TINJAUAN PUSTAKA
ABSTRAK
Nyeri kepala adalah salah satu keluhan yang paling umum dikeluhkan oleh pasien saat datang ke dokter
perawatan primer dan neurolog. Meskipun sebagian besar nyeri kepala adalah jinak (tidak
membahayakan), namun dokter dihadapkan pada tugas penting untuk membedakan gangguan nyeri
kepala yang jinak dan yang berpotensi mengancam nyawa. Mengingat banyak penyakit sering disertai
dengan keluhan nyeri kepala, perlu pendekatan yang terfokus dan sistematis untuk memfasilitasi
diagnosis dan pengobatan yang tepat pada berbagai jenis nyeri kepala.
Kata kunci: nyeri kepala, pendekatan, red flags, SOCRATESS, SNOOP
ABSTRACT
Headache is one of the most common complaints presenting to primary care physicians, as well as
neurologists. Although the vast majority of headache syndromes are benign, clinicians are faced with the
crucial task of differentiating benign headache disorders from potentially life-threatening headache. Given
the broad range of disorders that present with headache, a focused and systematic approach is necessary
to facilitate the prompt diagnosis and treatment of various kinds of head pain.
Keywords: headache, approach, red flags, SOCRATESS, SNOOP
Korespondensi: hanikhidayati@yahoo.com
89
Hidayati
Pendekatan Klinisi Dalam Manajemen Nyeri Kepala | 90
NYERI KEPALA PRIMER
Menurut kriteria IHS yang diadopsi oleh ANAMNESIS: “H. SOCRATESS”
PERDOSSI, yang termasuk nyeri kepala migren,
Anamnesis merupakan langkah pertama dalam
nyeri kepala tipe tegang atau TTH (Tension Type
manajemen nyeri kepala. Peran anamnesis
Headache), nyeri kepala klaster dan sefalgia
memegang posisi paling penting dalam
trigeminal-otonomik yang lain sertanyeri kepala
manajemen nyeri kepala, mengingat pada
primer lainnya.2
pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien
Nyeri kepala berulang, kronik atau lama dan setiap
dengan nyeri kepala sering ditemukan normal. Ada
hari biasanya merupakan nyeri kepala primer
beberapa langkah dalam anamnesis pasien dengan
seperti nyeri kepala migren, nyeri kepala TTH atau
nyeri kepala. Beberapa langkah anamnesis pasien
nyeri kepala klaster. Masing-masing jenis nyeri
dengan nyeri kepala ini secara sistematis tersusun
kepala ini memiliki karakteristik sendiri-sendiri.1
dalam Tabel 1., yang disingkat dengan H.
Karakteristik nyeri pada nyeri kepala migren SOCRATESS. Tanpa anamnesis riwayat nyeri kepala
adalah unilateral, berdenyut atau menusuk, yang cukup, intervensi diagnostik dan pengobatan
intensitas sedang atau berat, bertambah berat yang kita berikan pada pasien dengan nyeri kepala
dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan bisa keliru. Ada kalanya pemeriksaan penunjang
nausea dan atau fotofobia dan fonofobia. Durasi yang seharusnya tidak perlu dilakukan dapat
nyeri kepala pada migren adalah 4–72 jam. Nyeri dilakukan, atau sebaliknya uji diagnostik atau
kepala migren secara fungsional melumpuhkan.2,3 laboratorik yang penting malah tidak dilakukan.
