory CMGs
o 1 Subacute CMGs
o 1 Chronic CMGs
o 4 Special CMGs
o 1 Error CMGs
o Total DRGs (CBGs) = 1,220 (Range: 314-1,250)
NO. Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes
1 Central nervous system Groups G
2 Eye and Adnexa Groups H
3 Ear, nose, mouth & throat Groups U
4 Respiratory system Groups J
5 Cardiovascular system Groups I
6 Digestive system Groups K
7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B
8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M
9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L
10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E
11 Nephro-urinary System Groups N
12 Male reproductive System Groups V
13 Female reproductive system Groups W
14 Deleiveries Groups O
15 Newborns & Neonates Groups P
16 Haemopoeitic & immune system Groups D
NO. Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes
17 Myeloproliferative system & neoplasms Groups C
18 Infectious & parasitic diseases Groups A
19 Mental Health and Behavioral Groups F
20 Substance abuse & dependence Groups T
21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S
Factors influencing health status & other contacts with health services
22 Groups Z
23 Errors CMGs X
Sub-group ke-2 menunjukkan tipe kasus (1-9 )
1. Prosedure Rawat Inap Group-1
2. Prosedur Besar Rawat Jalan Group-2
3. Prosedur Signifikan Rawat Jalan Group-3
4. Rawat Inap Bukan Prosedur Group-4
5. Rawat Jalan Bukan Prosedur Group-5
6. Rawat Inap Kebidanan Group-6
7. Rawat Jalan kebidanan Group-7
8. Rawat Inap Neonatal Group-8
9. Rawat Jalan Neonatal Group-9
X. Error Group-10
 Group Error INA-CBGs
GROUP DESKRIPSI
X-0-01-X ERROR: KODE DIAGNOSA TIDAK BISA DIGUNAKAN SEBAGAI DIAGNOSA UTAMA
X-0-02-X ERROR: KODE DIAGNOSA TIDAK VALID UNTUK DIAGNOSIS UTAMA
X-0-03-X ERROR: DIAGNOSA UTAMA TIDAK ADA
X-0-04-X ERROR: UMUR TIDAK BETUL
X-0-05-X ERROR: JENIS KELAMIN SALAH
X-0-06-X ERROR: STATUS PULANG TIDAK BETUL
X-0-07-X ERROR: BERAT LAHIR TIDAK BETUL
X-0-08-X ERROR: LAMA RAWT (LOS) TIDAK BETUL
X-0-09-X ERROR: RAWAT JALAN DENGAN PROSEDUR RAWAT ANAP
X-0-10-X ERROR: RAWAT JALAN DENGAN BERAT LAHIR RENDAH
X-0-13-X ERROR: DIAGNOSA UTAMA TIDAK BETUL SEBAGAI DIAGNOSA FINAL UNTUK
CMG-O (PERSALINAN/DELIVERY)
X-0-15-X ERROR: DIAGNOSA TIDAK BETUL UNTUK NEONATAL
X-0-17-X ERROR: TIDAK ADA TANGGAL MASUK
X-0-18-X ERROR: JENIS PASIEN KETIKA PULANG TIDAK BETUL
X-0-19-X ERROR: TIDAK ADA TANGGAL KELUAR
X-0-20-X ERROR: TIDAK ADA TANGGAL LAHIR
X-0-21-X ERROR: PASIEN SUB-AKUT
X-0-22-X ERROR: PASIEN KRONIS
Sub-group ke-3 menunjukkan spesifik CBG (kode CBG)

Sub-group ke-4 menunjukkan severity level (0-III)


CONTOH KODE INA-CBG
Contoh : INA – CBGs (Rawat Inap) untuk “ Infark Miocard Akut”
N0. Kode INA-CBG Deskripsi
1. I – 4 – 10 – I Infark Miocard Akut Ringan
2. I – 4 – 10 – II Infark Miocard Akut Sedang
3. I – 4 – 10 – III Infark Miocard Akut Berat

Contoh : INA – CBGs (Rawat Jalan)


N0. Kode INA-CBG Deskripsi
1. Q – 5 – 18 – 0 Konsultasi atau pemeriksaan lain-lain
2. Q – 5 – 35 – 0 Infeksi Akut
3. Q – 5 – 25 – 0 Gastrointestinal akut
Tarif INA-CBG
meliputi :

a. Pelayanan Rawat Inap


Merupakan paket jasa pelayanan, prosedur/tindakan, penggunaan
alat, ruang perawatan, serta obat-obatan dan bahan habis pakai
yang diperlukan

b. Pelayanan Rawat Jalan


Merupakan paket jasa pelayanan kesehatan pasien rawat jalan
sudah termasuk Jasa pelayanan, Pemeriksaan penunjang
Prosedur/ tindakan, Obat-obatan yang dibawa pulang, Bahan habis
pakai lainnya.
Data Kosting Data Koding

Berbasis pada data rumah sakit


yang digunakan sebagai sampling

Tarif Casemix INA-CBG


= Hospital Base rate x Cost Weight x aF*
*Adjustment factor (aF)
TARIF INA-CBG 2012
• Proses rasionalisasi pada tahun 2012 menggunakan data koding
serta data kosting tahun 2010 dari sebanyak 100 Rumah Sakit di
Indonesia

• Diberlakukan mulai 1 Januari 2013 melalui Surat Keputusan


Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
440/MENKES/SK/XII/2012.

• Dikelompokkan menjadi menjadi 1077 kode group INA-CBG


(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)

• Terdiri dari 12 kelompok tarif RS dan mengandung regionalisasi


yang tdd 4 wilayah
TARIF INA-CBG 2012
12 kelompok Tarif
1. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas A
2. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B Pendidikan
3. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B Non Pendidikan
4. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas C
5. Tarif Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas D
6. Tarif RSUPN DR. Cipto Mangunkusumo
7. Tarif RSJP Harapan Kita
8. Tarif RSAB Harapan Kita
9. RS Kanker Dharmais
10. RSKO Jakarta
11. RSSN Bukit Tinggi
12. RSPI Prof. Dr. Sulianti Saroso
TARIF INA-CBG 2012