Sebelum melakukan anamnesis pada pasien
Karakteristik nyeri pada nyeri kepala tegang (TTH)
dengan nyeri kepala, data dasar perlu diambil
adalah bilateral, rasa menekan atau mengikat
terlebih dahulu.1
band-like atau holocephalicdengan intensitas
ringan sampai sedang. Nyeri tidak bertambah pada Tabel 1. Langkah Anamnesis Pasien dengan Nyeri
aktivitas fisik rutin, tidak didapatkan mual tapi bisa Kepala (“H. SOCRATESS”) 1
ada fotofobia atau fonofobia. Durasi nyeri kepala H • History (riwayat)
pada TTH adalah 30 menit sampai 7 hari.1,2,4 S • Site (tempat)
O • Origin (tempat asal)
Karakteristik nyeri pada nyeri kepala klaster C • Character (karakter)
digambarkan sebagai nyeri yang membosankan, R • Radiation (penjalaran)
seperti dibor, pedih atau hebat, selalu unilateral di A • Associated symptoms
orbita dan daerah sekitarnya (supraorbita, (kumpulan gejala yang
temporal atau kombinasi dari tempat-tempat terkait)
tersebut). Serangan-serangannya disertai satu atau T • Timing (waktu)
lebih sebagai berikut, semuanya ipsilateral: injeksi E • Exacerbating & relieving (hal
yang memperparah dan
konjungtival, lakrimasi, kongesti nasal,
memperingan)
rhinorrhoea, berkeringat di kening dan wajah, S • Severity (derajat keparahan/
miosis, ptosis, edema palpebra. Selama serangan intensitas)
sebagian besar pasien gelisah atau agitasi. Durasi S • State of health between
nyeri kepala pada klaster adalah 15 sampai 180 attacks (kondisi kesehatan di
menit dan terjadi dengan frekuensi dari sekali tiap antara serangan)
dua hari sampai 8 kali sehari.1,2,5 History (Riwayat)
Serangan trigeminal neuralgia adalah paroksismal Langkah pertama dalam manajemen pasien
sesaat seperti tersetrum listrik. Setelah dokter dengan nyeri kepala adalah penggalian riwayat.
menetapkan bahwa kondisi nyeri kepala adalah Tujuan penggalian riwayat nyeri kepala adalah
termasuk nyeri kepala primer, jenis nyeri kepala untuk memberikan pandangan yang komprehensif
spesifik harus didiagnosis, apakah terkategori tentang nyeri kepala pasien dan mengetahui
migren, TTH atau klaster. Setelah diagnosis telah komorbiditas yang terkait atau masalah yang
ditegakkan, pilihan terapi umum harus diuraikan mungkin mempengaruhi diagnosis dan perawatan.
dalam rencana pengobatan yang disesuaikan Saat menggali riwayat nyeri kepala ini dokter
dengan pasien.1,2 berkesempatan untuk menjalin hubungan yang
Nyeri kepala dengan serangan berulang dan pituitari, dan reversible cerebral vasoconstriction
"terkunci pada satu sisi" mungkin juga merupakan syndrome biasanya muncul dengan gambaran
gejala akibat penyakit organik yang mendasari.1 nyeri kepala seperti tersambar petir
1
(thunderclapheadache).
Origin (TempatAsal)
Radiation (Penjalaran)
Nyeri pada migren bisa muncul di kanan mapupun
di kiri. Daerah yang terkena biasanya di daerah Nyeri pada TTH menjalar dari dahi menuju kepala
frontal dan temporal kepala, namun kadang juga belakang atau menuju ke temporomandibular
melibatkan daerah kepala lain dan leher. Tidak joint. Nyeri kepala infratentorial, occipitonuchal,
jarang nyeri kepala pada migren juga muncul di dan tulang belakang servikal dapat memberikan
daerah occipitonuchal dan frontotemporal.Rasa nyeri rujuk (menjalar) pada dahi atau mata. Hal ini
nyeri pada nyeri kepala tipe tegang (TTH) berasal terjadi karena adanya konvergensi aferen
dari dahi.1,4 nosiseptif servikal pada servikal ke dua dan ke tiga
dengan aferen trigeminal dalam nukleus trigeminal
Character (Khas)
kaudal dari batang otak. Nyeri rujuk lain terjadi
Karakteristik nyeri kepala pada migren adalah pada saat darah atau nanah menuju ruang
berdenyut dan pada TTH adalah rasa menekan subarachnoid. Darah atau nanah dalam ruang
atau mengikat. Pada klaster nyeri yang dirasakan subarachnoid akan menimbulkan nyeri kepala
adalah membosankan, rasa seperti dibor, atau akut. Nyeri kepala akut ini dapat bergerak ke
nyeri yang sangat hebat atau pedih.1,2,3,4,5,6 bawah menyusuri kolumna spinalis menuju daerah
Migren ada yang disertai aura dan ada yang tidak. interskapula atau punggung bawah.1,4
Aura biasanya mendahului nyeri kepala migren. Associated Symptoms (kumpulan gejala yang
Kadang-kadang aura terjadi bersamaan dengan terkait)
nyeri kepala migren. Durasi aura berkisar antara
Mual, muntah umum terjadi pada nyeri kepala
beberapa menit menit sampai satu jam. Aura pada
migren. Adanya mual dan muntah ini membantu
migren yang paling umum terjadi adalah aura
konfirmasi diagnosis migren, namun bukan
visual dan sensorik. Aura motorik dan gangguan
merupakan gejala yang patognomonik untuk
berbahasa jarang terjadi. Aura visual dan sensorik
migren. Muntah merupakan gejala yang
terdiri dari gejala positif atau negatif. Gejala visual
patognomonik pada pada peningkatan tekanan
positif berupa pola terang atau kompleks, seperti
intrakranial. Muntah ini juga bisa menyertai
skotoma zigzag yang gemilang, atau berupa bintik-
gangguan pada daerah postrema dari medula atau
bintik dan seperti cahaya senter. Gejala visual
pada infeksi sistemik. Fotofobia, fonofobia dan
negatif berupa gangguan lapang pandang,
osmofobia atau olfaktofobia sering menyertai
skotoma kosong, atau kabur. Aura sensorik dapat
migren, meskipun gejala-gejala ini juga mungkin
berupa hipersensitivitas atau parestesia.1,2
terjadi pada meningitis.1,2,3,6
Serangan neuralgia trigeminal berupa serangan
Pasien dengan migren sering dapat memprediksi
paroksismal sesaat seperti nyeri kesetrum. Nyeri
akan datangnya serangan nyeri kepala karena
seperti terbakar atau berdenyut pada mata atau
adanya gejala pertanda yang terjadi beberapa jam
nyeri periorbital juga dapat menunjukkan adanya
atau hari sebelum nyeri kepala. Gejala pertanda ini
iskemia di daerah vertebrobasilar, perluasan
meliputi perubahan suasana hati, nafsu makan,
aneurisma pada dasar tengkorak, diseksi
konsentrasi, dan pola tidur.1
pembuluh darah ekstrakranial atau intrakranial,
oklusi sinus dural, atau inflamasi pada sinus Gejala visual sesaat mendukung diagnosis migren.
kavernosus. Penyebab nonvaskular termasuk sakit Namun, gangguan visual sesaat yang disertai
kepala klaster, short-lasting unilateral dengan gangguan ketajaman visual progresif
neuralgiform headache with conjunctival injection (dengan atau tanpa gangguan lapang pandang
and tearing (SUNCT), gangguan mata, dan atau papil edema) dapat terjadi pada pasien
inflammatorymeningealsyndromes.1,2 dengan peningkatan tekanan intrakranial.
Amaurosis terjadi pada pasien dengan neuropati
Penyebab vaskular pada kasus nyeri kepala seperti
optik iskemik anterior sekunder akibat vaskulitis
perdarahan subarachnoid aneurismal, apopleksi
tegang kondisi kesehatan di antara serangan Selama serangan nyeri kepala klaster, dokter dapat
pasien TTH hanya merasakan penurunan nyeri menemukan adanya lakrimasi ipsilateral,
kepala, namun tidak bebas sam sekali dari rasa rhinorrhea, ptosis, miosis, dan wajah berkeringat
nyeri kepala yang ada.6 pada pasien. Kelainan gerakan mata bisa
disebabkan oleh gangguan saraf okulomotor akibat
PEMERIKSAAN FISIK peningkatan tekanan intrakranial. Saraf kranial
Sebagian besar pasien dengan nyeri kepala pada lainnya dapat dipengaruhi oleh berbagai
pemeriksaan fisiknya ditemukan normal. Hanya penyebab. Jika keterlibatan bersifat tidak
sebagian kecil saja yang tidak normal. Apabila menyeluruh, asimetris, dan progresif, maka
ditemukan ketidaknormalan pada pemeriksaan penyebab infiltratif seperti neoplasma, meningitis
fisik pasien dengan nyeri kepala, maka hal ini TB, dan sarkoidosis harus dipertimbangkan.1,5,6
merupakan tanda bahaya (red flags) (Tabel 3.).
Adanya tanda bahaya (red flags) mewajibkan RED FLAGS
dokter melakukan tindakan lebih lanjut.1 Red flags adalah tanda bahaya atau kondisi yang
Apabila dokter umum menemukan tanda bahaya harus diwaspadai. Beberapa hal yang terkategori
(red flags), maka tindakan selanjutnya adalah sebagai red flags pada kasus nyeri kepala
segera merujuk pasien ke neurolog. Apabila dokter terangkum dalam Tabel 31.
neurolog yang menemukan tanda bahaya (red Tabel 3. Red Flags (Tanda Bahaya) untuk Nyeri Kepala:
flags), maka tindakan selanjutnya adalah segera “SNOOP” 1
melakukan pemeriksaan penunjang dan memberi S • Systemic symptoms (simptom
terapi sesuai dengan diagnosis yang telah sistemik)
ditetapkan.1,6 S • Secondary headache risk
factors (faltor risiko nyeri
Pemeriksaan Fisik Umum kepala sekunder)
Perubahan kulit dapat dikaitkan dengan berbagai S • Seizures (kejang)
etiologi nyeri kepala. Bintik café-au-lait merupakan N • Neurologic symptoms or
tanda neurofibromatosis. Neurofibromatosis ini abnormal signs (symptom
terkait dengan meningioma intrakranial dan neurologi/ tanda abnormal)
O • Onset (onset)
schwannoma. Kulit kering, alopesia (kebotakan),
dan pembengkakan terlihat pada hipotiroidisme. O • Older (usia tua)
Lesi melanotik ganas mungkin berhubungan P • Progression of headache
dengan penyakit metastasis ke otak.1 (nyeri kepala progresif)
P • Positional change
Pemeriksaan Fisik Neurologi (perubahan posisi)
Auskultasi bising di daerah karotis dan arteri P • Papilledema (papil edema)
vertebral dan orbit dapat memperingatkan klinisi P • Precipitated factors (faktor
akan potensi stenosis arteri atau diseksi, atau pencetus)
malformasi arteriovenous.1 Systemic Symptoms
Pemeriksaan saraf kranial dapat menjadi petunjuk Systemic symptoms (simptom sistemik) yang
etiologi nyeri kepala. Gangguan penciuman merupakan tanda bahaya pada kasus nyeri kepala
tersering disebabkan oleh trauma kepala. antara lain: demam, kaku leher, penurunan berat
Gangguan penciuman menunjukkan adanya badan, ruam, menggigil, berkeringat di malam hari.
gangguan pada alur penciuman (olfactory groove), Kemungkinan diagnosis Apabila kasus nyeri kepala
misalnya tumor frontotemporal. Pada disertai dengan adanya simptom sistemik, maka
pemeriksaan funduskopi, adanya perdarahan atau nyeri kepala masuk dalam kategori red flags
papilledema mengharuskan dilakukannya imejing (bendera merah). Hati-hati mungkin nyeri kepala
yang cepat untuk menyingkirkan kemungkinan lesi yang ada bukan nyeri kepala primer. Kemungkinan
desak ruang. Pemeriksaan lapang pandang yang diagnosis nyeri kepala yang disertai dengan
menunjukkan defek lapang pandang bitemporal simptom sistemik bisa bermacam-macam, antara
ditemukan pada tumor hipofisis.1
mengarah pada: peningkatan Tekanan Intra Kranial Ada banyak penyebab nyeri kepala. Dokter perlu
(TIK), Medication Overuse Headache (MOH), atau melakukan pendekatan yang fokus dan sistematis
penyakit sistemik. Apabila nyeri kepala progresif agar mendapatkan diagnosis nyeri kepala dengan
terjadi subakut maka kemungkinan penyebabnya tepat. Dengan melakukan anamnesis menyeluruh,
adalah: Idiopathic Intracranial Hypertension (IIH), pemeriksaan terfokus, dan pengetahuan kriteria
Sub Dural Hemorrhage (SDH) bilateral, lesi diagnostik, jenis nyeri kepala biasanya dapat
obstruktif midline, atau sindroma meningitis teridentifikasi dengan tepat. Setelah diagnosis
kronik.1,2 nyeri kepala ditetapkan, pilihan terapi yang dipilih
disesuaikan dengan diagnosis pasien. Dengan
Positional Change
memperhatikan nyeri kepala pasien, frekuensi
Nyeri kepala yang memburuk dengan perubahan serangan nyeri kepala, gangguan fungsional yang
posisi perlu diwaspadai (red flags). Perubahan terkait dengan nyeri kepala, kondisi medis
posisi yang memperburuk nyeri kepala misalnya komorbid, frekuensi penggunaan obat akut,
adalah: berdiri tegak atau berbaring.1 kualitas kesehatan pasien dan pengobatan, maka
Papilledema dokter dapat dapat merencanakan pengobatan
yang optimal untuk setiap pasien.
Papil edema merupakan tanda bahaya (red flags).
Nyeri kepala yang disertai dengan adanya papil Harapan yang realistis harus ditetapkan, karena
edema maka perlu dicurigai akan adanya kadang rencana awal tidak sesempurna yang
penyebab sekunder yang mendasari nyeri kepala, diharapkan. Kunjungan perlu dijadwalkan untuk
misalnya: tumor, IIH (Gambar 1), meningitis, atau memodifikasi terapi dan jika perlu untuk meninjau
ensefalitis.1,7 ulang diagnosis yang telah ada.
DAFTAR PUSTAKA
1. Grosberg BM, Friedman BW, Solomon S.
Approach to the Patient with Headache in
Robbins MS, Grosberg BM, Lipton RB (Eds),
Headache. Hong Kong, Wiley Blackwell: 2013.
p. 16-25.
Gambar 1. papil edema pada pasien dengan IIH 2. Kelompok Studi Nyeri Kepala PERDOSSI.
(a) pada mata kanan (b) pada mata kiri.7 Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Kepala.
Airlangga University Press : 2013. p. 1 – 44
3. Solomon S, Grosberg BM. Diagnosis and
Precipitated Factors
Subtypes of Migraine in Robbins MS, Grosberg
Faktor pencetus nyeri kepala misalnya: batuk, BM, Lipton RB (Eds), Headache. Hong Kong,
tenaga, aktivitas seksual, manuver valsava, atau Wiley Blackwell: 2013. p. 57-61.
tidur). Nyeri kepala yang diperberat oleh batuk, 4. Magazi DS, Manyane DM. Tension Type
tenaga, aktivitas seksual, maneuver valsava, atau Headaches: A Review. South African Family
tidur tumor curiga akan Arterio Venous Practice 57 (1): 2015. p. 23-28.
Malformation (AVM), Sub Arachnoid Hemorrhage 5. Zakrzewska JM. Cluster Headache: Review of
(SAH), atau penyakit vaskuler.1 the Literature. British Journal of Oral and
Maxillofacial Surgery 2001: 39, 103–113.
Jika pada anamnesis atau pemeriksaan didapatkan 6. Friedman BW, Grosberg. Diagnosis and
red flags, maka pemeriksaan diagnostik mungkin Management of the Primary Headache
diperlukan untuk mengeksklusi penyebab Disorders in the Emergency Department
sekunder nyeri kepala.1 Setting. Emerg Med Clin N Am 2009 27: 71–
87.
KESIMPULAN 7. Friedman DI. Secondary Headache Disorders
Nyeri kepala adalah kondisi umum yang selalu Encountered in Clinical Practice. in Robbins
mengganggu. Gangguan yang diakibatkan oleh MS, Grosberg BM, Lipton RB (Eds), Headache.
nyeri kepala mulai dari yang ringan seperti Hong Kong, Wiley Blackwell 2013: 16-25
gangguan fungsional sampai yang berat
(mengancam nyawa).